CMS-10891 Application for Medicare Savings Programs (MSP) (Spanish

Instrucciones para la solicitud del Programa de Ahorros de Medicare
(MSP)
Utilice esta solicitud para saber si califica para que el estado pague sus primas y/o costos compartidos de Medicare.
Esta NO es una solicitud para otros beneficios, como servicios y apoyos a largo plazo. Si desea solicitar cobertura
completa de Medicaid o si necesita ayuda para completar alguna parte de este formulario, comuníquese con su oficina
local de Medicaid: www.medicaid.gov/about-us/beneficiary-resources/index.html#statemenu
Hay tres tipos de Programas de Ahorro de Medicare (MSP):
Beneficiario(a) calificado(a) de Medicare (QMB): El estado paga sus primas de la Parte A y/o Parte B de Medicare
y los costos compartidos (deducibles, coseguros y copagos). Si califica para QMB, automáticamente califica para
Ayuda Adicional, para pagar los costos de cobertura de medicamentos de la Parte D de Medicare.
Beneficiario(a) de Medicare de bajos ingresos específico (SLMB): El estado paga sus primas de la Parte B de
Medicare y usted califica automáticamente para recibir Ayuda Adicional para pagar los costos de cobertura de
medicamentos de la Parte D de Medicare.
Individuo calificado (QI): El estado paga sus primas de la Parte B de Medicare y usted califica automáticamente para
recibir Ayuda Adicional para pagar los costos de cobertura de medicamentos de la Parte D de Medicare.
El estado decidirá si usted califica (y si su cónyuge califica, en caso de que su cónyuge también presente la solicitud).
Si se le aprueba un MSP, su prima de la Parte B ya no se deducirá de sus beneficios de jubilación del Seguro Social,
del Servicio Ferroviario o del Servicio Civil, y usted quedará automáticamente inscrito(a) en la Ayuda Adicional para
el pago de sus primas de la Parte D de Medicare y el costo compartido de los medicamentos recetados cubiertos.
Comuníquese con su oficina de Medicaid si no está inscrito(a) en el beneficio de Ayuda Adicional.
La recuperación del patrimonio no se aplica a ninguna ayuda que reciba para el pago de primas o costos compartidos
de Medicare. Esto significa que NO necesitará devolver ninguna ayuda que reciba a través de un Programa de Ahorros
de Medicare.

Qué puede necesitar para aplicar
Es posible que deba presentar copias de documentos para confirmar cierta información, como:
• Comprobante de ingresos (como beneficios de jubilación o discapacidad o recibos de sueldo)
• Comprobante de activos (como estados de cuenta bancarios o pólizas de seguro de vida)
• Comprobante de Medicare
• Quienes no sean ciudadanos, deberán presentar una prueba de estado de inmigración elegible (como tarjeta
verde, pasaporte u otra documentación del Departamento de Seguridad Nacional)
• Comprobante de lugar de residencia (como un recibo de alquiler, una factura de servicios públicos o una
tarjeta de identificación emitida por el estado)
Si necesita más espacio para escribir, adjunte páginas adicionales.

Formas en las que puede aplicar
•
•
•
•

Complete una solicitud en línea en ___________________
Envíe esta solicitud en papel por correo postal a ____________
Envíe esta solicitud por fax a ____________
Visite la oficina de su [agencia estatal] en ____________

•

Llame a su [agencia estatal] para obtener ayuda al ____________

Conserve una copia de la solicitud para sus registros.

¿Cómo sigue el trámite?
Su agencia de Medicaid revisará su solicitud. Recibirá una respuesta sobre su elegibilidad dentro de los 45 días. Si no
recibe una respuesta dentro de los 45 días, comuníquese con su agencia de Medicaid.

Obtenga ayuda con las preguntas sobre los Programas de Ahorro de Medicare
Si tiene preguntas sobre los Programas de Ahorros de Medicare o sus beneficios de Medicare, comuníquese con su
Programa Estatal de Asistencia en Seguros de Salud (SHIP) local. Encuentre la información de contacto llamando al
877-839-2675 o en www.shiphelp.org/.

Solicitud para los Programas de Ahorro de Medicare
Información personal

Solicitante: Indique su nombre tal como aparece en su tarjeta de Medicare
Apellido

Nombre

Segundo nombre

Dirección donde vive

Ciudad

Estado

Código postal

Dirección postal (si es diferente)

Ciudad

Estado

Código postal

Teléfono principal:

Teléfono alternativo (opcional):

Dirección de correo electrónico
(opcional)

Estado civil: Soltero(a)/divorciado(a)/viudo(a) □
Casado(a), viviendo con su cónyuge □
Casado(a) pero separado(a) de su cónyuge □

Estado de ciudadanía:
¿Es ciudadano(a) estadounidense?

