SBC Disclosure

Kadada' na Sinangan I Benefisiu Siha yan Kinobre Siha:Hafa esti na Planu ha Kokobre siha & Hafa Un Apasi para Ma Kobre na Setbisiu siha Tiempon Kinobre: [See Instructions]

: Kinobre para: | Klasin Planu:

Impottante na Kuestion Siha	Ineppe Siha	Hafa Na Gai Sustansia Esti:
Hafa i kinabales deductible?	$
Kao guaha siha setbisiu man ma kobre antes di un fakcha'i iyo-mu deductible?
Kao guaha siha otro deductibles para spesifiku na sebisiu siha?	$
Hafa ayu i san hiyong-i- boksa limite para esti planu?	$
Hafa ti ma inkluso gi halom i limiten san hiyong-i-boksa?
Kao para un apasi ti megai yanggen un usa i man pribeniniyi network?
Kao un nisisita i riniferi para un li'e i specialist?

Sesso na Sinisedin Medikat	Setbisiu Kasi Sina Un Nisisita	Hafa Siempre Para Un Apasi		Limite Siha, Exceptions, & Otro Impottante na Infotmasion
		Man Pribeniniyi Network (Siempre un apasi i mas didi)	San hiyong-i-Man Prininiyi Network (Siempre un apasi i mas megai)
Yanggen un bisita i inadahen hinemlo man pribeniniyi ofisina osino hospitat	Prinsipat na binisitan inadahe para ma trata i linamen osino minalango
	Specialist bisita
	Tinagam inadahe/screening/ inamte
Yanggen guaha iyo-mu test	Diagnostic test (x-ray, che'cho' haga')
	Inannok (CT/PET scans, MRIs)
Yanggen un nisisita amot siha para un trata i iyo- mu minalango osino kondision Mas infotmasion pot amot prescriptionkinobre guaha gi [www.insert.com]	Amot generic siha
	Amot preferred brand siha
	Amot Non-preferred brand siha
	Amot specialty siha
Yanggen guaha hao outpatient na inopera	Apas fasilidat (e.g., sentrun ambulatory na inopera)
	Doktu/apas siha para taotao inopera
Yanggen un nisisita insigidas na atension medikat	Inadahen apusenton dangkulo na desgrasia
	Transpottasion medikat dangkulo na desgrasia
	Apurao na indahe
Yanggen guaha hao sinaga gi hospitat	Apas fasilidat (e.g., apusenton hospitat)
	Doktu/apas siha para taotao inopera
Yanggen un nisisita hinemlo mentat, hinemlo	Setbisiun outpatient siha

Sesso na Sinisedin Medikat	Setbisiu Kasi Sina Un Nisisita	Hafa Siempre Para Un Apasi		Limite Siha, Exceptions, & Otro Impottante na Infotmasion
		Man Pribeniniyi Network (Siempre un apasi i mas didi)	San hiyong-i-Man Prininiyi Network (Siempre un apasi i mas megai)
kinalamten, osino setbisun abusun sustansia siha	Setbisiun inpatient siha
Yanggen mapotge hao	Binisitan ofisina siha
	Finanago/setbisiun profesionat muna faniago siha
	Finanago/setbisiun fasilidat muna faniago siha
Yanggen un nisisita ayudu uma'gon mu rikobre osino guaha otro special na nisisidat hinemlo siha	Guma na inaden hinemlo
	Setbisiun rebilitation siha
	setbisiun habilitation siha
	inadahen man meying na infetmera
	Fitme na trastes medikat
	Setbisiun hospisia siha
Yanggen ha nisisita i patgon-mu dentat osino inadahen atadok	Exam atadok famagu'on
	antios famagu'on
	rinisetan dentat famagu'on

Ekskudo na Setbisiu Siha & Otra Setbisiun Kinobre Siha:

Setbisiu siha Iyo-mu Planu Enerat Ti Ha Kobre (Aligao iyo-mu policy osino planu dokumento para mas infotmasion yan i listan hafa otro ekskludo na setbisiu siha.)
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Otro Ma Kobre na Setbisiu Siha (Limite siha sina aplikao para esti na setbisiu siha. Ti kabales esti na lista. Pot fabot atan iyo-mu planu dokumento.)
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Iyo-mu Direcho Siha para Kinontinuan Kinobre: Guaha siha ahensia nai sina man manayuda yanggen malago hao para un kontinua iyo-mu kinobre dispues di pumara. I infotmasion ina'gang para ayu siha na ahensia sa: [insert State, HHS, DOL, and/or other applicable agency contact information]. Otro opsion kinobre siha sina guaha para hagu, lokkue, inklukluso mamahan indibiduat na kinobren seguridat sigun gi Siguridat Hinemlo Marketplace. Para mas infotmasion pot i Marketplace, bisita www.HealthCare.gov osino a'gang 1-800-318-2596.

Iyo-mu Pinadesi yan Direchon Apela Siha: Guaha siha ahensia nai sina man manayuda yanggen guaha hao kineha kontra iyo-mu planu para i dinirogan i kinobla. Esti na kineha ma a'agang i pinadesi osino apela. Para mas infotmasion pot iyo-mu direcho siha, atan i inekspikan i benefisu siha ni para un risibi para ayu na medikat kinobla. Iyo-mu planu dokumento siha lokkue ma pribeniyi kabales na infotmasion pot taimanu ma sapmiti kinobla, apela,osino i pinadesi para maseha hafa na rason para iyo-mu planu. Para mas infotmasion pot iyo-mu direcho siha, esti na notisia, osino asistensia, a'gang: [insert applicable contact information from instructions].

