SBC Disclosure
Summary of Benefits and Coverage and Uniform Glossary (CMS-10407)
Spanish_Uniform Glossary_Final_11.01.24 (clean)
SBC Disclosure
OMB: 0938-1146
Glosario de términos médicos y de cobertura médica
En este glosario se definen muchos términos de uso frecuente, pero no es una lista completa. Estos términos y definiciones del glosario pretenden ser educativos y pueden ser diferentes de los términos y definiciones de su plan o póliza de seguro médico. Es posible que algunos de estos términos tampoco tengan exactamente el mismo significado cuando se utilicen en su póliza o plan y, en ese caso, debe guiarse por la póliza o el plan. (Consulte su Resumen de beneficios y cobertura para obtener información sobre cómo conseguir una copia de su póliza o documento del plan).
El texto subrayado señala un término definido en este glosario.
Lea la página 7 para ver un ejemplo de cómo funcionan juntos los deducibles, el coseguro y los límites de gastos de bolsillo en una situación de la vida real.
Cantidad permitida
Una
solicitud
para
que
su
compañía
de
seguro
médico
o plan
revise una decisión que rechaza
un beneficio o un pago (ya sea en su totalidad o en parte).
Apelación
Coseguro
Su parte de los costos de un servicio de atención médica cubierto, que se calcula como un porcentaje (por ejemplo, el 20 %) de la cantidad
permitida para el
Jane
paga
20 %
Su plan paga
80 %
Facturación de saldo
servicio. Por lo general, usted paga el coseguro
(Vea un ejemplo más detallado en la página 7.)
Cuando un proveedor le factura el saldo restante de la factura que su plan no cubre. Esta cantidad es la diferencia entre la cantidad facturada real y la cantidad permitida. Por ejemplo, si el cargo del proveedor es de
$200 y la cantidad permitida es de $110, el proveedor puede facturarle los $90 restantes. Esto sucede con mayor frecuencia cuando se consulta a un proveedor fuera de la red (proveedor no preferido). Un proveedor de la red (proveedor preferido) no puede enviarle una factura por el saldo de servicios cubiertos.
más los deducibles que debe. (Por ejemplo, si la cantidad permitida por el seguro médico o el plan para una consulta es de $100 y usted ha pagado su deducible, su pago de coseguro del 20 % sería de $20. El seguro médico o el plan pagan el resto de la cantidad permitida).
Reclamación
Una solicitud de un beneficio (incluyendo el
reembolso de un gasto de atención médica) que le hace
usted o su proveedor
de atención médica a su
compañía de seguro médico
o
plan
por
artículos
o
servicios
que
usted
cree
que están cubiertos.
Complicaciones del
embarazo
Condiciones
relacionadas con el embarazo, el trabajo de parto y el parto que
necesitan atención médica para prevenir un daño
grave a la salud de la madre o del feto. Por
lo
general,
las
náuseas
matinales
y
las
cesáreas
que
no son de emergencia no se
consideran complicaciones del embarazo.
Copago
Una cantidad fija (por ejemplo, $15) que usted paga por un servicio de atención médica cubierto, generalmente cuando recibe el servicio. La cantidad puede variar según el tipo de servicio de atención médica cubierto.
Equipo médico duradero (DME)
Equipo y suministros que solicita un proveedor de atención médica para uso diario o prolongado. Los equipos médicos duraderos (Durable Medical Equipment, DME) pueden incluir equipos de oxígeno, sillas de ruedas y muletas.
Costos compartidos
Su
parte
de
los
costos
de
los
servicios
que
un plan
cubre
y que usted debe pagar de su
propio bolsillo (a veces llamados “gastos de bolsillo”).
Algunos ejemplos de costos compartidos son los copagos,
los deducibles
y los coseguros.
El costo compartido familiar es la parte del costo de los
deducibles
y los gastos de
bolsillo que
usted
y su cónyuge o hijos
deben pagar de su propio bolsillo.
