SBC Disclosure

Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre este plan y lo que usted paga por los servicios cubiertos Período de cobertura: [See Instructions]

: Cobertura para: | Tipo de plan:

Preguntas importantes	Respuestas	Por qué es importante:
¿Cuánto es el deducible total?	$
¿Hay servicios cubiertos antes de alcanzar su deducible?
¿Hay otros deducibles para servicios específicos?	$
¿Cuánto es el límite de gastos de bolsillo para este plan?	$
¿Qué es lo que no está incluido en el límite de gastos de bolsillo?
¿Pagará menos si acude a un proveedor dentro de la red?
¿Necesita una derivación para atenderse con un especialista?

Circunstancia médica común	Servicios que podría necesitar	Lo que usted pagará		Limitaciones, excepciones y otra información importante
		Proveedor dentro de la red (Usted pagará el mínimo)	Proveedor fuera de la red (Usted pagará el máximo)
Si acude al consultorio o clínica del proveedor	Consulta con su médico de atención primaria para tratar una afección o lesión
	Consulta con un especialista
	Atención preventiva/ evaluación/vacunas
Si se realiza un examen	Exámenes de diagnóstico (radiografías, análisis de sangre)
	Diagnóstico por imágenes (tomografía computarizada/ tomografía por emisión de positrones, imágenes por resonancia magnética)
Si necesita un medicamento para tratar su enfermedad o condición médica. Hay más información disponible sobre la cobertura de medicamentos con receta médica en [www.insert.com]	Medicamentos genéricos
	Medicamentos de marca preferidos
	Medicamentos de marca no preferidos
	Medicamentos de especialidad
Si le hacen una cirugía ambulatoria	Tarifa del centro (p. ej., centro de cirugía ambulatoria)
	Tarifas del médico/cirujano
Si necesita atención médica inmediata	Atención en la Sala de Emergencias
	Transporte médico de emergencia
	Atención de urgencia
Si necesita hospitalización	Tarifa del centro (p. ej., habitación del hospital)
	Tarifas del médico/cirujano
Si necesita servicios de salud mental, salud conductual o de abuso de sustancias	Servicios para pacientes ambulatorios
	Servicios para pacientes hospitalizados
Si está embarazada	Visitas al consultorio
	Servicios profesionales para el nacimiento y el parto
	Servicios hospitalarios para el nacimiento y el parto
Si necesita servicios de recuperación o tiene otras necesidades especiales de salud	Atención médica en el hogar
	Servicios de rehabilitación
	Servicios de habilitación
	Atención de enfermería especializada
	Equipo médico duradero
	Servicios en un programa de cuidados paliativos
Si su hijo necesita servicios dentales o de la vista	Examen de la vista para niños
	Anteojos para niños
	Control dental para niños

Servicios excluidos y otros servicios cubiertos:

Servicios que su Plan, por lo general, NO cubre (consulte la póliza o documento del plan para obtener más información y una lista de otros servicios excluidos).
		

Otros servicios cubiertos (es posible que se apliquen limitaciones a estos servicios. Esta no es una lista completa. Consulte el documento del plan).
		

Su derecho a continuar con la cobertura: Hay organismos que pueden ayudarlo si quiere mantener la cobertura después de que esta finalice. La información de contacto de esos organismos es: [insert State, HHS, DOL, and/or other applicable agency contact information]. Es posible que haya otras opciones de cobertura disponibles para usted, como contratar una cobertura de seguro individual a través del Mercadode Seguros Médicos. Para obtener más información sobre el

Mercado, visite www.HealthCare.gov o llame al 1-800-318-2596.

Su derecho a presentar una queja o una apelación: Hay organismos que pueden ayudarlo si tiene una queja contra su plan por la denegación de una

reclamación. Esta queja se denomina queja formal o apelación. Para obtener más información sobre sus derechos, consulte la explicación de beneficios que recibirá por dicha reclamación médica. Los documentos de su plan también dan toda la información para presentar una reclamación, una apelación o una queja formal por cualquier motivo a su plan. Para obtener más información sobre sus derechos, sobre este aviso o si necesita ayuda, comuníquese con: [insert applicable contact information from instructions].

¿Este plan proporciona cobertura esencial mínima? [Sí/No]

La cobertura esencial mínima generalmente incluye planes, seguros médicos disponibles a través del Mercado u otras pólizas de mercado individuales, Medicare, Medicaid, CHIP, TRICARE y otras coberturas específicas. Si usted es elegible para determinados tipos de cobertura esencial mínima, tal vez no sea elegible para el crédito fiscal para primas del plan.

