QCS Assessment Revised

Prevention 

Jump to:  sheet

Evaluation of STD‐Related 
Conditions sheet

Laboratory 
sheet

Treatment  Sexual History &  Screening 
sheet
Exam sheet
sheet

Partner Services  Assessment 
sheet
Summary sheet

Visual Summary  Additional 
sheet
Information sheet

Instructions for Using this Assessment Tool:
If a version of Microsoft Excel is being used that is older than Microsoft Office 2016, Power Query/Power Pivot functions need to be installed as a separate add‐in. To install the version 
of Power Query needed to use this workbook, scroll right to the "Links" table and click the first link.
Completing the Assessment
The assessment tool is a spreadsheet with 7 sheets, one for each category (Prevention, Treatment, etc.), an assessment summary sheet, a visual summary sheet, and a sheet with 
additional information about specific recommendations. (to quickly jump to any sheet in this workbook, click the appropriate box in the top row of this sheet). Each category‐specific 
sheet lists each of the recommendations in that category and asks you whether you provide each specific service as outlined in the recommendations.
In each reporting sheet, there is a “Does your clinic provide this service?” column. There, you indicate whether you provide the service. You answer using the dropdown option of “Yes” 
or “No.” If the answer is “yes,” you move on to the next recommendation. If the answer is “no,” you either select one of the reasons given for why a facility may not currently provide a 
service (insufficient resources, staffing, etc.) or enter your reason into the “other” column if none of the provided reasons apply. When selecting one (or more) of the pre‐offered 
reasons for why you do not currently provide a service, place an “x” in the column corresponding to the reason. You may select more than one reason, but it is preferable that the most 
impactful/significant reason is selected, as that will make the assessment summary more useful. The assessment tool automatically updates the assessment summary sheet every 60 
seconds with your answers. 
Make sure to complete all seven category‐specific sheets. The Assessment Summary sheet will then be used to facilitate your decision‐making and prioritization processes. (To quickly 
jump to any sheet in this workbook, click the appropriate box in the top row of this sheet.)
Reviewing the Assessment Summary
After completing the assessment, go to the assessment summary sheet. If you change an answer and want to immediately update the summary, click “Data” in the main toolbar at the 
top of the screen and then “Refresh All.” Once clicked, your new responses will appear in the assessment summary sheet. 
At the top of the assessment summary sheet, in the “Quality STD Services Summary Table,” you can see the percent of recommendations you meet across categories, broken down by 
whether or not they are “should” or “could” recommendations. Underneath this table, you will find all the recommendations (grouped by category), your response to whether the 
service is provided and, if applicable, the reason for not providing the service. At the bottom of each table, you can see a summary of the percent of recommendations your clinic does 
not provide by reason (e.g., the percent of recommendations in the category that your clinic does not provide due to insufficient resources).
To simplify the process of reviewing your results, you can use the “Filter” feature in Excel to condense each table to show only the recommendations your clinic does not provide. To 
use this feature, click the white box with a gray triangle at the corner of the cell that says, “Does your clinic provide this service?” and from the dropdown that appears, unclick the box 
next to “yes.” These instructions could also be applied to the other columns, so that you can focus on the recommendations you don’t provide for a given reason (e.g., all the 
“Prevention” recommendations that you don’t provide due to “Population served"). To clear this filter and show all the recommendations, follow the previous instructions but this time 
either click “Select all” or “Clear Filter From [Cell text]” (e.g., “Clear Filter From Does your clinic…”).
Reviewing the Visual Summary
After completing the assessment, you should also review the visual summary sheet. Here, you will see a quick visual summary of the data you entered in the 7 reporting tabs. The 3 
visuals contained on this summary sheet include the following:
1) A graph showing the total percentage of all STD‐QCS recommendations met over time, broken down by "should" and "could" categorization.
2) A graph showing the percentage of STD QCS should recommendations met, by service category (e.g., prevention, evaluation, laboratory, treatment, sexual history and exam, 
screening, and partner services).
3) A graph showing the percentage of STD QCS could recommendations met, by service category (e.g., prevention, laboratory, treatment, sexual history and exam, and screening).
More detailed graphs across all clinics may be provided periodically by the CDC.

