CMS-10891 Application for Medicare Savings Programs (MSP) (Vietnam

Hướng dẫn nộp đơn đăng ký Chương trình tiết kiệm Medicare (MSP)
Sử dụng đơn đăng ký này để xem quý vị hoặc quý vị và vợ/chồng của quý vị có đủ điều kiện được tiểu bang thanh
toán phí bảo hiểm Medicare và/hoặc chi phí cùng trả của quý vị hay không. Đây KHÔNG phải là đơn xin hưởng các
quyền lợi khác như dịch vụ và hỗ trợ dài hạn. Nếu quý vị muốn đăng ký bảo hiểm Medicaid khác hoặc cần trợ giúp để
hoàn thành bất kỳ phần nào của biểu mẫu này, vụi lòng liên hệ với văn phòng Medicaid tại địa phương của quý vị www.medicaid.gov/about-us/beneficiary-resources/index.html#statemenu
Có ba loại Chương trình tiết kiệm Medicare (MSP):
Người thụ hưởng Medicare đủ điều kiện (QMB): tiểu bang sẽ thanh toán phí bảo hiểm Medicare Phần A và/hoặc
Phần B và phần chia sẻ chi phí của quý vị (khoản khấu trừ, đồng bảo hiểm và đồng thanh toán). Nếu quý vị đủ điều
kiện nhận QMB, quý vị sẽ tự động đủ điều kiện nhận Hỗ trợ bổ sung để thanh toán chi phí bảo hiểm thuốc Medicare
Phần D của mình.
Người thụ hưởng Medicare có thu nhập thấp được chỉ định (SLMB): tiểu bang sẽ thanh toán phí bảo hiểm
Medicare Phần B của quý vị và quý vị sẽ tự động đủ điều kiện nhận Hỗ trợ bổ sung để thanh toán chi phí bảo hiểm
thuốc Medicare Phần D của mình.
Cá nhân đủ điều kiện (QI): tiểu bang sẽ thanh toán phí bảo hiểm Medicare Phần B của quý vị và quý vị sẽ tự động
đủ điều kiện nhận Hỗ trợ bổ sung để thanh toán chi phí bảo hiểm thuốc Medicare Phần D của mình.
Tiểu bang sẽ quyết định xem quý vị có đủ điều kiện hay không (và liệu vợ/chồng quý vị có đủ điều kiện hay không,
nếu vợ/chồng quý vị cũng nộp đơn đăng ký). Nếu quý vị được chấp thuận tham gia MSP, phí bảo hiểm Phần B của
quý vị sẽ không còn được khấu trừ khỏi các phúc lợi hưu trí An sinh xã hội, ngành Đường sắt hoặc Công chức nhà
nước của quý vị nữa, và quý vị sẽ tự động được đăng ký tham gia chương trình Hỗ trợ bổ sung để thanh toán phí bảo
hiểm Medicare Phần D và phần chia sẻ chi phí cho các loại thuốc theo toa được bảo hiểm của quý vị. Liên hệ với văn
phòng Medicaid của quý vị nếu quý vị chưa được đăng ký nhận quyền lợi Hỗ trợ bổ sung.
Việc thu hồi tài sản không áp dụng cho bất kỳ khoản hỗ trợ nào quý vị nhận được để thanh toán phí bảo hiểm
Medicare hoặc phần chia sẻ chi phí. Điều đó có nghĩa là quý vị KHÔNG cần phải trả lại bất kỳ khoản hỗ trợ nào quý
vị nhận được thông qua Chương trình tiết kiệm Medicare.

Những gì quý vị có thể cần để nộp đơn đăng ký
Quý vị có thể cần cung cấp bản sao tài liệu để xác nhận một số thông tin, bao gồm:
• Bằng chứng về thu nhập (như trợ cấp hưu trí hoặc trợ cấp khuyết tật hoặc phiếu lương)
• Bằng chứng về tài sản (như sao kê ngân hàng hoặc hợp đồng bảo hiểm nhân thọ)
• Bằng chứng về Medicare
• Đối với người không phải là công dân Hoa Kỳ, bằng chứng về tình trạng nhập cư đủ điều kiện (như thẻ xanh,
hộ chiếu hoặc giấy tờ khác từ Bộ An ninh Nội địa)
• Bằng chứng về nơi quý vị sống (như biên lai tiền thuê nhà, hóa đơn tiện ích hoặc thẻ căn cước do tiểu bang
cấp)
Nếu quý vị cần thêm chỗ để viết, hãy đính kèm thêm các trang.