¿Cumple este plan el valor mínimo estándar? [Sí/No]

Si su plan no cumple con el valor mínimo estándar, es posible que cumpla con los requisitos para recibir un crédito fiscal para primas del plan que lo ayudará a pagar un plan en el Mercado.

Servicio de acceso a idiomas:

Spanish (Español): Para obtener asistencia en español, llame al [insert telephone number].

Tagalog (Tagalog): Kung kailangan ninyo ang tulong sa Tagalog tumawag sa [insert telephone number].

Chinese (中文): 如果需要中文的帮助，请拨打这个号码 [insert telephone number].

Navajo (Dine): Dinek'ehgo shika at'ohwol ninisingo, kwiijigo holne' [insert telephone number].

Pennsylvania Dutch (Deitsch): Fer Hilf griege in Deitsch, ruf [insert telephone number] uff.

Samoan (Gagana Samoa): Mo se fesoasoani i le Gagana Samoa, vala’au mai i le numera telefoni [insert telephone number].

Carolinian (Kapasal Falawasch): ngere aukke ghut alillis reel kapasal Falawasch au fafaingi tilifon ye [insert telephone number].

Chamorro (Chamoru): Para un ma ayuda gi finu Chamoru, å’gang [insert telephone number].

Para ver ejemplos de cómo este plan podría cubrir los costos de una situación médica de ejemplo, consulte la siguiente sección.

PRA Disclosure Statement: According to the Paperwork Reduction Act of 1995, no persons are required to respond to a collection of information unless it displays a valid OMB control number. The valid OMB control number for this information collection is 0938-1146. The time required to complete this information collection is estimated to average 0.02 hours per response, including the time to review instructions, search existing data resources, gather the data needed, and complete and review the information collection. If you have comments concerning the accuracy of the time estimate(s) or suggestions for improving this form, please write to: CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Mail Stop C4-26-05, Baltimore, Maryland 21244-1850.

Acerca de estos ejemplos de cobertura:

^Peg va a tener un bebé

(9 meses de atención prenatal dentro de la red y parto en el hospital)

^Control de la diabetes tipo 2 de Joe

(un año de atención de rutina dentro de la red de una condición bien controlada)

Fractura simple de Mía (visita a la Sala de Emergencias dentro de la red y atención de seguimiento)

• El deducible general del plan $

• Especialistas [costo compartido] $

• Hospital (establecimiento) %

[costo compartido]

• Otros [costo compartido] %

Este EJEMPLO de evento incluye servicios como: Visitas al consultorio del especialista (atención prenatal)

Servicios profesionales para el nacimiento y el parto Servicios hospitalarios para el nacimiento y el parto Exámenes de diagnóstico (ecografías y análisis de sangre)

Consulta con un especialista (anestesia)

• El deducible general del plan $

• Especialistas [costo compartido] $

• Hospital (establecimiento) %

[costo compartido]

• Otros [costo compartido] %

Este EJEMPLO de evento incluye servicios como:

Visitas en el consultorio del médico de atención

primaria (incluye la educación sobre enfermedades)

Exámenes de diagnóstico (análisis de sangre)

Medicamentos con receta médica Equipo médico duradero (glucómetro)

• El deducible general del plan $

• Especialistas [costo compartido] $

• Hospital (establecimiento) %

[costo compartido]

• Otros [costo compartido] %

Este EJEMPLO de evento incluye servicios como:

Atención en la Sala de Emergencias (incluye suministros médicos)

Exámenes de diagnóstico (radiografías) Equipo médico duradero (muletas) Servicios de rehabilitación (fisioterapia)

En este ejemplo, Peg pagaría:

En este ejemplo, Joe pagaría:

En este ejemplo, Mia pagaría:

Costos compartidos
Deducibles	$
Copagos	$
Coseguro	$
Lo que no está cubierto
Límites o exclusiones	$
El total que Peg pagaría es	$

Costos compartidos
Deducibles	$
Copagos	$
Coseguro	$
Lo que no está cubierto
Límites o exclusiones	$
El total que Joe pagaría es	$

Costos compartidos
Deducibles	$
Copagos	$
Coseguro	$
Lo que no está cubierto
Límites o exclusiones	$
El total que Mia pagaría es	$

El plan sería responsable de los demás costos de los servicios cubiertos de este EJEMPLO.

(OMB control number: 0938-1146/Expiration date: 05/31/2026)

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