Links
Microsoft website: Install the version of Power 
Query needed to use this workbook
CDC website: Recommendations for Providing 
Quality Sexually Transmitted Diseases Clinical 
Services, 2020
YouTube: Intro to the Assessment Tool  video
YouTube: Taking the Assessment  video
YouTube: Using the Assessment Summary Sheet 
video

STD-QCS Assessment Tool & Assessment Summary
MM/DD/YYYY
This Microsoft Excel document includes a sheet for each of the categories of the CDC's Recommendations 
for Providing Quality Sexually Transmitted Diseases Clinical Services (STD QCS) where specialty STD clinics 
will indicate if they provide a recommended service (should or could provide). 

The clinic's responses, updated annually, are used to generate the assessment summary sheet and the visual 
summary of progress you see here. The assessment summary sheet is used in the decision‐making and 
prioritization process. 

Y02

Y03

0%

Y04

0%
Specialized/Could

0%

Specialized/Should

0%

Specialized/Could

0%

Specialized/Should

0%

Specialized/Could

Specialized/Should

Y01

0%

Specialized/Should

0%

Specialized/Could

0%

Specialized/Should

0%

Specialized/Could

Total Percentage of all STD-QCS Recommendations Met

Y05

Percentage of STD QCS SHOULD Recommendations Met,
By service category

0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

Prevention

Evaluation of
STD‐Related
Conditions

Laboratory

Y1

Treatment

Y2

Y3

Y4

Sexual History
& Exam
Y5

Screening

Partner
Services

Percentage of STD QCS cOULD Recommendations Met,
By service category

0% 0% 0% 0% 0%

0% 0% 0% 0% 0%

0% 0% 0% 0% 0%

0% 0% 0% 0% 0%

0% 0% 0% 0% 0%

Prevention

Laboratory

Treatment

Sexual History &
Exam

Screening

Y1

Y2

Y3

Y4

Y5

After clinics' complete this assessment, they should complete steps 2 and 3 of NACCHO's Planning Toolkit for 
Using CDC's Recommendations for Providing Quality Sexually Transmitted Diseases Clinical Services. Clinics 
should communicate progress in this endeavor with their assigned Project Officer.

See NACCHO‐STD‐QCS‐Planning‐Toolkit.pdf for additional information.

Quality STD Services Summary Table (% of recommendations met, by category)
Y01

Y02

Quality STD Services Summary Table (% of 
should  recommendations met)

Y03

Y04

Y05

Specialized/Should

Specialized/Could

Specialized/Should

Specialized/Could

Specialized/Should

Specialized/Could

Specialized/Should

Specialized/Could

Specialized/Should

Specialized/Could

Prevention

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0%

0%

0%

0%

0%

0%

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0%

Evaluation of STD‐Related Condition

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Laboratory

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Treatment

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Sexual History & Exam

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Quality STD Services Summary Table (% of 
could  recommendations met)

Y1

Y2

Y3

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Y5

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0%

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0%

Prevention

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Laboratory

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0%

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Laboratory

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0%

0%

0%

0%

Treatment

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0%

0%

0%

0%

Treatment

0%

0%

0%

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0%

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0%

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0%

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0%

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0%

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Sexual History & Exam

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Screening

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0%

0%

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0%

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Partner Services

0%

0%

0%

0%

0%

Partner Services

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0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

Total % of all recommendations met

0%

0%

Quality STD Services Summary Table (% of recommendations met, overall)
Y01

Total % of all recommendations me

Prevention Recommendation

Y02

Y03

Y04

Y05

Specialized/Should

Specialized/Could

Specialized/Should

Specialized/Could

Specialized/Should

Specialized/Could

Specialized/Should

Specialized/Could

Specialized/Should

Specialized/Could

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

Y01D oes  your clinic  Insufficient resource Insufficient staffing ( Population served

Protocols and proced Referral process in p Legal and cultural ba Limited referral netw Other, please specify 

On‐site condom provision
Moderate‐intensity STD behavioral counseling ≥30 minutes)
Brief contraceptive counseling or referra
Referral or link to HIV care, if indicated
Referral or link to family planning services, if indicated
Referral or link to behavioral health services, if indicated
Reasons not met (%)

