0920-1423 Aim 2a - Cohort Screeeer_Spanish
[NCHHSTP] Expanding PrEP in Communities of Color (EPICC)
Att 4f_Aim2aCohortScreenerSpanish_clean
Aim 2a Cohort Screener (English/Spanish)
OMB: 0920-1423
Elegibilidad de cohorte
Gracias por tu interés en
nuestro estudio de investigación Expansión de
PrEP entre las comunidades de color (EPICC+). El
objetivo del EPICC+ es mejorar la adherencia a la PrEP y el uso de la
PrEP a lo largo del tiempo entre hombres jóvenes cisgénero
(cis) y las personas que se identifican como no binarias, incluidas
las no conformes con el género y las género queer, que
toman PrEP. Buscamos hombres jóvenes cis y personas no
binarias que tomen PrEP para que participen en un estudio que durará
12 meses como mínimo y 18 como máximo. La participación
incluirá una sesión de inscripción y actividades
de seguimiento en los meses 3, 6, 9 y 12. Algunos participantes
también podrán completar actividades de seguimiento los
meses 15 y 18. Las actividades del estudio incluyen las encuestas de
inscripción y seguimiento y la extracción de muestras
de sangre. Algunos participantes también completarán
una entrevista en profundidad al final de su participación.
Los participantes que se inscriban por 12 meses podrán ganar
hasta $500 por descargar la aplicación, y completar las cinco
encuestas, las tres muestras de sangre y la entrevista de salida. Los
participantes que se inscriban por 18 meses podrán ganar hasta
$650 por descargar la aplicación, y completar las siete
encuestas, las cuatro muestras de sangre y la entrevista de salida.
¿Quieres participar en el estudio? Responde a
las siguientes preguntas como parte del proceso de selección,
para ver si eres elegible para participar. Tardarás unos cinco
minutos en contestar; no dudes en enviar un mensaje al equipo del
estudio si tienes alguna pregunta. Si cumples los requisitos para
participar en el proceso de selección y aceptas hacerlo, el
personal de la clínica en la que reportas recibir atención
médica verificará si eres elegible confirmando que
recibes atención médica en esa clínica y
revisando tu historial médico para confirmar que tienes una
receta activa de PrEP.
Esta encuesta contiene preguntas
sobre tu edad, tu identidad de género, tu orientación
sexual y si tienes VIH. Entendemos que son preguntas personales y que
te puedes sentir incómodo al responderlas. El proceso es
voluntario y lo puedes abandonar en cualquier momento. También
puedes elegir la opción “no contesta” a cualquier
pregunta que te haga sentir incómodo, aunque si lo haces es
posible que no podamos determinar si eres elegible para el estudio.
Si completas la encuesta y quieres más información
sobre este estudio o sobre investigaciones futuras, ingresa tu
información de contacto para que nuestro equipo pueda
comunicarse contigo para hablar de lo que necesitas hacer. La
información que compartas será confidencial y solo se
destinará a fines de investigación. Toda la información
se guardará en un servidor seguro. Si no quieres que te
contactemos para estudios futuros, eliminaremos tu información.
El posible riesgo de la encuesta de selección es la
pérdida de confidencialidad. Para reducir este riesgo, los
datos se cifran en el sitio web de la encuesta. Cuando el personal
del estudio reciba tu información, la guardará en un
servidor seguro. Puede que no te beneficies personalmente de
participar en el estudio. Todos los participantes recibirán
incentivos financieros para ayudarles en su decisión.
Entendemos que parte del lenguaje que se emplea en las preguntas del estudio puede incluir expresiones anticuadas o que falten referencias a la diversidad de experiencias que sabemos que existe. Aunque hacemos todo lo posible por usar el lenguaje emergente, en ocasiones las preguntas de la investigación no han evolucionado y se han sacado de versiones redactadas hace diez o más años. Siempre que es posible, hemos actualizado el lenguaje o estamos trabajando para conseguir nuevas versiones.
Si
tienes alguna pregunta o duda, puedes contactar al coordinador del
estudio al (448) 488-9069, o enviar
un correo electrónico al equipo del estudio a
[email protected].
Si tienes alguna pregunta o duda sobre tus derechos como
sujeto de investigación,
puedes ponerte en contacto con la Junta Revisora Institucional de FSU
(IRB) llamando al 850-644-7900 o por correo
electrónico [email protected].
Dales el número IRB de FSU 00003652
para este estudio.
¿Das tu consentimiento para participar en el proceso de selección y para que el personal de la clínica confirme tu elegibilidad?
