CMS-10891 Application for Medicare Savings Programs (MSP) (Tagalog

Mga Tagubilin para sa Pag-apply sa Medicare Savings Program (MSP).
Gamitin ang aplikasyong ito upang makita kung ikaw o ikaw at ang asawa mo ay kuwalipikadong estado ang siyang
magbabayad ng premium ng Medicare mo at/o cost-sharing. HINDI ito isang aplikasyon para sa iba pang mga
benepisyo tulad ng mga pangmatagalang serbisyo at suporta. Kung gusto mong mag-apply para sa ibang Medicaid
coverage o kailangan mo ng tulong sa pagkumpleto ng anumang bahagi ng form na ito, kontakin ang lokal na opisina
ng Medicaid - www.medicaid.gov/about-us/beneficiary-resources/index.html#statemenu
May tatlong uri ng Medicare Savings Program (MSP):
Kuwalipikadong Benepisyaryo ng Medicare (Qualified Medicare Beneficiary, QMB): babayaran ng estado ang
iyong premium at cost sharing (mga deductible, co-insurance at copay) sa Medicare Part A at/o Part B. Kung
kuwalipikado ka para sa QMB, awtomatiko kang magiging kuwalipikado para sa Karagdagang Tulong upang bayaran
ang iyong gastos kaugnay sa pagsaklaw sa Medicare Part D na gamot.
Benepisyaryo ng Medicare na may Natukoy na Mababang Kita (SLMB): babayaran ng estado ang iyong
premium sa Medicare Part B, at awtomatiko kang magiging kuwalipikado para sa Karagdagang Tulong upang bayaran
ang iyong gastos kaugnay sa pagsaklaw sa Medicare Part D na gamot.
Kuwalipikadong Indibiduwal (QI): babayaran ng estado ang iyong premium sa Medicare Part B, at awtomatiko
kang magiging kuwalipikado para sa Karagdagang Tulong upang bayaran ang iyong gastos kaugnay sa pagsaklaw sa
Medicare Part D na gamot.
Ang estado ang magpapasiya kung kuwalipikado ka (at kung kuwalipikado ang asawa mo, kung nag-aapply din ang
asawa mo). Kung naaprubahan ka para sa isang MSP, ang iyong premium sa Part B ay hindi na ibabawas mula sa
iyong Social Security, Railroad o Civil Service na mga benepisyo sa pagreretiro, at awtomatiko kang mai-enroll sa
Karagdagang Tulong upang bayaran ang iyong premium sa Medicare Part D at cost-sharing para sa mga saklaw na
inireresetang gamot. Kontakin ang opisina ng Medicaid kung hindi ka na-enroll sa benepisyo ng Karagdagang Tulong.
Ang pagbawi ng ari-arian ay hindi lapat sa anumang tulong na makukuha mo para sa pagbabayad ng mga premium ng
Medicare o cost-sharing. Nangangahulugan iyon na HINDI mo kailangang bayaran ang anumang tulong na
natatanggap mo sa pamamagitan ng Medicare Savings Program.

Ano ang posibleng kailangan mo sa pag-apply
Maaaring kailanganin mong magbigay ng mga kopya ng mga dokumento upang kumpirmahin ang ilang
impormasyon, kabilang ang:
• Katibayan ng kita (tulad ng benepisyo sa pagreretiro o kapansanan o payslip)
• Katibayan ng pag-aari (tulad ng mga bank statement o life insurance)
• Patunay ng Medicare
• Para sa mga hindi citizen ng estado, patunay ng kuwalipikadong istatus sa imigrasyon (tulad ng green card,
pasaporte o iba pang dokumento mula sa Department of Homeland Security)
• Katibayan ng tirahan (tulad ng resibo ng upa, bill ng kuryente o tubig, o ID card na inisyu ng estado)
Kung kailangan mo ng mas maraming espasyo para magsulat, maglakip ng karagdagang pahina.

Mga paraan ng pag-apply
•
•

Kumpletuhin ang isang online na aplikasyon sa ___________________
Ipadala ang aplikasyong ito sa ____________

•
•
•

I-fax ang application na ito sa ____________
Bisitahin ang opisina ng [ahensiya ng estado] sa ____________
Tawagan ang [ahensiya ng estado] para sa tulong sa ____________

Magtago ng kopya ng aplikasyon para sa iyong sariling rekord.

Ano ang susunod na mangyayari?
Susuriin ng ahensiya ng Medicaid ang iyong aplikasyon. Dapat kang makakuha ng tugon tungkol sa iyong pagiging
kuwalipikado sa loob ng 45 araw. Kung hindi ka makatanggap ng tugon sa loob ng 45 araw, kontakin ang ahensiya ng
Medicaid.