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

Evaluation of STD‐Related Conditions 
Recommendation

our clinic provide this nt resources (funding, ffing (capacity, qualifi Population served res (express visit protReferral process in pla

Other 

Evaluation (history and examination) for Vaginal discharge
Evaluation (history and examination) for Proctiti
Evaluation (history and examination) for Pharyngitis
Reasons not met (%)

Laboratory Recommendation

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

our clinic provide this , lack of culture platesfing (capacity, qualific Population served dures (procedures don
Referral process in pla Other, please specify 

At the time of patient visit: pH pape
At time of patient visit: On‐site qualitative non‐treponema
serologic test for syphilis
At time of patient visit: Test for HIV
At time of patient visit: Test for pregnancy
Reasons not met (%)

Treatment Recommendation

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

our clinic provide this t, procurement, don’t fing (capacity, training Population served  prescription given if m
Referral process in pla Other, please specify 

On site: PrEP 
Reasons not met (%)

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

Sexual History and Physical Exam 
Recommendation

our clinic provide this nt resources (funding,  g (capacity, training,   served (patient need (5 Ps, express visit prReferral process in pla Other, please specify 

Colposcopy for female patients with abnormal Pap smears
Reasons not met (%)

Screening Recommendation

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

our clinic provide this es (funding, equipme (capacity to follow up Population served d referral network for  Other, please specify 

Chlamydia screening
HIV screening
Reasons not met (%)

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

Y5

0%

0%

0%

Y4

0%

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0%

Y3

Prevention

0%

0%

Y2

Evaluation of STD‐Related Conditions

Screening

Total % of all recommendations met

Y1

Sexual History & Exam
Screening
Total % of all recommendations met

Partner Services Recommendation

our clinic provide this rces (funding, equipmfing (staff discomfort, g issues, provide refill ers (EPT not legal, stafOther, please specify 

EPT (where legal and where local or state jurisdictions do not 
prohibit by regulation)
Reasons not met (%)

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

Prevention 

Jump to:  sheet

Evaluation of STD‐Related 
Conditions sheet

Laboratory  Treatment  Sexual History  Screening 
sheet
sheet
& Exam sheet sheet

Recommendation

Partner Services  Assessment 
sheet
Summary sheet

Instructions 
sheet

Additional Information

PREVENTION
Brief prevention counseling is conducted in a single session using strategies, such as motivational interviewing and building rapport, and includes patient 
Brief single STD/HIV prevention counseling session (up to  circumstances and needs in the counseling plan. Moderate‐intensity and high‐intensity behavioral counseling is contact time of 30–120 minutes and ≥2 hours, 
30 minutes)
respectively.
Moderate‐intensity STD behavioral counseling (≥30 
minutes)

High‐intensity STD behavioral counseling (≥2 hours)
Risk assessment, education and referral or link to HIV 
care for pre‐exposure prophylaxis (PrEP) for HIV 
prevention 
Risk assessment, education and referral or link to HIV 
care for non‐occupational post‐exposure prophylaxis 
(nPEP)

Brief prevention counseling is conducted in a single session using strategies, such as motivational interviewing and building rapport, and includes patient 
circumstances and needs in the counseling plan. Moderate‐intensity and high‐intensity behavioral counseling is contact time of 30–120 minutes and ≥2 hours, 
respectively.
Brief prevention counseling is conducted in a single session using strategies, such as motivational interviewing and building rapport, and includes patient 
circumstances and needs in the counseling plan. Moderate‐intensity and high‐intensity behavioral counseling is contact time of 30–120 minutes and ≥2 hours, 
respectively.

Provided by a clinician or other appropriately trained staff.

Provided by a clinician or other appropriately trained staff.

Emergency contraceptive pills

If emergency contraceptive pills are not available on site or by prescription, patients can be advised that levonorgestrel emergency contraceptive pills are available 
over the counter and ulipristal acetate emergency contraceptive pills are only available by prescription. Emergency contraceptive pills should be taken as soon as 
possible within 5 days of unprotected sex.