Những cách quý vị có thể nộp đơn đăng ký
•
•

Hoàn thành đơn đăng ký trực tuyến tại ___________________
Gửi đơn đăng ký bản in trên giấy này qua đường bưu điện đến ____________

•
•
•

Gửi fax đơn đăng ký này đến ____________
Đến văn phòng [cơ quan tiểu bang] tại ____________
Gọi cho [cơ quan tiểu bang] của quý vị theo số ____________ để được hỗ trợ

Hãy giữ lại một bản sao đơn đăng ký để lưu hồ sơ.

Bước tiếp theo là gì?
Cơ quan Medicaid sẽ xem xét đơn đăng ký của quý vị. Quý vị sẽ nhận được phản hồi về tình trạng đủ điều kiện của
mình trong vòng 45 ngày. Nếu không nhận được phản hồi trong vòng 45 ngày, hãy liên hệ với cơ quan Medicaid của
quý vị.

Nhận trợ giúp khi có thắc mắc về Chương trình tiết kiệm Medicare
Nếu có thắc mắc về Chương trình tiết kiệm Medicare hoặc các quyền lợi Medicare của quý vị, hãy liên hệ với Chương
trình Hỗ trợ Bảo hiểm Y tế Tiểu bang (SHIP) tại địa phương của quý vị. Tìm thông tin liên lạc của họ bằng cách gọi
số 877-839-2675 hoặc truy cập www.shiphelp.org/.

Đơn đăng ký tham gia Chương trình tiết kiệm Medicare
Thông tin cá nhân

Người nộp đơn - Ghi tên của quý vị giống như tên trên thẻ Medicare của quý vị
Họ

Tên

Tên đệm

Địa chỉ nơi quý vị sống

Thành phố

Tiểu bang

Mã ZIP

Địa chỉ nhận thư (nếu khác)

Thành phố

Tiểu bang

Mã ZIP

Số điện thoại chính:

Số điện thoại thay thế (không bắt buộc):

Địa chỉ email (không bắt buộc)

Tình trạng hôn nhân: Chưa kết hôn (độc thân/ly hôn/góa) □
Đã kết hôn, sống chung với vợ/chồng □
Đã kết hôn nhưng ly thân với vợ/chồng □

Tình trạng công dân:

□ Có □ Không
Nếu không, quý vị có đủ điều kiện nhập cư không? □ Có (Vui lòng điền đầy đủ thông tin bên dưới) □ Không
Quý vị có phải là công dân Hoa Kỳ không?

Mã số người nước ngoài, số I-94 hoặc số Ngày được cấp tình
ID tài liệu và loại tài liệu
trạng

Ngày quý vị nhập
cảnh vào Hoa Kỳ

Quốc gia xuất xứ

Quý vị, hay vợ/chồng hoặc cha mẹ của quý vị, có phải là cựu chiến binh hoặc quân nhân đang tại ngũ của quân đội Hoa Kỳ
không? □ Có □ Không
Vợ/chồng của quý vị có phải là công dân Hoa Kỳ không (nếu vợ/chồng của quý vị cũng đang nộp đơn đăng ký MSP)? □ Có
□ Không
Nếu không, họ có tình trạng nhập cư đủ điều kiện không? □ Có (Vui lòng điền đầy đủ thông tin bên dưới) □ Không
Mã số người nước ngoài, số I-94 hoặc số Ngày được cấp tình
Ngày quý vị nhập Quốc gia xuất xứ
ID tài liệu và loại tài liệu
trạng
cảnh vào Hoa Kỳ

