SBC Disclosure

Otootoga o Faamanuiaga ma le Kavaina: Mea e Kava e lenei Peleni & Mea e te Totogia mo Auaunaga e Kavaina

:

Vaitaimi o le Kavaina: [See instructions]

Kava mo: | Ituaiga Peleni:

O le pepa o faamatalaga o le Otootoga o Faamanuiaga ma le Kavaina (Summary of Benefits and Coverage, SBC) o le a fesoasoani iā oe e filifili ai se peleni tausoifua maloloina. Ua fa’aalia mai e le SBC iā oe le auala o le a faasoa ai ma le peleni le tau mo auaunaga tausoifua maloloina.

MATAU: O faamatalaga e faatatau i le tau o lenei peleni (ta’ua o le totogi faatulagaina (premium)) o le a ese lona tuuina atu. O lenei mea ua na ose otootoga. Mo nisi faamatalaga e faatatau i le kavaina, po’o le mauaina o se kopi o le feagaiga atoa o le kavaina, [insert contact information]. Mo le faauigaina o faaupuga masani ai, e pei o le, aofaiga faatagaina, paleni o le piliina, totogi e le inisiua, tupe e te totogia, tupe toesea, foma’i/falema’i, po’o isi faaupuga faapisinisi, taga’i i le Lisi o Faaupuga (Glossary). E mafai ona e taga’i i le Lisi o Faaupuga i le [www.insert.com] pe telefoni le 1-800-[insert] e talosaga ai se kopi.

Fesili Tāua	Tali	Aiseā e Afaina ai Lenei Tulaga:
O le ā le fua atoa o le tupe toesea?	$
Pe iai ni auaunaga e kavaina a’o le’i o’o ina e ausia au tupe toesea?
Pe e iai nisi tupe toesea mo auaunaga faapitoa?	$
O le ā le tapulaa o tupe e totogi e oe lava ia mo lenei peleni?	$
O le ā e aofia ai i le tapulaa o tupe e totogi e oe lava ia?
Pe o le a itiiti le tau e te totogia pe a e fa’aaogina se li’o o so’otaga o foma’i?
Pe e te manaomia se referral (faasinoga) e vaai ai se foma’i faapitoa?

O tupe uma e totogi muamua ma totogi e le inisiua o tau ua fa’aali atu i lenei siata pe a uma ona ausia au tupe toesea, pe afai e iai se tupe toesea e fa’aaogā.

Meafai Masani a le Medical	Auaunaga Atonu Ete Manaomia	Mea Ete Totogia: Foma’i/Falema’i i le Li’o o So’otaga		Faatapulaa, Faatalitalia & Isi Faamatalaga Tāua
		(E itiiti le tupe ete totogia)	(Sili ona telē le tupe ete totogia)
Afai ete asiasi i se ofisa mo se tausiga tausoifua maloloina i se foma’i po’o se falema’i	Asiasiga mo le togafitia o se manu’a po’o se gasegase
	Asiasi i se Foma’i faapitoa
	Tausiga tau puipuiga/fa’ata/ tui puipui
Pe afai sau su’ega	Su’eina o se gasegase (x- ray, su’e le toto)
	Su’eina o se gasegase (x- ray, su’e le toto)
Pe a e manaomia fualaau faatonuina e tausia ai lou ma’i po’o le tulaga o e maua ai Isi faamatalaga atili e tusa ai ma le kavaina o fualaau faatonuina o lo’o maua i le [www.insert.com]	Fualaau/vailaau Generic
	Fualaau/vailaau o le ituaiga Preferred
	Ituaiga fualaau/vailaau e lē o le ituaiga e fautuaina
	Fualaau/vailaau faapitoa
Pe a fai sou ta’otoga i le vaega o gasegase tausavali	Pili o le falema’i (pei o se ta’otoga e lē taofia ai oe i le falema’i)
	Pili a le foma’i/foma’i tipitipi
Pe afai ete manaomia vave lava le vaaia o se foma’i	Tausiga i le potu o faalavelave faafuase’i
	Fa’aaogina o femalagaaiga i se faalavelave faafuase’i faafoma’i
	Tausiga mo’omia vave
Pe afai e manaomia ona e nofo i le falema’i	Pili a le falema’i (pei o le, potu o le falema’i)
	Pili a le foma’i/foma’i tipitipi
Pe afai ete manaomai se tausiga o le maloloina o le mafaufau, maloloina tauamioga, auaunaga i le fa’aaogiana sese o fualaau/vailaau faasaina	Auaunaga mo gasegase tausavali
	Auauanaga mo gasegase taofia
Pe afai ete ma’itaga	Asiasiga i le ofisa
	Faafanauina o le pepe/ auaunaga o tomai faapitoa i le faafanauina
	Fanauina o le pepe/auaunaga i le falema’i
Pe afai ete manaomia le fesoasoani mo le faafoisia o le malosi pe iai isi manaoga faapitoa tausoifua maloloina	Tausiga tausoifua maloloina i le fale
	Auaunaga mo le toe fuata’i le olaga
	Auaunaga mo le faafoisia o le malosi
	Tausiga tomai a foma’i tausima’i
	Masini faafoma’i ‘anagatā
	Tausiga o gasegase ua ui le ma’i (hospice care)
Pe afai e manaomia e lou alo se tausiga mo nifo po’o mata	Su’eina o mata o tamaiti
	Matatioata a tamaiti
	Tausiga o nifo o tamaiti