On‐site condom provision

Providers can partner with local organizations, such as the local health department and community‐based organizations, to procure condoms. In some states, 
prescriptions can be written for condoms. For certain settings, such as family planning clinics, condoms should be available on‐site.
Basic STD Care: PrEP could be available by starter packs or prescription with on‐site follow‐up care for basic STD care. If PrEP is not provided, navigator‐assisted 
referral for PrEP should be provided with first appointment made while the patient is on site.

Provision of PrEP for HIV prevention

Specialized STD Care: PrEP should be available in starter packs or by prescription with on‐site follow‐up care for specialized STD care. If PrEP is not provided, 
navigator‐assisted referral for PrEP should be provided with first appointment made while the patient is on site.

Basic STD Care: nPEP starter pack (3–7 days of medication) could be available on site, with either on‐site follow‐up care or referral for basic STD care. nPEP starter 
pack or complete 28‐day course could be available by prescription, with either on‐site follow‐up care or referral, with first appointment made while the patient is on 
site. Provision of the complete 28‐day nPEP medication supply at the initial visit rather than a starter pack of 3–7 days has been reported to increase likelihood of 
adherence, especially when patients find returning for multiple follow‐up visits difficult. Routinely providing starter packs or the complete 28‐day course requires 
that health care providers stock nPEP drugs in their practice setting or have an established agreement with a pharmacy to stock, package, and urgently dispense 
nPEP drugs with required administration instructions (https://www.cdc.gov/hiv/pdf/programresources/cdc‐hiv‐npep‐guidelines.pdfpdf icon).

Provision of nPEP of HIV
EVALUATION
Proctitis
LABORATORY

Specialized STD Care: nPEP starter pack (3–7 days of medication) should be available on site, with either on‐site follow‐up care or referral to specialized STD care. 
nPEP complete 28‐day course should be available by prescription, with either on‐site follow‐up care or referral, with first appointment made while the patient is on 
site. Provision of the complete 28‐day nPEP medication supply at the initial visit rather than a starter pack of 3–7 days has been reported to increase likelihood of 
adherence, especially when patients find returning for multiple follow‐up visits difficult.
Evaluation for proctitis might include visual examination of the anus, anorectal examination with a rectal swab, digital anorectal exam, or anoscopy. For specialized
STD care, high‐resolution anoscopy might be included.

At the time of patient visit
Test for trichomoniasis
Test for bacterial vaginosis
Test for vulvovaginal candidiasis

"At the time of patient visit" refers to providing a service the same day of the patient encounter. The intent is for a patient to receive test results prior to the 
conclusion of a clinic visit to ensure same day diagnosis and initiation of treatment as needed.
On‐site test for trichomoniasis can include wet mount microscopy and OSOM® Trichomonas.
On‐site test for bacterial vaginosis can include wet mount microscopy, OSOM® BVBlue®, and Affirm™.
On‐site test for vulvovaginal candidiasis can include wet mount microscopy.

Gonorrhea antimicrobial susceptibility testing

Access needs to be established for transport medium that adequately maintains the viability of Neisseria gonorrhoeae  until the specimen reaches a laboratory (e.g., 
transport medium in transport container, transport system, or transport swab). Providers should contact their state or local health department if they have 
concerns about resistant N. gonorrhoeae  infection or if assistance is required for culture and antimicrobial susceptibility testing.

TREATMENT

Gonorrhea

Providers might not receive reimbursement for oral medications without an on‐site pharmacy. Providers can partner with local organizations, such as the local 
health department and community‐based organizations, to procure oral medications or refer patients to local organizations.

Chlamydia

Providers might not receive reimbursement for oral medications without an on‐site pharmacy. Providers can partner with local organizations, such as the local 
health department and community‐based organizations, to procure oral medications or refer patients to local organizations.

Nongonococcal urethritis

Providers might not receive reimbursement for oral medications without an on‐site pharmacy. Providers can partner with local organizations, such as the local 
health department and community‐based organizations, to procure oral medications or refer patients to local organizations.

Syphilis

Providers can partner with local health departments to procure injectable benzathine penicillin G or refer patients to local health department and verify treatment.