□ Sí □ No

Si no es así, ¿tiene un estado de inmigración elegible? □ Sí (Complete la información a continuación) □ No
Número de extranjero, número I-94 o
Fecha en que se otorgó Fecha de ingreso a País de origen
número de identificación del documento el estado
los EE. UU.
y tipo de documento
¿Usted, su cónyuge o su padre/madre, son veteranos o miembros en servicio activo del ejército de los EE. UU.? □ Sí □ No
¿Su cónyuge es ciudadano(a) estadounidense (si su cónyuge también solicita un MSP)? □ Sí □ No
Si no es así, ¿tiene estado de inmigración elegible? □ Sí (Complete la información a continuación) □ No

Número de extranjero, número I-94 o
Fecha en que se otorgó
número de identificación del documento el estado
y tipo de documento

Fecha de ingreso a
los EE. UU.

País de origen

Miembros del hogar

Incluya a su cónyuge que vive en el mismo hogar. Incluya a los familiares que viven en el mismo hogar y que dependen de
usted o de su cónyuge para al menos la mitad de su ayuda financiera. Si necesita más espacio para escribir, adjunte páginas
adicionales.
Nombre (apellido, nombre,
segundo nombre)

Relación
con usted

Fecha de
nacimiento

¿Está solicitando
beneficios del MSP?

Yo

Sí □

No □

Cónyuge

Sí □

No □

Otro
(especificar)
Otro
(especificar)

Número de Seguro Social
(si solicita MSP)
`

Opcional

N/C
Opcional

N/C

Información sobre la cobertura de Medicare
¿Usted tiene Medicare?
Yo

Sí □ No □

Cónyuge

Sí □ No □

Tipo de cobertura

Número de Medicare

Parte A □
Parte B □
Parte A □
Parte B □

Otra información sobre seguros de salud

(como empleadores, Medigap, Tricare, beneficios de salud de VA)

Titular de la póliza

Asegurador

Tipo de seguro

Número de póliza

Ingresos
Enumere cualquier ingreso que usted o su cónyuge reciban. Proporcione el monto de sus ingresos antes de realizar
deducciones como impuestos o primas de seguro. Los tipos de ingresos incluyen, entre otros:

• Beneficios de la Seguridad Social
• Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI)
• Compensación para trabajadores
• Beneficios para veteranos
• Pago de pensión alimenticia
¿Quién recibe estos ingresos?

•
•
•
•
•

Asistencia pública
Seguro de desempleo
Trabajo por cuenta propia
Dividendos e intereses
Ingresos por alquiler

Tipo de ingresos (como
empleador o Seguro Social)

•
•
•
•

Salarios de un trabajo
Comisiones
Beneficios del ferrocarril
Beneficios de jubilación del
servicio civil

¿Cuál es el monto?
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$
$
$
$
$

Activos

¿Con qué frecuencia lo
recibe? (semanalmente,
quincenalmente,
mensualmente)

Si usted o su cónyuge tienen activos, indique el tipo de activo, quién es el titular del activo y si el activo es de propiedad
individual o conjunta. Los activos incluyen, entre otros:
• Dinero
• Fondos mutuos
• Cuentas de jubilación individuales (IRA)
• Cuenta de cheques
• Bonos de ahorro
• Fondos de entierro
• Cuenta de ahorros
• Acciones
• Casas o terrenos de su propiedad
• Cuentas del mercado monetario • Certificados de depósito (CD) (excluida la residencia principal)
Tipo de activo

Nombre del titular

Propiedad

Valor actual
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Individual
Conjunta
Individual
Conjunta
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Conjunta
Individual
Conjunta
Individual
Conjunta
Individual
Conjunta
Individual
Conjunta
Individual
Conjunta

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¿Usted o su cónyuge poseen algún vehículo (automóvil, camión, barco, casa rodante, motocicleta, caravana y/o tráiler)?
En caso afirmativo, enumere a continuación e indique cuál es su vehículo principal:
Nombre del titular

Propiedad
Individual
Conjunta
Individual
Conjunta
Individual
Conjunta
Individual
Conjunta

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□
□
□

Tipo de
vehículo

Año

Marca/Modelo

Valor

Monto adeudado

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$

$

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$

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$

¿Tiene usted y/o su cónyuge pólizas de seguro de vida entera con un valor nominal combinado superior a $1,500? En caso
afirmativo, indique a continuación:
¿Necesitas ayuda
Nombre de la compañía de
para encontrar?
Valor
Persona asegurada
Valor en efectivo
nominal
¿Cuál es el valor de
seguro/número de póliza
la política?
Sí □