Otros costos, incluyendo las primas,
los recargos que puede
tener
que
pagar
o
el
costo
de
la
atención
que
un plan
no cubre, por lo general, no se
consideran costos compartidos.
Reducciones de costo compartido
Descuentos que reducen la cantidad que paga por ciertos servicios cubiertos por un plan individual que compra a través del Mercado. Puede obtener un descuento si sus ingresos están por debajo de un determinado nivel y elige un plan médico Silver o si es miembro de una tribu reconocida por el gobierno federal, lo que incluye ser accionista de una corporación según la Ley de Resolución de Reclamaciones Territoriales de las Personas Originarias de Alaska (Alaska Native Claims Settlement Act).
Condición médica de emergencia
Una enfermedad, lesión, síntoma (incluyendo dolor intenso) o condición lo suficientemente grave como para suponer un riesgo importante para su salud si no recibe atención médica de inmediato. Si no recibiera atención médica de inmediato, podría esperar razonablemente: 1) que su salud corriera grave peligro, 2) tener problemas con sus funciones corporales o 3) sufrir graves daños en cualquier parte u órgano del cuerpo.
Servicios de ambulancia para una condición
médica de emergencia.
Los tipos de transporte médico de emergencia pueden incluir
transporte por aire, tierra o mar.
Es
posible
que
su
plan
no
cubra
todos
los
tipos
de transporte médico de
emergencia o pague menos por ciertos tipos.
Transporte médico
de emergencia
Atención en la sala de emergencias/servicios de emergencia
Servicios para comprobar si hay una condición médica de emergencia y tratarlo para evitar que esta empeore. Estos servicios pueden prestarse en la sala de emergencias de un hospital autorizado o en otro lugar que ofrezca atención para condiciones médicas de emergencia.
Servicios excluidos
Servicios de atención médica que su plan no paga ni cubre.
Pruebas
de diagnóstico
Pruebas para determinar cuál es su problema médico. Por ejemplo, una radiografía puede ser una prueba de diagnóstico para ver si tiene un hueso roto.
Formulario
Una lista de los medicamentos que su plan cubre. Un formulario puede incluir cuánto le corresponde pagar por cada medicamento. Su plan puede tener medicamentos de diferentes niveles de costo compartido. Por ejemplo, un formulario puede incluir niveles de medicamentos genéricos y de marca, y diferentes cantidades de costo compartido aplicadas a cada nivel.
Un
reclamo
que
comunica
a
su
compañía
de
seguro médico o plan.
Queja
Servicios de habilitación
Servicios de atención médica que ayudan a una persona a mantener, aprender o mejorar su funcionamiento y sus competencias para la vida diaria. Por ejemplo, terapia para un niño que no camina o no habla a la edad esperada. Estos servicios pueden incluir terapia física y ocupacional, patología del habla y del lenguaje, y otros servicios para personas con discapacidades en una variedad de entornos para pacientes hospitalizados o ambulatorios.
Seguro médico
Un contrato que exige a una compañía de seguro médico que pague algunos o todos sus costos de atención médica a cambio de una prima. Un contrato de seguro médico también se puede llamar “póliza” o “plan.”
Atención médica domiciliaria
Los servicios y suministros de atención médica que recibe en su casa según las indicaciones su médico. Estos servicios los prestan enfermeros, terapeutas, trabajadores sociales u otros proveedores de atención médica autorizados. La atención médica domiciliaria no suele incluir ayuda con tareas no médicas, como cocinar, limpiar o conducir.
Copago dentro de la red
Una cantidad fija (por ejemplo, $15) que usted paga por los servicios de atención médica cubiertos de proveedores que tienen un contrato con su seguro médico o plan. Los copagos dentro de la red suelen ser menores que los copagos fuera de la red.