Emergency contraceptive pills
EPT for gonorrhea and chlamydia

If emergency contraceptive pills are not available on site or by prescription, patients can be advised that levonorgestrel emergency contraceptive pills are available 
over the counter and ulipristal acetate emergency contraceptive pills are only available by prescription. Emergency contraceptive pills should be taken as soon as 
possible within 5 days of unprotected sex.
Information on the legal status of EPT for each state is available at https://www.cdc.gov/std/ept/legal/default.htm

PARTNER SERVICES
Partner services

Partner services consist of various strategies with differing levels of time and effort to enable persons who are exposed to an STD to be identified, tested, and
treated. (Refer to the 'Partner Services' section of the Recommendations  for additional information.)

Guidance regarding notification and care of sex partners is described as providers giving how‐to information to their patients about the need to notify their sex 
partner(s) of the exposure, the need for sex partner(s) to seek care and treatment even if they do not have symptoms, and where partner(s) could go for STD care. 
Guidance regarding notification and care of sex partners  (Refer to the 'Partner Services' section of the Recommendations  for additional information. )
Expedited Partner Therapy (EPT), also termed patient‐delivered partner therapy (PDPT), is the clinical practice of treating the sex partner(s) of persons who receive 
chlamydia or gonorrhea diagnoses by providing medications or prescriptions to the patient. Patients then provide partner(s) with these therapies without the health
care provider having examined the partner(s) (see www.cdc.gov/std/ept).
EPT (where legal and where local or state jurisdictions do 
not prohibit by regulation)
Information on legal status of EPT for each state is available at http://www.cdc.gov/std/ept/legal/default.htm.

Interactive counseling for partner notification

DIS
Health department DIS elicitation of sex partner 
information to identify those who might have been 
exposed and to identify patient follow‐up needs

In interactive counseling, the provider and patient both actively participate in an individualized plan to notify the patient’s sex partner(s). Interactive counseling 
typically is conducted by staff with specific training or skills in communication, interviewing, or counseling. The patient provides information about their sex 
partner(s) and develops a plan with the counselor to notify partner(s). 
A disease intervention specialist (DIS) is a public health professional with applied expertise in client‐centered interviews; partner services that include contact 
tracing, directly observed therapy, field specimen collection, and field investigation in outbreaks; and navigation of health care systems to ensure patient evaluation 
and treatment, among other areas. (Refer to the 'Partner Services' section of the Recommendations  for additional information.)

Partner services can be provided on site or by referral.

If "no" is selected, indicate reasons for not providing services by placing an "X" in corresponding cells (select all that 
apply). Leave corresponding cells empty if "yes" is selected in Column C. 

Adapted from

Identifier

Should or 
could service 
for STD 
specialty care 
settings?

P1

Should  

On‐site hepatitis B vaccination or referral

P2

Should  

On‐site HPV vaccination or referral

P3

Should  

On‐site hepatitis A vaccination

P4

Should  

On‐site condom provision

P5

Should  

Brief single STD/HIV prevention counseling  session (up to 30 
minutes)

P6

Could

Moderate‐intensity STD behavioral counseling (≥30 minutes)

P7

Could

High‐Intensity STD behavioral counseling (≥2 hours)

P8

Should  

Brief contraceptive counseling or referral

P9

Should  

Emergency contraceptive pills

P10

Should  

Risk assessment, education and referral or link to HIV care for 
pre‐exposure prophylaxis (PrEP) for HIV prevention

P11

Should  

Risk assessment, education and referral or link to HIV care for 
non‐occupational post‐exposure prophylaxis (nPEP)

P12

Should  

Provision of PrEP for HIV prevention

P13

Should  

Provision of nPEP of HIV

P14

Should  

Referral or link to HIV care, if indicated

P15

Should  

Referral or link to family planning services, if indicated

P16

Should  

Referral or link to behavioral health services, if indicated

Prevention Recommendation

Jump to: 
Instructions sheet
Assessment Summary sheet
Additional Information sheet

Y01
Does your clinic 
provide this 
service? 

Y02
Does your clinic 
provide this 
service?

Y03
Does your clinic 
provide this 
service?

Y04
Does your clinic 
provide this 
service?