Auaunaga e Lē Aofia ai & Isi Aauaunaga e Kavaina:

Auaunaga Masani a Lau Peleni Ona LĒ Kavaina (Siaki lau aiaiga (policy) po’o pepa o faamatalaga o le peleni mo nisi faamatalaga atili ma se lisi o isi uma auaunaga e lē o aofia ai.)
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Isi Auaunaga o Lo’o Kavaina (E ono iai tapulaa i auaunaga nei. E lē o se lisi atoa lenei. Faamolemole vaai lau peleni i pepa o faamatalaga.)
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Lau Aiā Tatau i le Fa’aauau o le Kavaina: E iai matagaluega e mafai ona fesoasoani iā oe pe afai ete manao e fa’aauau lou kavaina pe a o’o ina uma. O faamatalaga e faafesoota’i ai nei matagaluega o le: [insert State, HHS, DOL, and/or other applicable agency contact information]. Isi filifiliga mo le kavaina e mafai foi ona e mauaina, e aofia ai le faatauina o se inisiua totino e ala i le Health Insurance Marketplace (Maketi faatau). Mo nisi faamatalaga atili i le Marketplace (Maketi faatau), asiasi i le www.HealthCare.gov pe telefoni le 1-800-318- 2596.

Au Faitioaga ma Aiā Tatau o Apili: O lo’o iai matagaluega e mafai ona fesoasoani iā oe pe afai e iai sau faitioga faasaga i lau peleni i le teena o se tagi. O lenei faaseā e ta’ua o se faitioga po’o se apili. Mo nisi faamatalaga atili e tusa ai ma ou aiā tatau, taga’i i le faamatalaina o faamanuiaga o le a e mauaina mo lena tagi i mataupu faafoma’i. O pepa o faamatalga o lau peleni ua saunia atu ai foi faamatalaga atoatoa i le auala e faaulu ai se tagi, apili, po’o se faitioga i so’o se mafuaga i lau peleni. Mo nisi faamatalaga atili e tusa ai ma ou aiā tatau, o lenei faasilasilaga, po’o se fesoasoani, fafesoota’i le: [insert applicable contact information from instructions].

Pe e saunia e lenei peleni le Kavaina Tāua e Tatau ona Maua? [Ioe/Leai]

O le Kavaina Tāua e Tatau ona Mauae masani ona aofia ai peleni, tausoifua maloloina e maua e ala i le Marketplace po’o isi aiaiga faamaketi, Medicare, Medicaid, CHIP, TRICARE, ma isi ituaiga kava. Afai ete agavaa mo isi ituaiga o le Kavaina Tāua e Tatau ona Maua, atonu o le a e lē agavaa mo le Totogi faatulagaina Foa’i Taulafoga.

Pe ausia e lenei peleni le Faatulagana Aogā e Tatau ona Mauaina? [Ioe/Leai/Lē Talafeagai]

Afai e lē ausia e lau peleni le Faatulagana Aogā e Tatau ona Mauaina, atonu o le a e agavaa mo se Totogi faatulagaina Foa’i Taulafogae fesoasoani iā oe i le totogia

o se peleni e ala i le Marketplace.

Mauaina o le Auaunaga i se Gagana:

Spanish (Español): Para obtener asistencia en Español, llame al [insert telephone number].

Tagalog (Tagalog): Kung kailangan ninyo ang tulong sa Tagalog tumawag sa [insert telephone number].

Chinese (中文): 如果需要中文的帮助，请拨打这个号码 [insert telephone number].

Navajo (Dine): Dinek'ehgo shika at'ohwol ninisingo, kwiijigo holne' [insert telephone number].

Pennsylvania Dutch (Deitsch): Fer Hilf griege in Deitsch, ruf [insert telephone number] uff.

Samoan (Gagana Samoa): Mo se fesoasoani i le Gagana Samoa, vala’au mai i le numera telefoni [insert telephone number].

Carolinian (Kapasal Falawasch): ngere aukke ghut alillis reel kapasal Falawasch au fafaingi tilifon ye [insert telephone number].

Chamorro (Chamoru): Para un ma ayuda gi finu Chamoru, å’gang [insert telephone number].

Ina ia vaai i faata’ita’iga i le auala e ono kava ai e lenei peleni le tau o se fa’aa’oa’oga i se tulaga faafoma’i, taga’i i le vaega e soso’o mai.

