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健康保險和醫療術語詞彙表

• 本詞彙表定義了許多常用術語，但並非完整清單 這些詞彙表術語和定義僅供參考，可能與您的計劃或健康保險單中的術語和定義不同。其中一些術語在您的保單或計劃中使用時，可能並沒有完全相同的含義；在任何情況下，請以保單或計劃爲準 （有關如何獲取您的保單或計劃文件的副本，請參閱您的福利和承保範圍摘要）

• 劃線文字表示是本詞彙表定義的術語

• _請參閱第 7 頁的範例，其中展示了自付額、共同保險和最大自付額如何在真實生活情景中共

同運作

允許額

這是計劃將為承保的醫療保健服務支付的最高金額。也可能稱為「合格費用」、「付款限額」或

「議定費率」

共同保險

您對承保的醫療保健服務承擔的費用份額，按照該服務允許額的百分比計

Jane 支付

20%

她的計劃支付

80%

申訴

請求您的健康保險公司或計劃審查拒絕福利或付款的決定（全部或部分）

算（例如 20%）

（請參閱第 7 頁，查看詳細範例。）

差額收費

指供應商向您收取帳單上您的計劃未承保的餘額費用 此金額是實際收費金額和允許額之間的差額 例如，如果供應商收費是 $200，而允許額是 $110，那麼供應商可能向您收取剩餘的 $90 此情況最常發生在您看網絡外供應商時（非優先 供應商） 網絡供應商（優先供應商）可能不會就承保服務向您差額收費

索賠

您或您的醫療保健供應商就您認為承保的項目或服務，向您的健康保險公司或計劃提出的理賠金請求（包括報銷醫療保健的費用）

您一般支付共同保險加任何您欠的自付額。（例如，如果健康保險或計劃對於辦公室看診的允許額是 $100，而您已支付了您的自付額，那麼您的 20% 共同保險付款將是 $20 健康保險或計劃支付剩餘的允許額）

妊娠併發症

由於懷孕、生產和分娩造成的，需要醫療護理以防止對母體或胎兒健康造成嚴重傷害的狀況 孕婦晨吐和非緊急剖腹產一般不是妊娠併發症

共付額

您對承保的醫療保健服務支付的固定金額

（例如 $15），通常在您接受服務時支付（有時叫做「共付費」） 金額可能因承保的醫療保健服務類型而變

成本分攤

您對計劃承保的服務承擔的費用份額，是您必須自掏腰包支付的部分（有時叫做「自付費

用」） 成本分攤的一些範例包括共付額、自付額和共同保險。家庭成本分攤是您和您的配偶以及子女必須自掏腰包支付的自付額和自付費用的費用份額。其他費用，包括您的保費、您可能必須支付的罰款，或計劃不承保的護理的費用，通常不被認為是成本分攤

診斷檢定

檢測出您有什麼健康問題的檢定 例如，X 光可作爲判斷您是否有骨折的診斷檢定

耐用醫療器材 (DME)

醫療保健供應商訂購的，用於每日或延伸使用的設備和用品 DME 可能包括：氧氣設備、輪椅和柺杖

成本分攤減額

用於減少您對個人計劃（您透過商城購買的） 承保的某些服務所支付金額的折扣 如果您的收入低於某一水準，並且您選擇銀級健康計劃，或者如果您是聯邦認可部落的成員，包括是一家

自付額
在您的計劃開始支付
前，您在承保期（通
常是一年）可以對承
保的醫療保健服務拖
欠的金額 整體自付	Jane 支付	她的計劃支付
額適用於所有或幾乎	100%	0%

《阿拉斯加土著人權利法》(Alaska Native Claims Settlement Act) 公司的成員，那麼您可能會獲得折扣

緊急醫療狀況

如果不立即獲得醫療救治，則足以對您的健康造成嚴重危險的嚴重疾病、傷害、症狀（包括嚴重疼痛）或狀況 如果您沒有立即獲得醫療救治，那麼有合理的可能性發生以下情況之一：1) 您的健康將處於嚴重危險中；或 2) 您的身體機能

緊急醫療交通

針對緊急醫療狀況的救護車服務。緊急醫療交通的類型可能包括航空、陸路或水路。您的計劃可能不承保所有類型的緊急醫療交通，或可能對某些類型支付的份額較少

將出現嚴重問題；或 3) 您身體的任何部分或器官將受到嚴重損傷

所有承保的項目和服務

（請參閱第 7 頁，查看詳細範例。）

急診室醫療服務/緊急服務

檢查緊急醫療狀況，並進行治療以防止緊急醫療狀況惡化的服務 這些服務可能在持照的醫院急診室或提供緊急醫療狀況護理的其他地方提供

不包含的服務

您的計劃不支付費用或承保的醫療保健服務

含有整體自付額的計劃也可能有適用於特定服務或服務群組的單獨自付額 計劃也可能只有單獨的自付額 （例如，如果您的自付額是 $1000，那麼在您滿足了有自付額要求的承保醫療保健服務的 $1000 自付額之前，您的計劃不會支付任何費用）