Y05
Does your clinic 
provide this 
service?

Insufficient 
resources (funding, 
equipment, no lab 
or dispensing on 
premises) 

Insufficient 
staffing 
(capacity, 
qualifications, 
training)

Protocols and 
Referral 
Population  procedures (lack of 
process in 
served
protocol or 
place 
standing orders) 

Legal and cultural 
barriers (minor  Limited referral 
Other, please 
network for 
consent, 
specify 
treatment 
conservative 
environment)
x

Adapted from

Identifier

E1

Should or 
could service 
Evaluation of STD‐Related Conditions 
for STD 
Recommendation
specialty care 
settings?
Should    Evaluation (history and examination) for Genital ulcer disease   

E2

Should   

Evaluation (history and examination) for Male urethritis syndrome

E3

Should   

Evaluation (history and examination) for Vaginal discharge

E4

Should   

Evaluation (history and examination) for pelvic inflammatory disease 
(PID)

E5

Should   

Evaluation (history and examination) for Genital warts

E6

Should   

Evaluation (history and examination) for Proctitis

E7

Should   

Evaluation (history and examination) for Ectoparasitic infections

E8

Should   

Evaluation (history and examination) for Pharyngitis

E9

Should   

Evaluation (history and examination) for Epididymitis

E10

Should   

Evaluation (history and examination) for Systemic or dermatologic 
conditions compatible with or suggestive of an STD etiology

Jump to: 
Instructions sheet
Assessment Summary sheet
Additional Information sheet

Y01
Does your clinic 
provide this service? 

Y02
Does your clinic 
provide this service?

Y03
Does your clinic 
provide this service?

Y04
Does your clinic 
provide this service?

Y05
Does your clinic 
provide this service?

If "no" is selected, indicate reasons for not providing services by placing an "X" in 
corresponding cells (select all that apply). Leave corresponding cells empty if "yes" is 
selected in Column C. 
Insufficient 
Insufficient staffing 
Protocols and 
Referral 
resources 
(capacity, 
Population 
procedures (express 
process in 
(funding, 
qualifications, 
served
visit protocol, unclear 
place
equipment) 
training)
guidelines) 

Other 

If "no" is selected, indicate reasons for not providing services by placing an "X" in corresponding 
cells (select all that apply). Leave corresponding cells empty if "yes" is selected in Column C. 

Adapted from

Identifier

Should or could 
service for STD 
specialty care 
settings?

L1

Should   

L2

Should   

At the time of patient visit: Thermometer

L3

Could

At time of patient visit: Dark field microscopy for syphilis

Laboratory Recommendation
At the time of patient visit: pH paper

At time of patient visit: Gram stain, methylene blue, or gentian violet stain 
for urethritis
At time of patient visit: On‐site qualitative non‐treponemal serologic test 
for syphilis

L4

Should   

L5

Should   

L6

Should   

L7

Should   

At time of patient visit: Test for bacterial vaginosis

L8

Could

At time of patient visit: Test for HIV

At time of patient visit: Phlebotomy

L9

Should

At time of patient visit: Test for pregnancy 

L10

Should

At time of patient visit: Test for trichomoniasis

L11

Should

At time of patient visit: Test for vulvovaginal candidiasis 

L12

Should

At time of patient visit: Urinalysis with microscopy

L13

Should

At time of patient visit: Urine dipstick

L14

Should

Through clinical laboratory: Extragenital (pharynx and rectum) NAAT for 
gonorrhea and chlamydia

L15

Should

Through clinical laboratory: Fourth generation antigen/antibody HIV test

L16

Should

Through clinical laboratory: Gonorrhea antimicrobial susceptibility testing

L17

Should

Through clinical laboratory: Gonorrhea culture

L18

Should

Through clinical laboratory: Gram stain, methylene blue, or gentian violet 
stain for urethritis

L19

Should

Through clinical laboratory: HSV serology

L20

Should

Through clinical laboratory: HSV viral culture or PCR

L21

Should   

Through clinical laboratory: NAAT for trichomoniasis

L22

Should   

Through clinical laboratory: Laboratory tests needed for providing nPEP 
and PrEP, as per clinical protocol