Humingi ng tulong para sa mga tanong tungkol sa Medicare Savings Program
Para sa mga tanong tungkol sa Medicare Savings Program o mga benepisyo mo sa Medicare, kontakin ang iyong lokal
na State Health Insurance Assistance Program (SHIP). Hanapin ang impormasyon para makontak sila sa pamamagitan
ng pagtawag sa 877-839-2675 o pagbisita sa www.shiphelp.org/.

Aplikasyon para sa Medicare Savings Program
Personal na Impormasyon

Aplikante – Ilista ang iyong pangalan ayon sa pagkakasulat nito sa iyong Medicare card
Apelyido

Pangalan

Gitnang pangalan

Address kung saan ka nakatira

Lungsod

Estado

ZIP code

Mailing address (kung iba)

Lungsod

Estado

ZIP code

Pangunahing telepono:

Kahaliling telepono (opsyonal):

Email address (opsyonal)

Katayuan ng pag-aasawa:Walang asawa (single/diborsiyado/balo)□
Kasal, kasambahay ang asawa □
Kasal pero hiwalay sa asawa □

Katayuan ng pagkamamamayan:

US citizen ka ba? □ Oo □ Hindi
Kung hindi, mayroon ka bang kuwalipikadong estado sa imigrasyon? □ Oo (Pakikumpleto ang impormasyon sa ibaba)
□ Hindi
Alien number, I-94 number o document Petsa nang ibigay ang
Petsa ng pagpasok Bansang pinagmulan
ID number at klase ng dokumento
katayuan
mo sa US
Ikaw ba, o ang asawa o magulang mo, ay beterano o aktibong miyembro ng militar ng US? □ Oo □ Hindi
Ang asawa mo ba ay U.S. citizen (kung ang asawa mo ay nag-aapply din para sa isang MSP)? □ Oo □ Hindi
Kung hindi, mayroon ba silang kuwalipikadong estado sa imigrasyon? □ Oo (Pakikumpleto ang impormasyon sa ibaba)
□ Hindi
Alien number, I-94 number o document Petsa nang ibigay ang
Petsa ng pagpasok Bansang pinagmulan
ID number at klase ng dokumento
katayuan
mo sa US

Mga Miyembro ng Sambahayan

Isama ang iyong asawa na nakatira sa iisang bahay. Isama ang mga kamag-anak na nakatira sa parehong bahay na umaasa sa
iyo o sa iyong asawa para sa hindi bababa sa kalahati ng kanilang suportang pinansyal. Kung kailangan mo ng mas maraming
espasyo para magsulat, maglakip ng mga karagdagang pahina.
Pangalan (apelyido, una, gitna)

Petsa ng
Relasyon
kapanganakan
sa iyo

Nag-a-apply sa mga
benepisyo ng MSP?

Sarili

Oo □

Hindi □

Asawa

Oo □

Hindi □

Iba pa
(tukuyin)
Iba pa
(tukuyin)

Numero ng Social Security
(kung nag-a-apply para sa mga MSP)
`

Opsyonal

N/A
Opsyonal

N/A

Impormasyon sa Saklaw ng Medicare
Mayroon ka bang Medicare?
Sarili

Oo

□

Hindi □

Asawa

Oo

□

Hindi □

Klase ng saklaw
Part A
Part B
Part A
Part B

Numero ng Medicare

□
□
□
□

Impormasyon tungkol sa Iba pang Insurance sa Kalusugan
(tulad ng employer, Medigap, Tricare, mga benepisyong pangkalusugan ng VA)

May-ari ng insurance
(Policy Holder)

Taga-insure (Insurer)

Uri ng insurance

Policy number

Suweldo
Ilista ang anumang suweldo na natatanggap mo o ng iyong asawa. Ibigay ang halaga ng suweldo bago alisin ang anumang
mga kaltas tulad ng mga buwis o mga premium ng insurance. Kasama sa mga uri ng suweldo, ngunit hindi limitado sa:

• Benepisyo sa Social Security
•
• Supplemental Security Income (SSI) •
• Kabayaran sa mga Manggagawa
•
• Mga Benepisyo ng Beterano
•
• Alimony Payment
•
Sino ang kumkuha ng
kita na ito?