Thành viên hộ gia đình

Bao gồm cả vợ/chồng của quý vị sống chung trong cùng một hộ gia đình. Bao gồm những người thân sống chung trong cùng
một hộ gia đình và có ít nhất một nửa nguồn hỗ trợ tài chính của họ phụ thuộc vào quý vị hoặc vợ/chồng quý vị. Nếu quý vị
cần thêm chỗ để viết, hãy đính kèm thêm các trang.
Tên (họ, tên, tên đệm)

Mối quan hệ
Đang nộp đơn xin hưởng
với quý vị Ngày sinh
trợ cấp MSP?
Bản thân

Có □

Không □

Vợ/chồng

Có □

Không □

Khác
(nêu rõ)
Khác
(nêu rõ)

Số An sinh xã hội
(nếu nộp đơn xin MSP)
`

Không bắt buộc

Không áp dụng
Không bắt buộc

Không áp dụng

Thông tin bảo hiểm Medicare
Quý vị có Medicare không?
Bản
thân

Có

□

Không □

Vợ/chồng

Có

□

Không □

Loại bảo hiểm
Phần A
Phần B
Phần A
Phần B

Số Medicare

□
□
□
□

Thông tin bảo hiểm y tế khác

(chẳng hạn như quyền lợi của người sử dụng lao động, Medigap, Tricare, VA)

Chủ hợp đồng bảo hiểm

Công ty bảo hiểm

Loại bảo hiểm

Số hợp đồng

Thu nhập
Liệt kê mọi khoản thu nhập mà quý vị hoặc vợ/chồng quý vị nhận được. Cung cấp số tiền thu nhập trước khi khấu trừ bất kỳ
khoản nào như thuế hoặc phí bảo hiểm. Các loại thu nhập bao gồm nhưng không chỉ giới hạn ở:

• Phúc lợi an sinh xã hội
• An sinh bổ sung (SSI)
• Bồi thường cho người lao động
• Phúc lợi của cựu chiến binh
• Thanh toán tiền cấp dưỡng
Ai nhận được khoản
thu nhập này?

•
•
•
•
•

•
•
•
•

Trợ giúp công cộng
Bảo hiểm thất nghiệp
Tự kinh doanh
Cổ tức và lãi suất
Thu nhập từ cho thuê

Loại thu nhập (như thu nhập
của người sử dụng lao động hoặc
An sinh xã hội)

Tiền lương từ một công việc
Thu nhập an sinh bổ sung
Phúc lợi của ngành Đường sắt
Phúc lợi hưu trí của công chứ
nhà nước

Số tiền là bao nhiêu?
$
$
$
$
$
$
$

Được nhận bao lâu một lần?
(hàng tuần, hai tuần một lần,
hàng tháng)

Tài sản
Nếu quý vị hoặc vợ/chồng quý vị có tài sản, hãy liệt kê loại tài sản, người sở hữu tài sản và nêu rõ tài sản đó thuộc sở hữu
cá nhân hay của chung. Tài sản bao gồm nhưng không chỉ giới hạn ở:
• Tiền mặt
• Quỹ tương hỗ
• Tài khoản hưu trí cá nhân (IRA)
• Tài khoản thanh toán
• Trái phiếu tiết kiệm
• Quỹ chôn cất
• Tài khoản tiết kiệm
• Cổ phiếu
• Nhà cửa hoặc đất đai mà quý vị sở hữu
• Tài khoản thị trường tiền tệ
• Giấy chứng nhận tiền gửi (CD)
(không bao gồm nơi cư trú chính)
Loại tài sản

Tên của chủ sở hữu

Quyền sở hữu
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□

Cá nhân
Chung
Cá nhân
Chung
Cá nhân
Chung
Cá nhân
Chung
Cá nhân
Chung
Cá nhân
Chung
Cá nhân
Chung
Cá nhân
Chung

Giá trị hiện tại
$
$
$
$
$
$
$
$

Quý vị hoặc vợ/chồng quý vị có sở hữu bất kỳ phương tiện nào (ô tô, xe tải, thuyền, nhà di động, xe máy, xe cắm trại
và/hoặc xe kéo) không? Nếu có, vui lòng liệt kê bên dưới và cho biết loại xe nào là xe chính của quý vị:
Tên của chủ sở hữu