L23

Should   

Through clinical laboratory: Oncogenic HPV NAATs with Pap smear

L24

Should   

Through clinical laboratory: Quantitative nontreponemal serologic test for 
syphilis

L25

Should   

Through clinical laboratory: Serologic tests for hepatitis A

L26

Should   

Through clinical laboratory: Serologic tests for hepatitis B

L27

Should   

Through clinical laboratory: Serologic tests for hepatitis C

L28

Should

Through clinical laboratory: Test for pregnancy

L29

Should   

Through clinical laboratory: Treponemal serologic test for syphilis

L30

Should   

Through clinical laboratory: Urogenital NAAT for gonorrhea and chlamydia

Jump to: 
Instructions sheet
Assessment Summary sheet
Additional Information sheet

Insufficient resources  Insufficient staffing 
Protocols and 
Y05
Y01
Y02
Y03
Y04
Referral 
(funding, lack of culture 
(capacity, 
Population  procedures (procedures 
Other, please 
Does your clinic provide  Does your clinic provide  Does your clinic provide  Does your clinic provide  Does your clinic provide 
process in 
plates and inability to 
qualifications, 
served
don’t allow for 
specify 
this service? 
this service?
this service?
this service?
this service?
place
incubate them)  
training) 
collection) 

If "no" is selected, indicate reasons for not providing services by placing an "X" in corresponding 
cells (select all that apply). Leave corresponding cells empty if "yes" is selected in Column C. 

Adapted from

Identifier

Should or could 
service for STD 
specialty care 
settings?

Treatment Recommendation

T1

Should  

On site: treatment for gonorrhea

T2

Should  

On site: treatment for chlamydia

T3

Should  

On site: treatment for cervicitis

T4

Should  

On site: treatment for nongonococcal urethritis

T5

Should  

On site: treatment for proctitis

T6

Should  

On site: treatment for PID

T7

Should  

On site: treatment for epididymitis

T8

Should  

On site: treatment for syphilis

T9

Could

On site: PrEP 

T10

Should  

On site: nPEP 

T11

Should  

On site: provider‐applied regimens for genital warts

T12

Should  

On site: emergency contraceptive pills

T13

Should  

On site: treatment for trichomoniasis

T14

Should  

On site: treatment for herpes 

T15

Could

On site: treatment for bacterial vaginosis

T16

Could

On site: treatment for acute or new diagnosis of HIV care

T17

Could

On site: treatment for persistent and recurrent cervicitis and 
nongonococcal urethritis

T18

Should  

On site: EPT for gonorrhea and chlamydia

T19

Should

By prescription: treatment for herpes

T20

Should

By prescription: treatment for trichomoniasis

T21

Should

By prescription: treatment for bacterial vaginosis

T22

Should  

By prescription: treatment for vulvovaginal candidiasis

T23

Should  

By prescription: treatment for UTI

T24

Should  

By prescription: PrEP 

T25

Should

By prescription: nPEP 

T26

Should

By prescription: emergency contraceptive pills

T27

Should  

By prescription: patient‐applied regimens for genital warts

T28

Should  

By prescription: treatment for ectoparasitic infections

T29

Should

By prescription: EPT for gonorrhea and chlamydia (EPT for gonorrhea and 
chlamydia, either on‐site OR via prescription, is also included in the 
Partner Services section)

Jump to: 
Instructions sheet
Assessment Summary sheet
Additional Information sheet

Y05
Y01
Y02
Y03
Y04
Does your clinic provide  Does your clinic provide  Does your clinic provide  Does your clinic provide  Does your clinic provide 
this service? 
this service?
this service?
this service?
this service?

Insufficient resources 
(cost, procurement, 
don’t stock due to 
infrequent use) 

Insufficient 
Protocols and 
Referral 
staffing (capacity,  Population  procedures (prescription 
process in 
training, 
served 
given if medicine not 
place
qualifications) 
available on site)

Other, please 
specify 

If "no" is selected, indicate reasons for not providing services by placing an "X" in 
corresponding cells (select all that apply). Leave corresponding cells empty if "yes" is selected 
in Column C. 