PRA Disclosure Statement: According to the Paperwork Reduction Act of 1995, no persons are required to respond to a collection of information unless it displays a valid OMB control number. The valid OMB control number for this information collection is 0938-1146. The time required to complete this information collection is estimated to average 0.02 hours per response, including the time to review instructions, search existing data resources, gather the data needed, and complete and review the information collection. If you have comments concerning the accuracy of the time estimate(s) or suggestions for improving this form, please write to: CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Mail Stop C4-26-05, Baltimore, Maryland 21244-1850.

E tusa ai ma nei Fa’aa’oa’oga o le Kavaina:

O lenei mea e lē ose taumatega o le tau e totogi. O togafitiga ua fa’aalia ua na oni faata’ita’iga i le auala e ono kava ai e lenei peleni tausiga faafoma’i. O le tupe totogi sa’o mo oe o le a ese mai e faalagolago i le tausiga moni e te mauaina, le tau e pili ai oe e lau foma’i, ma le tele o isi vala. Taula’i i le aofiaga o le totogi faasoa o (tupe toesea, tupe ete totogia ma le totogi e le inisiua) ma auaunaga e lē o aofia ai i lalo o le peleni. Fa’aaogā le faamatalaga lenei e faatusasua ai le vaega o le tupe ete ono totogia i lalo o se peleni ese tausoifua maloloina. Faamolemole matau o nei faata’ita’iga o le kavaina e faavae mai le kavaina na oe lava.

O Lo’o Iai le Pepe a Peg

(9 masina e lē o iai i le li’o o so’otaga o tausiga a’o

le’i fanau ma fanau i le falema’i)

• Le fuaatoa o tupe toesea o le peleni $

• Foma’i Faapitoa [tau e faasoa] $

• Falema’i [tau e faasoa] %

• Isi [tau e faasoa] %

O Lenei FA’AA’OA’OGA e aofia ai auaunaga e pei

o le:

Asiasiga i le ofisa o se Foma’i Faapitoa (tausiga faamātua)

Auaunaga o Tomai Faapitoa i le Faafanauina o se pepe

Auaunaga i le Falema’i e Fananau ai pepe Su’esu’ega o ma’i (ultrasounds ma le su’eina o le toto)

Asiasiga a se Foma’i Faapitoa (anesthesia (vaifaagase))

Aofaiga Faata’ita’i o le Tau		$12,700
I lenei fa’aa’oa’oga, o le a totogi e Peg le:
Tau e Faasoa
Tupe toesea	$
Totogi e oe	$
Totogi e le inisiua	$
Mea e lē kavaina
Limiti pe lē aofia ai	$
O le aofiaga e totogi e Peg e	$

Vaavaia o le ituaiga Ma’isuka 2 o Joe

(tasi le tausaga o tausiga masani ai i le so’otaga i se tulaga sili ona pulea lelei)

• Le fuaatoa o tupe toesea o le peleni $

• Foma’i Faapitoa [tau e faasoa] $

• Falema’i [tau e faasoa] %

• Isi [tau e faasoa] %

O Lenei FA’AA’OA’OGA e aofia ai auaunaga e pei o le:

Asiasiga i le ofisa mo le vaaia e le foma’i masani ai

(aofia ai a’oa’oga i faama’i) Su’esu’ega o ma’i (su’eina o le toto) Fualaau/vailaau faatonuina

Masini anagatā faafoma’i (masini fua suka)

Aofaiga Faata’ita’i o le Tau		$5,600
I lenei fa’aa’oa’oga, o le a totogi e Joe le:
	Tau e Faasoa
	Tupe toesea		$
	Totogi e oe		$
	Totogi e le inisiua		$
	Mea e lē kavaina
	Limiti pe lē aofia ai		$
	O le aofiaga e totogi e Joe e		$

Ta’e La’ititi le Paonaivi o Mia

(i le potu o faalavelave faafuase’i mo se asiasiga ma le toe fo’i atu mo le tausiga)

• Le fuaatoa o tupe toesea o le peleni $

• Foma’i Faapitoa [tau e faasoa] $

• Falema’i [tau e faasoa] %

• Isi [tau e faasoa] %

O Lenei FA’AA’OA’OGA e aofia ai auaunaga e pei o le:

Tausiga i le potu o faalavelave faafuase’i (aofia ai sapalai faafoma’i)

Su’esu’ega o ma’i (fa’ata)

Masini anagatā faafoma’i (to’oto’o)

Auaunaga mo le toe faaleleia o le malosi (togafitiga faamalositino

Aofaiga Faata’ita’i o le Tau	$2,800
I lenei fa’aa’oa’oga, o le a totogi e Mia le:
Tau e Faasoa
Tupe toesea		$
Totogi e oe		$
Totogi e le inisiua		$
Mea e lē kavaina
Limiti pe lē aofia ai		$
O le aofiaga e totogi e Mia e		$

O le peleni e iai le tiutefai mo isi tau o nei FA’AA’OA’OGA o auaunaga e kava.

(OMB control number: 0938-1146/Expiration date: 05/31/2026)

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