Quyền sở hữu
Cá nhân
Chung
Cá nhân
Chung
Cá nhân
Chung
Cá nhân
Chung

□
□
□
□
□
□
□
□

Loại xe

Năm

Hãng sản xuất/
Mẫu xe

Giá trị

Số tiền còn nợ

$

$

$

$

$

$

$

$

Quý vị và/hoặc vợ/chồng của quý vị có hợp đồng bảo hiểm nhân thọ trọn đời với tổng giá trị hợp đồng trên $1.500 đô la
không? Nếu có, vui lòng liệt kê bên dưới:
Cần giúp đỡ tìm
Tên công ty bảo hiểm/số hợp đồng bảo
Người được bảo hiểm
Giá trị tiền mặt
kiếm giá trị của hợp Mệnh giá
hiểm
đồng?
Có □

Không □

$

$

Có □

Không □

$

$

Đọc kỹ trước khi ký
Tôi hiểu rằng:
• Tôi phải báo cáo ngay cho cơ quan Medicaid khi có bất kỳ thay đổi nào về hoàn cảnh của mình. Báo cáo
muộn có thể dẫn đến các quyền lợi không chính xác.
• Hoàn cảnh của tôi phải có được sự xác minh từ cơ quan Medicaid hoặc các cơ quan khác của tiểu bang hoặc
liên bang.
• Cơ quan Medicaid có thể yêu cầu tôi xuất trình bằng chứng về tình trạng đủ điều kiện của tôi. Cơ quan
Medicaid có thể giúp tôi lấy bằng chứng hoặc liên hệ với những người hoặc cơ quan khác để xin bằng
chứng.
• Khi nộp đơn này, tôi ủy quyền cho cơ quan Medicaid của tiểu bang thay mặt tôi liên hệ với công ty bảo hiểm
nhân thọ của tôi.
• Khi yêu cầu và nhận được các quyền lợi chăm sóc y tế, tôi chuyển giao cho tiểu bang mọi quyền đối với bất
kỳ hỗ trợ y tế nào và bất kỳ khoản thanh toán nào của bên thứ ba cho dịch vụ chăm sóc y tế.
• Nếu tôi đủ điều kiện tham gia Chương trình tiết kiệm Medicare, tôi sẽ không bị thu hồi tài sản để thanh toán
bất kỳ khoản phí bảo hiểm Medicare, khoản khấu trừ hoặc đồng bảo hiểm nào.
Quý vị sẽ nhận được Thông báo về tình trạng đủ điều kiện qua thư sau khi chúng tôi xử lý đơn đăng ký của quý vị.
Nếu quý vị không đồng ý với những gì mình được hưởng, quý vị có thể yêu cầu kháng cáo. Xem lại Thông báo về
tình trạng đủ điều kiện để tìm hướng dẫn kháng cáo cụ thể cho từng người trong hộ gia đình quý vị nộp đơn xin bảo
hiểm, bao gồm cả số ngày quý vị có để yêu cầu kháng cáo. Sau đây là thông tin quan trọng cần cân nhắc khi yêu cầu
kháng cáo:
Quý vị có thể nhờ ai đó yêu cầu hoặc tham gia kháng cáo của mình nếu quý vị muốn. Người đó có thể là bạn bè,
người thân, luật sư hoặc cá nhân khác. Hoặc quý vị có thể tự mình yêu cầu và tham gia kháng cáo.
Để yêu cầu kháng cáo, hãy gọi cho chúng tôi theo số 1-800-XXX-XXXX (TTY: 1-800-XXX-XXXX). Hoặc, truy
cập [medicaid.state.gov] để lấy mẫu đơn kháng cáo. Hoặc quý vị có thể tự viết thư và gửi hoặc mang đến cho chúng
tôi tại State Medicaid Agency, 321 Any Road, Any City, Any State 00100.
Tuyên bố và chữ ký
Tôi đã đọc và hiểu thông tin trong đơn này. Tôi tuyên bố, theo hình phạt về tội khai man, những thông tin tôi cung
cấp trong đơn này là đúng sự thật, chính xác và đầy đủ nhất theo hiểu biết của tôi.
Chữ ký của người nộp đơn/người đại diện:

Ngày:

Chữ ký của vợ/chồng (nếu có):

Ngày:

Tên của người đại diện:

Số điện thoại của người đại
diện:

Địa chỉ nhận thư của người đại diện:

Địa chỉ email của người đại diện:

Mối quan hệ với người
nộp đơn:

Quý vị có quyền nhận thông tin ở định dạng dễ tiếp nhận, như bản in cỡ chữ lớn, chữ nổi Braille hoặc dạng âm
thanh. Quý vị cũng có quyền nộp đơn khiếu nại nếu quý vị cảm thấy mình bị phân biệt đối xử. Truy cập
Medicare.gov/about-us/accessibility-nondiscrimination-notice, hoặc gọi 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)
để biết thêm thông tin. Người dùng TTY có thể gọi số 1-877-486-2048.

Không bắt buộc: (Việc cung cấp thông tin này sẽ không ảnh hưởng đến tính đủ điều kiện.)
BẢN THÂN: đánh dấu vào tất cả các ô thích hợp
Nếu là dân tộc Tây Ban Nha/La tinh
□ Người Mexico □ Người Mỹ gốc Mexico □ Chicano
Chủng tộc
□ Người da trắng

□

□ Người Puerto Rico □ Người Cuba □ Khác____________

□ Người Mỹ da đỏ hoặc □ Người Philippine □ Người Việt

người Alaska bản địa
Người da đen hoặc □ Người Ấn Độ Châu Á
người Mỹ gốc Phi □ Người Trung Quốc

□ Người Guam hoặc
Chamorro

□ Người Nhật
□ Người Châu Á khác □ Người Samoa
□ Người Hàn Quốc □ Người Hawaii bản địa □ Người dân đảo Thái
Bình Dương khác

Chọn một câu trả lời.
Giới tính được xác định khi sinh (có thể tìm thấy trên giấy khai sinh của quý vị)

□ Khác______________

□ Nữ □ Nam □ Khác______________ □ Không chắc □ Không muốn trả lời

Giới tính hiện tại:

□ Nữ □ Nam □ Nữ chuyển giới □ Nam chuyển giới □ Một thuật ngữ khác__________ □ Không chắc chắn
□ Không muốn trả lời

Xu hướng tình dục:

□ Lưỡng tính □ Đồng tính nữ hay đồng tính nam □ Thẳng (không phải đồng tính nữ hay đồng tính nam)
□ Một thuật ngữ khác __________ □ Không chắc chắn □ Không muốn trả lời

Không bắt buộc: (Việc cung cấp thông tin này sẽ không ảnh hưởng đến tính đủ điều kiện.)
VỢ/CHỒNG: đánh dấu vào tất cả các ô thích hợp
Nếu là dân tộc Tây Ban Nha/La tinh
□ Người Mexico □ Người Mỹ gốc Mexico □ Chicano
Chủng tộc
□ Người da trắng

□ Người Puerto Rico □ Người Cuba □ Khác____________

□ Người Mỹ da đỏ hoặc □ Người Philippine □ Người Việt
người Alaska bản địa

□ Người Guam hoặc
Chamorro

□ Người da đen hoặc □ Người Ấn Độ Châu Á □ Người Nhật
□ Người Châu Á khác □ Người Samoa
người Mỹ gốc Phi □ Người Trung Quốc
□ Người Hàn Quốc □ Người Hawaii bản địa □ Người dân đảo Thái
Bình Dương khác

Chọn một câu trả lời.
Giới tính được xác định khi sinh (có thể tìm thấy trên giấy khai sinh của quý vị)

□ Khác______________

□ Nữ □ Nam □ Khác______________ □ Không chắc □ Không muốn trả lời

Giới tính hiện tại:

□ Nữ □ Nam □ Nữ chuyển giới □ Nam chuyển giới □ Một thuật ngữ khác__________ □ Không chắc chắn
□ Không muốn trả lời

Xu hướng tình dục:

□ Lưỡng tính □ Đồng tính nữ hay đồng tính nam □ Thẳng (không phải đồng tính nữ hay đồng tính nam)
□ Một thuật ngữ khác __________ □ Không chắc chắn □ Không muốn trả lời