Adapted from

Identifier

Should or could 
service for STD 
specialty care 
settings?

SHE1

Should

SHE2

Should

SHE3

Should

SHE4

Should  

SHE5

Should  

SHE6

Should  

A pelvic examination 

SHE7

Should  

Colposcopy for female patients with abnormal Pap smears

SHE8

Should  

Anoscopy

SHE9

Could

A high‐resolution anoscopy for patients with abnormal anal Pap smears

Sexual History and Physical Exam 
Recommendation
A sexual history and risk assessment as part of initial comprehensive or 
annual visit
A sexual history and risk assessment at each visit concerning reproductive, 
genital, or urological issues
A sexual history and risk assessment at each visit unrelated to 
reproductive, genital, or urologic concerns
A sexual history and risk assessment at every visit for patients with STD‐
related symptoms, STD‐related concerns, or concerns about preventing or 
achieving pregnancy
A physical examination for male and female patients with STD‐related 
symptoms, STD‐related concerns, or those at high behavioral risk for 
incident STDs

Jump to: 
Instructions sheet
Assessment Summary sheet
Additional Information sheet

Y05
Y04
Y03
Y02
Y01
Does your clinic provide  Does your clinic provide  Does your clinic provide  Does your clinic provide  Does your clinic provide 
this service?
this service?
this service?
this service?
this service? 

Insufficient 
resources 
(funding, 
equipment) 

Insufficient staffing 
Population 
(capacity, training, 
served (patient 
provider 
need, reluctance)
discomfort) 

Protocols and 
procedures (5 Ps, 
express visit protocol, 
EMR/EHR prompts) 

Referral 
Other, please 
process in 
specify 
place

If "no" is selected, indicate reasons for not providing services by placing an 
"X" in corresponding cells (select all that apply). Leave corresponding cells 
empty if "yes" is selected in Column C. 

Adapted from

Identifier

Should or could 
service for STD 
specialty care 
settings?

S1

Should   

Gonorrhea screening

S2

Should   

Chlamydia screening

S3

Should   

Syphilis screening

S4

Should   

Hepatitis B screening

S5

Should   

Hepatitis C screening

S6

Should   

HIV screening

S7

Should   

Cervical cancer screening

S8

Should   

Trichomoniasis screening

S9

Could

Anal cancer screening

Screening Recommendation

Jump to: 
Instructions sheet
Assessment Summary sheet
Additional Information sheet

Insufficient staffing 
Y01
Y02
Y03
Y04
Y05
Insufficient resources 
(capacity to follow 
Does your clinic provide  Does your clinic provide  Does your clinic provide  Does your clinic provide  Does your clinic provide  (funding, equipment, 
up on abnormal 
this service? 
this service?
this service?
this service?
this service?
test not available) 
results) 

Population 
served

Limited referral 
network for 
treatment 

Other, please 
specify 

If "no" is selected, indicate reasons for not providing services by placing an "X" in corresponding cells (select all that 
apply). Leave corresponding cells empty if "yes" is selected in Column C. 

Adapted from

Identifier

Should or could 
service for STD 
specialty care 
settings?

Partner Services Recommendation

PS1

Should  

Guidance regarding notification and care of sex partners 

PS2

Should  

EPT (where legal and where local or state jurisdictions do not prohibit by 
regulation)

PS3

Should  

Interactive counseling for partner notification

PS4

Should  

Health department disease intervention specialist (DIS) elicitation of sex 
partner information to identify those who might have been exposed and 
to identify patient follow‐up needs

Jump to: 
Instructions sheet
Assessment Summary sheet
Additional Information sheet

Protocols and procedures (e‐
Legal and cultural 
Y05
Insufficient resources  Insufficient staffing 
Y01
Y02
Y03
Y04
prescribing issues, provide refill  barriers (EPT not legal, 
Does your clinic provide  Does your clinic provide  Does your clinic provide  Does your clinic provide  Does your clinic provide  (funding, equipment,  (staff discomfort, 
to original patient instead, no 
staff/leadership 
cost to patient) 
capacity, training) 
this service? 
this service?
this service?
this service?
this service?
DIS referral) 
opposition) 

Other, please 
specify