No □

$

$

Sí □

No □

$

$

Lea detenidamente antes de firmar
Entiendo que:
• Debo informar de inmediato cualquier cambio de mi situación a la agencia de Medicaid. La presentación
tardía de informes puede dar lugar a beneficios incorrectos.
• Mi situación está sujeta a verificación por parte de la agencia de Medicaid u otras agencias estatales o federales.
• La agencia de Medicaid puede solicitarme que muestre prueba si soy elegible. La agencia de Medicaid puede
ayudarme a obtener la prueba o contactar a otras personas o agencias para obtenerla.
• Al enviar esta solicitud, autorizo a la agencia estatal de Medicaid a comunicarse con mi compañía de seguro
de vida en mi nombre.
• Al solicitar y recibir beneficios de atención médica, asigno al estado todos los derechos a cualquier apoyo
médico y a cualquier pago de terceros por atención médica.
• Si se me determina que soy elegible para un Programa de Ahorros de Medicare, no estaré sujeto(a) a la
recuperación de patrimonio por cualquier ayuda que reciba para pagar mis primas, deducibles o coseguros de
Medicare.
Recibirá un aviso de elegibilidad por correo después de que procesemos su solicitud. Si no está de acuerdo con lo
que le corresponde, puede solicitar una apelación. Revise su Aviso de Elegibilidad para encontrar instrucciones de
apelaciones específicas para cada persona en su hogar que solicita cobertura, incluido cuántos días tiene para
solicitar una apelación. A continuación se presenta información importante a tener en cuenta al solicitar una
apelación:
Puede pedirle a alguien que solicite o participe en su apelación si usted lo desea. Esa persona puede ser un amigo, un
familiar, un abogado u otro individuo. O bien, puede solicitar y participar en su apelación por su cuenta.
Para solicitar una apelación, llámenos al 1-800-XXX-XXXX (TTY: 1-800-XXX-XXXX). O, diríjase a
[medicaid.state.gov] para obtener un formulario de apelaciones. O, puede escribir su propia carta y enviarla o traerla
a la Agencia Estatal de Medicaid, 321 Any Road, Any City, Any State 00100.
Declaración y firmas
He leído y comprendido la información presente en esta solicitud. Declaro, bajo pena de perjurio, que la
información que he proporcionado en esta solicitud es verdadera, correcta y completa según mi leal saber y
entender.
Firma del solicitante/representante:

Fecha:

Firma del cónyuge (si corresponde):

Fecha:

Nombre del representante:

Número de teléfono del
representante:

Relación con el
solicitante:

Dirección postal del representante:

Dirección de correo electrónico del representante:

Usted tiene derecho a recibir su información en un formato accesible, como letra grande, Braille o audio.
También tiene derecho a presentar una queja si siente que ha sido discriminado(a). Visite Medicare.gov/aboutus/accessibility-nondiscrimination-notice, o llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) para obtener más
información. Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-877-486-2048.

Opcional: (Proporcionar esta información no afectará su elegibilidad).
YO: Marque todas las que correspondan
Si es de etnia hispana/latina
□ Mexicano(a) □ Mexicano(a)-americano(a)
□ Otro(a)____________
Raza
□ Blanco(a)
□ Guameño(a) o chamorro(a)
□ Japonés/Japonesa
□ Coreano(a)

□ Chicano(a) □ Puertorriqueño(a) □ Cubano(a)

□ Pueblo originario de América o Alaska
□ Negro(a) o afroamericano(a)
□ Otros asiáticos
□ Nativo(a) hawaiano(a)

Elija una respuesta.
Sexo asignado al nacer (puede encontrarlo en su certificado de nacimiento)

□ Filipino(a)
□ Vietnamita
□ Pueblo originario de Asia
□ Samoano(a) □ Chino(a)
□ Otros/Otras isleños/isleñas del Pacífico
□ Otro(a)________________

□ Femenino □ Masculino □ Otro______________ □ No estoy seguro □ Prefiero no responder

Género actual:

□ Femenino □ Masculino □ Mujer transgénero □ Hombre transgénero □ Un término diferente_________
□ No estoy seguro □ Prefiero no responder

Orientación sexual:

□ Bisexual □ Lesbiana o gay □ Heterosexual (no lesbiana ni gay) □ Un término diferente __________
□ No estoy seguro □ Prefiero no responder

Opcional: (Proporcionar esta información no afectará su elegibilidad).
CÓNYUGE: Marque todas las que correspondan
Si es de etnia hispana/latina
□ Mexicano(a) □ Mexicano(a)-americano(a) □ Chicano(a)
□ Otro(a)____________
Raza
□ Blanco(a)
□ Guameño(a) o chamorro(a)
□ Japonés/Japonesa
□ Coreano(a)

□ Puertorriqueño(a) □ Cubano(a)

□ Pueblo originario de América o Alaska
□ Negro(a) o afroamericano(a)
□ Otros asiáticos
□ Nativo(a) hawaiano(a)

Elija una respuesta.
Sexo asignado al nacer (puede encontrarlo en su certificado de nacimiento)

□ Filipino(a)
□ Vietnamita
□ Pueblo originario de Asia
□ Samoano(a) □ Chino(a)
□ Otros/Otras isleños/isleñas del Pacífico
□ Otro(a)________________

□ Femenino □ Masculino □ Otro______________ □ No estoy seguro □ Prefiero no responder

Género actual:

□ Femenino □ Masculino □ Mujer transgénero □ Hombre transgénero □ Un término diferente_________
□ No estoy seguro □ Prefiero no responder

Orientación sexual:

□ Bisexual □ Lesbiana o gay □ Heterosexual (no lesbiana ni gay) □ Un término diferente __________
□ No estoy seguro □ Prefiero no responder