Kao esti na planu ha pribeniniyi Mas Tatpapa na Kinobren Esensiat? [Hunggan/Ahe]

Mas Tatpapa na Kinobren Esensiat enerat ha inklukluso planu siha, siguridat hinemlo guaha sigun gi Marketplace osino otro indibiduat na market policies, Medicare, Medicaid, CHIP, TRICARE, yan palu otro kinobre. Yanggen nombrayon hao para palu klase na Mas Tatpapa na Kinobren Esensiat, sina siempre ti nombrayon hao para i premium tax credit.

Kao esti na planu ha fakcha'i i Mas Tatpapa na Standadon Binale Siha? [Hunggan/Ahe/Ti Aplikao]

Yanggen iyo-mu planu ti uma'fakcha yan i Mas Tatpapa na Standadon Binale Siha, sina hao nombrayon para i premium tax credit para u ayuda hao umapasi i planu sigun gi Marketplace.

Setbisiun Hinalom Linguahi:

Spanish (Español): Para obtener asistencia en Español, llame al [insert telephone number].

Tagalog (Tagalog): Kung kailangan ninyo ang tulong sa Tagalog tumawag sa [insert telephone number].

Chinese (中文): 如果需要中文的帮助, 请拨打这个号码[insert telephone number].

Navajo (Dine): Dinek'ehgo shika at'ohwol ninisingo, kwiijigo holne' [insert telephone number].

Pennsylvania Dutch (Deitsch): Fer Hilf griege in Deitsch, ruf [insert telephone number] uff.

Samoan (Gagana Samoa): Mo se fesoasoani i le Gagana Samoa, vala’au mai i le numera telefoni [insert telephone number].

Carolinian (Kapasal Falawasch): ngere aukke ghut alillis reel kapasal Falawasch au fafaingi tilifon ye [insert telephone number].

Para un li'e ehemplo siha pot taimanu esti planu sina ha kobre gastu siha para chinagi na sichuasion medikat, atan i tatatti na seksiona.

Chamorro (Chamoru): Para un ma ayuda gi finu Chamoru, å’gang [insert telephone number].

PRA Disclosure Statement: According to the Paperwork Reduction Act of 1995, no persons are required to respond to a collection of information unless it displays a valid OMB control number. The valid OMB control number for this information collection is 0938-1146. The time required to complete this information collection is estimated to average 0.02 hours per response, including the time to review instructions, search existing data resources, gather the data needed, and complete and review the information collection. If you have comments concerning the accuracy of the time estimate(s) or suggestions for improving this form, please write to: CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Mail Stop C4-26-05, Baltimore, Maryland 21244-1850.

Pot esti siha na Ehemplon Kinobre:

Si Peg para u Fanago un Neni

(9 mesis na in-network pre-natal na inadahe yan un diniliban hospitat)

Minanehan iyo-na si Joe Type 2 Diabetes (un ano na routine in-network na inadahen i ma'gof-disponi na kondision)

Iyon Mia Chataha' na Mahlok

(binisitan in-network na apusenton dangkulo na desgrasia yan inadahen tatiyi hulo)

• I iyon planu kinabales deductible $

• Specialist [pinatten gasto] $

• Hospitat (fasilidat) [pinatten gasto] %

• Otro [pinatten gasto] %

Esti na EHEMPLO sinisedi inklukluso setbisiu siha tat kumo:

Specialist binisitan ofisina siha(inadahen prenatal) Finanago/Setbisiun Profesionat Muna Faniago Siha Finanago/Setbisiun Fasilidat Muna Faniago Siha Diagnostic tests (ultrasounds yan che'cho' haga') Specialist bisita (anesthesia)

• I iyon planu kinabales deductible $

• Specialist [pinatten gasto] $

• Hospitat (fasilidat) [pinatten gasto] %

• Otro [pinatten gasto] %

Esti na EHEMPLO sinisedi inklukluso setbisiu siha tat kumo:

Prinsipat inadahe na physician binisitan ofisina siha

(inkluso edukasion chetnot) Diagnostic tests (che'cho' haga') Prescription na amot siha

Fitme na trastes medikat (mita glucose)

• I iyon planu kinabales deductible $

• Specialist [pinatten gasto] $

• Hospitat (fasilidat) [pinatten gasto] %

• Otro [pinatten gasto] %

Esti na EHEMPLO sinisedi inklukluso setbisiu siha tat kumo:

Inadahen apusenton dangkulo na desgrasia (inkluso sinoplikan medikat siha)

Diagnostic test (x-ray)

Fitme na trastes medikat (baston siha)

Setbisiun rehabilitation siha (fisikat na therapy)

Totat Ehemplon Gasto	$12,700
Gi esti na ehemplo, si Peg siempre para u apasi:
Pinatten Gasto
Deductibles	$
Copayments	$
Coinsurance	$
Hafa ti ma kobre
Limite siha osino ekskluso siha	$
I totat si Peg para u apasi sa	$

Totat Ehemplon Gasto	$5,600
Gi esti na ehemplo, si Joe siempre para u apasi:
Pinatten Gasto
Deductibles	$
Copayments	$
Coinsurance	$
Hafa ti ma kobre
Limite siha osino ekskluso siha	$
I totat si Joe para u apasi sa	$

Totat Ehemplon Gasto	$2,800
Gi esti na ehemplo, si Mia siempre para u apasi:
Pinatten Gasto
Deductibles	$
Copayments	$
Coinsurance	$
Hafa ti ma kobre
Limite siha osino ekskluso siha	$
I totat si Mia para u apasi sa	$

I planu siempre responsabli para i otro gaston esti siha na EHEMPLO pot setbisiun kinobre siha.

(OMB control number: 0938-1146/Expiration date: 05/31/2026) Pahina 1 gi 5