Sí (1)
No (2)
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|
Lo sentimos, pero si no das tu consentimiento no podemos continuar. Gracias por tu atención.
¿Cuál es tu fecha de nacimiento? (dd/mm/aaaa)
___________________________
4) ¿Cuál es su raza y/o etnia? Seleccione todas las que correspondan e ingrese detalles adicionales en los espacios a continuación.
Indio Americano o Nativo de Alaska: Ingrese, por ejemplo,
A la Nación Navajo
La Tribu de los Pies Negros de la Reserva Indígena de los Pies Negros de Montana
La Aldea Nativa del Gobierno Tradicional Inupiat de Barrow
La Comunidad Esquimal Nome
Azteca
Maya
ESPACIO EN BLANCO__________________
Asiático: Proporcione detalles a continuación.
Chinos
Asiáticos Indios
Filipinos
Vietnamitas
Coreanos
Japoneses
Por ejemplo, Paquistaníes, Hmong, Afganos, etc.
ESPACIO EN BLANCO____________________
Negro o Afroamericano: Proporcione detalles a continuación.
Afroamericanos
Jamaiquinos
Haitianos
Nigerianos
Etíopes
Somalíes
Por ejemplo, Trinitarios y Tobagoneses, Ghaneses, Congoleños, etc.
ESPACIO EN BLANCO________________________
Hispano o Latino: Proporcione detalles a continuación.
Mexicanos
Puertorriqueños
Salvadoreños
Cubanos
Dominicanos
Guatemaltecos
Por ejemplo, Colombianos, Hondureños, Españoles, etc.
ESPACIO EN BLANCO____________________
Oriente Medio o África del Norte: Proporcione detalles a continuación.
Libanés
Iraní
Egipcio
Sirio
Iraquí
Israelí
Por ejemplo, Marroquí, Yemení, Kurdo, etc.
ESPACIO EN BLANCO_______________
Nativo de Hawái y de otras islas del Pacífico: Proporcione detalles a continuación.
Nativos de Hawái
Samoa
Chamorro
Tonga
Fiyiano
Marshalles
Por ejemplo, Chuukese, Palauan, Tahitiano, etc.
ESPACIO EN BLANCO_______________________
Blanco: Proporcione detalles a continuación.
Inglés
Alemán
Irlandés
Italiano
Polaco
Escocés
Por ejemplo, Francés, Sueco, Noruego, etc.
ESPACIO EN BLANCO_________________
¿Entiendes y te sientes cómodo hablando y leyendo inglés o español?
[Si respondiste que sí a la pregunta anterior: ¿Entiendes y te sientes cómodo hablando y leyendo inglés y/o español?
¿Qué idioma prefieres?
Inglés (1)
Español (2)
No contesta
¿Tienes un teléfono personal para textos e internet?
Sí (1)
No (2)
No contesta
¿Estás dispuesto a darnos una dirección postal dentro de los 50 estados o Puerto Rico para recibir paquetes?
Sí (1)
No (2)
No contesta
¿Cuál de los siguientes representa MEJOR el modo en que piensas sobre ti mismo?
Lesbiana o gay (homosexual)
Heterosexual
Bisexual
Otro:
No contesta
[Si no marcaste indoamericano o nativo de Alaska]
¿Cómo te describes? (marcar todo lo aplicable)
Mujer, incluyendo mujer transgénero
Hombre, incluyendo hombre transgénero
No binario, incluyendo inconformidad de género y genderqueer
Otra identidad de género: ____________
No sabe
No contesta
[Si sí marcaste indoamericano o nativo de Alaska]
¿Cómo te describes? (marcar todo lo aplicable)
Mujer, incluyendo mujer transgénero
Hombre, incluyendo hombre transgénero
No binario, incluyendo inconformidad de género y genderqueer
Dos espíritus
Otra identidad de género: ____________
No sabe
No contesta
¿Qué sexo aparece en tu certificado de nacimiento original?
¿Ha tenido sexo (insertivo o receptivo) con una persona que tiene un pene?
Sí (1)
No (2)
No contesta
¿Tienes VIH?
Sí (1)
No (2)
No contesta (4)
¿Estás tomando PrEP?
Sí, estoy tomando PrEP (1)
No, no estoy tomando PrEP, pero tengo una receta para PrEP.
No, no estoy tomando PrEP ni tengo una receta para PrEP.
No contesta
¿Recibes la PrEP de una de las clínicas siguientes o de una clínica afiliada con una de ellas?