Tulong mula sa Gobyerno
Insurance sa Kawalan ng Trabaho
Sariling Pinagkakakitaan
Dibidendo at Interes
Kita sa Renta

Uri ng suweldo
(tulad ng mula sa amo o Social
Security)

•
•
•
•

Anong halaga?
$
$
$
$
$
$
$

Mga asset

Suweldo mula sa trabaho
Kita ng mga Komisyon
Mga Benepisyo sa Riles
Mga Benepisyo sa Pagreretiro
sa Serbisyo Sibil
Gaano kadalas itong
natatanggap? (lingguhan,
bawat dalawang linggo,
buwanan)

Kung ikaw o ang asawa mo ay may mga asset, ilista ang klase ng asset, kung sino ang nagmamay-ari ng asset at kung ang
asset ay pagmamay-ari ng isa lang o magkasama. Kasama sa mga asset, ngunit hindi limitado sa:
• Cash
• Mutual Funds
• Pondo para sa Pagreretiro
(Individual Retirement Accounts, IRA)
• Checking Account
• Savings Bonds
• Pondo sa Paglilibing
• Savings Account
• Stocks
• Mga bahay o lupa na pagmamay-ari mo
• Account sa Money Market • Certificate of Deposit (CD)
(hindi kasama ang pangunahing tirahan)
Klase ng asset

Pangalan ng (mga) may-ari

Pagmamay-ari
Indibiduwal □
Magkasama □
Indibiduwal □
Magkasama □
Indibiduwal □
Magkasama □
Indibiduwal □
Magkasama □
Indibiduwal □
Magkasama □
Indibiduwal □
Magkasama □
Indibiduwal □
Magkasama □
Indibiduwal □
Magkasama □

Kasalukuyang halaga
$
$
$
$
$
$
$
$

Ikaw ba o ang asawa mo ay may sasakyan (kotse, truck, bangka, motor home, motorsiklo, camper, at/o trailer)?
Kung oo, pakilista sa ibaba at banggitin kung ano ang pangunahing sasakyan mo:
Pangalan ng (mga) may-ari

Pagmamay-ari
Indibiduwal
Magkasama
Indibiduwal
Magkasama
Indibiduwal
Magkasama
Indibiduwal
Magkasama

□
□
□
□
□
□
□
□

Klase ng
sasakyan

Taon

Gumawa/Modelo

Halaga

Halaga ng utang

$

$

$

$

$

$

$

$

Ikaw ba at/o ang asawa mo ay may buong life insurance na may pinagsamang halaga (face value) na higit sa $1,500? Kung
oo, pakilista sa ibaba:
Kailangan ng tulong
Pangalan ng insurance
sa paghahanap ng
Halaga ng
Halaga ng pera
Taong May Insurance
company/policy number
halaga ng insurance insurance
(value of policy)?
Oo □ Hindi □

$

$

Oo □ Hindi □

$

$

Maingat na Basahin Bago Pumirma
Naiintindihan ko na:
• Dapat kong ireport agad ang anumang pagbabago sa aking sitwasyon sa ahensya ng Medicaid. Ang huling
pagrereport ay puwedeng magresulta ng mga maling benepisyo.
• Ang aking sitwasyon ay kukumpirmahin ng ahensya ng Medicaid o ibang ahensya ng estado o pederal.
• Maaaring hilingin sa akin ng ahensiya ng Medicaid na magpakita ng patunay kung ako ay kuwalipikado.
Maaaring tulungan ako ng ahensya ng Medicaid na makuha ang patunay o kumontak sa ibang tao o ahensya
para dito.
• Sa pamamagitan ng pagsusumite ng aplikasyong ito, pinahihintulutan ko ang ahensiya ng Medicaid ng
estado na kumontak sa life insurance company ko para sa akin.
• Sa paghingi at pagtanggap ng mga benepisyo sa pangangalagang medikal, itinatalaga ko sa estado ang lahat
ng karapatan sa anumang suportang medikal at sa anumang mga pagbabayad ng third-party para sa
pangangalagang medikal.
• Kung napatunayang kuwalipikado ako para sa isang Medicare Savings Program, hindi ako sasailalim sa
pagbawi ng ari-arian para sa anumang tulong na makukuha ko upang bayaran ang aking premium,
deductible, o coinsurance ng Medicare.
Makakatanggap ka ng Abiso sa Pagiging Kuwalipikado sa koreo pagkatapos naming iproseso ang aplikasyon mo.
Kung hindi ka sang-ayon kung saan ka kuwalipikado, maaari kang humingi ng apela. Suriin ang iyong Abiso sa
Pagiging Kuwalipikado upang mahanap ang mga tagubilin sa mga apela na partikular sa bawat indibiduwal sa iyong
sambahayan na nag-aaplay para sa pagsaklaw, kabilang kung ilang araw ka dapat humiling ng apela. Narito ang
mahalagang impormasyon na dapat isaalang-alang kapag humihiling ng apela:
Maaari kang makisuyo sa iba na humiling o makibahagi sa iyong apela kung gusto mo. Ang indibiduwal na iyon ay
maaaring kaibigan, kamag-anak, abogado, o iba pang indibiduwal. O, maaaring ikaw mismo ang humiling at
makibahagi sa iyong apela.
Upang humingi ng apela, tawagan kami sa 1-800-XXX-XXXX (TTY: 1-800-XXX-XXXX). O, pumunta sa
[medicaid.state.gov] para makakuha ng form ng apela. O, maaari kang gumawa ng sulat at ipadala o dalhin ito sa
amin sa State Medicaid Agency, 321 Any Road, Any City, Any State 00100.
Deklarasyon at Mga Lagda
Nabasa at naunawaan ko ang impormasyon sa aplikasyon na ito. Ipinapahayag ko, sa ilalim ng parusa ng
pagsisinungaling, ang impormasyong ibinigay ko sa aplikasyong ito ay totoo, tama, at kumpleto sa abot ng aking
kaalaman.
Lagda ng aplikante/kinatawan:

Petsa:

Lagda ng asawa (kung angkop):

Petsa:

Pangalan ng kinatawan:

Numero ng telepono ng
kinatawan:

Relasyon sa aplikante:

Mailing address ng kinatawan:

Email address ng kinatawan:

May karapatan kang makuha ang iyong impormasyon sa isang naa-access na format, tulad ng malalaking letra,
Braille, o audio. May karapatan ka ring magsampa ng reklamo kung sa tingin mo ay nakaranas ka ng
diskriminasion. Bisitahin ang Medicare.gov/about-us/accessibility-nondiscrimination-notice, o tumawag sa
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) para sa higit pang impormasyon. Mga user ng TTY ay maaaring
tumawag sa 1-877-486-2048.

Opsyonal: (Ang pagbibigay ng impormasyong ito ay hindi makakaapekto sa pagiging kuwalipikado.)
SARILI: i-check ang lahat ng angkop
Kung Hispanic/Latino
□ Mexican □ Mexican American
Lahi
□ Puti
□ Guamanian or Chamorro
□ Iba pang Asyano
□ Native Hawaiian

□ Chicano/a □ Puerto Rican □ Cuban □ Iba pa____________

□ American Indian o Alaska Native
□ Itim o African American
□ Samoan
□ Iba pang Pacific Islander

□ Filipino
□ Vietnamese
□ Asian Indian □ Japanese
□ Chinese
□ Korean
□ Iba pa________________

Pumili ng sagot.
Kasarian sa kapanganakan (maaaring makita sa iyong sertipiko ng kapanganakan)

□ Babae □ Lalaki □ Iba pa______________ □ Hindi sigurado □ Pinipiling hindi sagutan

Kasalukuyang kasarian:

□ Babae □ Lalaki □ Transgender na babae □ Transgender na lalaki □ Ibang termino__________
□ Hindi sigurado □ Pinipiling hindi sagutan

Seksuwal na Oryentasyon:

□ Bisexual □ Tomboy o bakla □ Straight (hindi lesbian o bakla) □ Ibang termino __________ □ Hindi sigurado
□ Pinipiling hindi sagutan

Opsyonal: (Ang pagbibigay ng impormasyong ito ay hindi makakaapekto sa pagiging kuwalipikado.)
ASAWA: i-check ang lahat ng angkop
Kung Hispanic/Latino
□ Mexican □ Mexican American □ Chicano/a
Lahi
□ Puti
□ Guamanian or Chamorro
□ Iba pang Asyano
□ Native Hawaiian

□ Puerto Rican □ Cuban □ Iba pa____________

□ American Indian o Alaska Native
□ Itim o African American
□ Samoan
□ Iba pang Pacific Islander

□ Filipino
□ Vietnamese
□ Asian Indian □ Japanese
□ Chinese
□ Korean
□ Iba pa________________

Pumili ng sagot.
Kasarian sa kapanganakan (maaaring makita sa iyong sertipiko ng kapanganakan)

□ Babae □ Lalaki □ Iba pa______________ □ Hindi sigurado □ Pinipiling hindi sagutan

Kasalukuyang kasarian:

□ Babae □ Lalaki □ Transgender na babae □ Transgender na lalaki □ Ibang termino__________
□ Hindi sigurado □ Pinipiling hindi sagutan

Seksuwal na Oryentasyon:

□ Bisexual □ Tomboy o bakla □ Straight (hindi lesbian o bakla) □ Ibang termino __________ □ Hindi sigurado
□ Pinipiling hindi sagutan