處方集

投訴

您向您的健康保險公司或計劃表達的抱怨

您的計劃所承保藥物的清單 處方集可能註明了您對每種藥物承擔的費用份額 您的計劃可能將藥物放在不同的成本分攤級別或層級 例如，處方集可能包括學名藥和原廠藥，而不同的成本分 攤金額將適用於每個層級

住院治療

醫院門診護理

在醫院中通常不需要過夜留宿的護理

在醫院中需要以住院患者的身分入院並通常需要過夜留宿的護理一些計劃可能將過夜留宿進行觀察視為門診護理而非住院護理

適應服務

幫助一個人保持、學習或提高日常生活技能和機能的醫療保健服務。範例包括針對未在預期年齡走步或說話的兒童的治療。這些服務可能包括物理和職業治療、言語-語言病理治療，以及在各種住院和或門診環境下面向殘疾人的其他服務

健康保險

要求健康保險公司支付您的一些或全部醫療保健費用以交換保費的合約 健康保險合約也可以叫做「保單」或「計劃」

家居護理

根據醫生的指示，在家中獲得的醫療保健服務和用品。服務可能由護士、治療師、社工或其他持照醫療保健供應商提供 家居護理通常不包括幫助執行非醫療任務，比如煮飯、清潔或駕駛

網絡內共同保險

您對承保的醫療保健服務的允許額承擔的份額

（例如 20%） 對於網絡內承保服務，您承擔的份額通常較低

網絡內共付額

您為承保的醫療保健服務支付的固定金額（例如

$15），付給與您的健康保險或計劃簽約的供應 商 網絡內共付額通常低於網絡外共付額

商城

健康保險的商城，個人、家庭和小型企業可以在這裡瞭解他們的計劃選項；基於費用、福利和其他重要特點比較計劃；申請和接受基於收入的保 費與成本分攤的經濟幫助；以及選擇一個計劃並且註冊保險。也被稱為「交易市場」。在一些州，商城由州營運；在另一些州，由聯邦政府營運 在一些州，商城也幫助合格消費者註冊其他計劃，包括 Medicaid 和兒童健康保險計劃 (CHIP) 可透過線上、電話和本人當場使用

^{臨終關懷服務}

為處於絕症晚期的患者及其家人提供安慰和支援的服務

最高自付限額

聯邦政府設定的，每個個人或家庭必須在計劃年份期間為承保的網絡內服務支付的最高成本 分攤的年度金額 適用於大多數類型的健康計劃和保險 此金額可能高於您的計劃所述的最大自付額

醫療必要

最低程度承保

最低程度承保一般包括可透過商城或其他獨立市場保單取得的計劃、健康保險、Medicare、 Medicaid、CHIP、TRICARE 和其他特定承保。 如果您符合特定類別最低程度承保的資格，您可能不符合保費稅額抵免優惠資格

防止、診斷或治療疾病、傷害、狀況、病害或其症狀（包括適應）所需的，並且符合公認醫學標準的醫療保健服務或用品

網絡外共同保險

您對承保的醫療保健服務的允許額承擔的份額

（例如 40%），付給未與您的健康保險或計劃 簽約的供應商 網絡外共同保險的花費通常高於網絡內共同保險

網絡外共付額

您為承保的醫療保健服務支付的固定金額（例如

$30），付給未與您的健康保險或計劃簽約的供應商 網絡外共付額通常高於網絡內共付額

最低值標準

衡量計劃承保的允許費用百分比的基礎標準 如果您獲得支付總福利允許費用至少 60% 的雇主計劃，該計劃提供最低值標準，那麼您可能無資格獲得保費稅額抵免優惠和成本分攤減額以透過商城購買計劃

網絡外供應商（非優先供應商）

未與您的計劃簽約以提供服務的供應商 如果您的計劃承保網絡外服務，那麼看網絡外供應商的花費通常比優先供應商要多 您的保單將解釋這些費用可能是多少 也可叫做「非優先」或「非參與」來代替「網絡外供應商」

^網絡

與您的健康保險公司或計劃簽約以提供醫療保健服務的設施、供應商和提供商

網絡供應商（優先供應商）

與您的健康保險公司或計劃簽約，同意向計劃會

^{Jane 支付} 她的計劃支付

^0% 100%

員提供服務的供應商。如果您使用網絡中的一名供應商，您將需要支付較少費用。也稱為「優先供應商」或「參與供應商」

矯具和義肢

腿、手臂、後背和頸部支具，假腿、假手臂和假眼，以及乳腺切除術後的外乳義肢 這些服務包括：因破損、磨損、丟失或患者身體狀況變化而需要的調整、維修和更換

（請參閱第 7 頁，

查看詳細範例）

醫師服務

持照醫療醫師，包括 M.D.（醫學博士）或 D.O.