Montefiore MAYS Clinic - Bronx, NY
Walk-In Sexual Health (W.I.S.H.) Clinic – Bronx, NY
Adolescent Initiative, Children’s Hospital of Philadelphia - Philadelphia, PA
Amity Medical Group - Charlottte, NC
Amity Medical Group en Harris Boulevard
Amity Medical Group en Monroe Road
Amity Medical Group en Dallas Hwy
Wake County Health Department (Sunnybrook Road) – Raleigh, NC
Five Horizons Health Services
Ybor Youth Clinic – 1315 E 7th Ave STE 104 - Tampa, FL
USF Student Health and Wellness Center 12530 USF Bull Run Drive – Tampa, FL
USF Curran Children’s Medical Services 13101 Bruce B Downs Blvd – Tampa, FL
Texas
Children’s Hospital o Harris Health PrEP Clinic en Thomas
Street - Houston, TX
Sí (1)
No (2)
No contesta
Display This Question:
If previous question = 1
¿De qué clínica o clínica afiliada recibes la PrEP?
Montefiore MAYS Clinic - Bronx, NY
Walk-In Sexual Health (W.I.S.H.) Clinic – Bronx, NY
Adolescent Initiative, Children’s Hospital of Philadelphia - Philadelphia, PA
Amity Medical Group - Charlotte, NC
Amity Medical Group en Park Road
Amity Medical Group en Harris Boulevard
Amity Medical Group en Monroe Road
Amity Medical Group en Dallas Hwy
Wake County Health Department (Sunnybrook Road) – Raleigh, NC
Five Horizons Health Services
Tuscaloosa, AL
Montgomery, AL
Dothan, AL
Ybor Youth Clinic 1315 E 7th Ave STE 104 - Tampa, FL
USF Student Health and Wellness Center 12530 USF Bull Run Drive – Tampa, FL
USF Curran Children’s Medical Services 13101 Bruce B Downs Blvd – Tampa, FL
Texas Children’s Hospital o Harris Health PrEP Clinic en Thomas Street - Houston, TX
Se necesita una dirección de correo electrónico válida para que podamos comunicarnos contigo sobre la inscripción en este estudio. Tu información de contacto se mantendrá segura y no se compartirá con nadie fuera del personal designado para el estudio. Si decides no participar en el estudio, tu dirección de correo electrónico y toda la información de contacto no se guardarán sin tu permiso.
Después de ingresar tu información de contacto y seleccionar tus pronombres, pasa a la siguiente pantalla para obtener información sobre tu elegibilidad.
Ingresa tu información de contacto a continuación:
Teléfono (1) ________________________________________________
Correo electrónico (2) ________________________________________________
Nombre (5) ________________________________________________
¿Cuáles son tus pronombres (selecciona todos los que correspondan)?
Él
Ella
Ellos/Ellas/Elles
Otro ________________________________________________
No contesta
Gracias por tus respuestas; parece que puedes ser elegible para participar en el estudio, y nuestro equipo se comunicará contigo para decirte lo que necesitas hacer.
PARA LOS ELEGIBLES
[Pregunta obligatoria] ¿ Quieres recibir noticias por correo electrónico más adelante sobre otros estudios de investigación o sobre los resultados de la investigación?
£ Sí, quiero recibir noticias por correo electrónico sobre oportunidades para participar en otros estudios de investigación
£ Sí, quiero recibir noticias por correo electrónico sobre los resultados de la investigación
£ No, no quiero recibir nada
Ejemplo de resultados de la investigación: [this can be embedded as a thumbnail that links to full-size]:
Haz clic aquí para continuar.
Muchas
gracias por contestar a todas las preguntas. Queremos darte las
gracias por tu tiempo, pero sentimos decirte que no eres elegible
para participar en este estudio.
PARA LOS NO ELEGIBLES
[Pregunta obligatoria] ¿Quieres recibir noticias por correo electrónico más adelante sobre otros estudios de investigación o sobre los resultados de la investigación?
£ Sí, quiero recibir noticias por correo electrónico sobre oportunidades para participar en otros estudios de investigación
£ Sí, quiero recibir noticias por correo electrónico sobre los resultados de la investigación
£ No, no quiero recibir nada
Ejemplo de resultados de la investigación: [this can be embedded as a thumbnail that links to full-size]:
Haz clic aquí para continuar.
Si quieres recibir noticias, ingresa tu información de contacto a continuación para que podamos comunicarnos contigo.
Nombre:________________
Teléfono: ________________
Correo electrónico: _______________________
V2024-1118
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| File Title | Aim 3 Cohort Screener |
| Author | Qualtrics |
| File Modified | 0000-00-00 |
| File Created | 2024-12-24 |
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