（骨科醫學博士）提供或協調的醫療保健服務

預防護理（預防服務）

預防或發現疾病、病害或其他健康問題的常規醫療保健，包括篩查、檢查和患者諮詢

計劃

直接為您發行的（個人計劃），或透過雇主、工會或其他團體發起人發行的（雇主團體計劃），提供某些醫療保健費用承保的健康保險 也稱為

「健康保險計劃」、「保單」、「健康保險單」或「健康保險」

預先授權

您的健康保險公司或計劃做出的，表示醫療保健服務、治療計劃、處方藥或耐用醫療器材 (DME)有醫療必要性的決定。有時稱為「事先授權」、

「事先批准」或「預先證明」 在您接受某些服務前，您的健康保險或計劃可能要求這些服務的預先授權，緊急情況除外 預先授權不是您的健 康保險或計劃將支付費用的承諾

保費

必須為您的健康保險或計劃支付的金額 您和或您的雇主通常按月度、季度或年度支付保費

保費稅額抵免優惠

降低稅額，以幫助您和您的家庭支付私人健康 保險費用的經濟援助。如果您透過商城購買健康保險，並且您的收入低於一定水準，那麼您可以獲得此幫助。稅額抵免的預付款可立即用於降低您的月度保費費用

處方藥承保

在計劃下幫助支付處方藥費用的承保 如果計劃的處方集使用「層級」（級別），那麼處方藥按類型或費用分組。對於承保處方藥的每一「層 級」，您將支付的成本分攤的金額將不同

處方藥

法律要求提供處方的藥品和藥物

初級保健醫師

包括 M.D.（醫學博士）或 D.O.（骨科醫學博

士）在內，為您提供或協調一系列醫療保健服務的醫師

初級保健供應商

包括 M.D.（醫學博士）或 D.O.（骨科醫學博士）、執業護士、臨床護理專家或醫師助理在

內，根據州法律和計劃條款的允許，為您提供、協調或幫助獲取一系列醫療保健服務的醫師

供應商

提供醫療保健服務的個人或設施。供應商的一些範例包括醫生、護士、脊柱按摩師、醫師助理、醫院、外科中心、專業護理設施和復健中心 計劃可能要求供應商根據州法律規定獲得執照、認證或認可

重建手術

因出生缺陷、事故、傷害或醫療狀況糾正或改善身體一部分所需的手術和後續治療

轉診

您的初級保健供應商出具的書面指示，讓您看專科醫生或獲取某些醫療保健服務 在許多健康維 護組織 (HMO)，您需要先獲得轉診，才能從初級保健供應商以外的任何人獲得醫療保健服務 如果您未首先獲得轉診，那麼計劃可能不支付服務的費用

復健服務

在患者生病、受傷或殘疾後，幫助他們保持、重拾或改善損失或受損的技能和機能的醫療保健服務 這些服務可能包括物理和職業治療、言語-語言病理治療，以及在各種住院和或門診環境下的精神復健服務

篩查

一種預防護理類型，包括檢測是否存在某些狀況的測試或檢查，通常在您沒有疾病或狀況的症 狀、徵象或主要病史時執行

專業護理保健

由持照護士在您家或療養院提供或監督的服務 專業護理保健與「專業護理服務」不同，後者是治療師或技師（而不是持照護士）在您家或療養院提供的服務

專科醫生

專注於特定醫學領域或患者群體，以診斷、管 理、預防或治療某些症狀和狀況類型的供應商

專科藥物

一種處方藥類型，一般需要醫療保健專業人員的特殊處理或持續監控和評估，或相對較難配藥一般來說，專科藥物是處方集上最貴的藥物

UCR（通常、慣常且合理）

根據供應商在某一地理區域對相同或相似醫療服務通常收取的金額，在該地區內對醫療服務支付的金額 UCR 金額有時被用於確定允許額

緊急醫療服務

對嚴重的疾病、傷害或狀況進行的護理，此類狀況會使有合理心智的人立即尋求醫療救治，但沒有嚴重到需要急診室醫療服務

您和您的保險公司如何分攤費用 - 範例

Jane 的計劃自付額：$1,500 共同保險：20% 最大自付額：$5,000

1 月 1 日

承保期開始

12 月 31 日

承保期結束

更多費用

Jane 支付

100%

她的計劃支付

0%

Jane 支付

0%

她的計劃支付

100%

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(OMB control number: 0938-1146/Expiration date 05/31/2026)

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