Mercado
La
cantidad
anual
que
el
gobierno
federal
establece
como el máximo de costos
compartidos que
se le puede exigir pagar a cada individuo o familia durante el año
del plan
para los servicios cubiertos en la
red. Se aplica a la mayoría de los tipos de planes
y seguros médicos. Esta
cantidad puede ser superior a los límites
de gastos de bolsillo
establecidos para su plan.
Límite máximo de gastos de bolsillo
Servicios en un centro de atención paliativa
Servicios que ofrecen comodidad y apoyo a las personas en las últimas etapas de una enfermedad terminal y a sus familias.
Hospitalización
Atención en un hospital que exige un ingreso como paciente hospitalizado y que, por lo general, requiere una estancia de una noche. Algunos planes pueden considerar la estancia de una noche para observación como atención ambulatoria en lugar de atención hospitalaria.
Médicamente necesario
Servicios o suministros de atención médica necesarios para prevenir, diagnosticar o tratar una enfermedad, lesión, condición, dolencia o sus síntomas, incluyendo la habilitación, y que respeten los estándares médicos aceptados.
Atención ambulatoria
en el
hospital
Atención
en
un
hospital
que,
por
lo
general,
no
exige
una estancia de una noche.
Cobertura esencial
mínima
La cobertura esencial mínima, por lo
general, incluye planes,
seguros médicos
que se pueden adquirir en el Mercado,
otras pólizas individuales del mercado, Medicare, Medicaid,
CHIP, TRICARE y otras coberturas específicas. Si usted es
elegible para determinados
tipos
de
cobertura
esencial
mínima,
podría no ser elegible
para el crédito fiscal para
primas.
Coseguro dentro de la red
Su parte (por ejemplo, el 20 %) de la cantidad permitida para los servicios de atención médica cubiertos. Su parte suele ser menor para los servicios cubiertos dentro de la red.
Estándar de valor mínimo
Una norma básica para medir el porcentaje de los costos permitidos que el plan cubre. Si se le ofrece un plan de un empleador que paga por lo menos el 60 % del total de los costos permitidos de los beneficios, el plan ofrece un valor mínimo y es posible que no califique para los créditos fiscales para primas y las reducciones de costos compartidos para comprar un plan en el mercado.
Red
Los centros, proveedores y suministradores que su compañía de seguro médico o plan ha contratado para prestar servicios de atención médica.
Proveedor de la red (proveedor preferido)
Un proveedor que tiene un contrato con su compañía de seguro médico o plan y que ha aceptado prestar servicios a los miembros de un plan. Pagará menos si lo atiende un proveedor que esté incluido en la red. También se lo llama “proveedor preferido” o “proveedor participante.”
Límite de gastosde bolsillo |
Jane paga Su plan paga 0 % 100 % (Vea un ejemplo más detallado en la página 7.) |
Lo máximo que usted podría pagar durante un período de cobertura (generalmente un año) por su parte de los costos de los servicios cubiertos. Una vez que alcance este límite, por lo general, el plan pagará el 100 % de la |
|
cantidad permitida. Este límite lo ayuda a planificar los costos de la atención médica y nunca incluye la prima, los cargos de facturación de saldos ni la atención médica que su plan no cubre. Algunos planes no tienen en cuenta todos sus copagos, deducibles, pagos de coseguro, pagos fuera de la red ni otros gastos para este límite. |
|
Servicios prestados por médicos
Los servicios de atención médica que presta o coordina un médico autorizado, incluyendo un licenciado en medicina (Medical Doctor, MD) o un licenciado en medicina osteopática (Doctor of Osteopathy, DO).
Órtesis y
prótesis
Aparatos ortopédicos para piernas,
brazos, espalda y cuello; piernas, brazos y ojos artificiales, y
prótesis mamarias
externas para
después
de
una mastectomía. Estos
servicios incluyen los ajustes, reparaciones y reemplazos
necesarios
por
rotura,
desgaste,
pérdida
o cambio en la condición
física del paciente.
Coseguro fuera de la red
Su parte (por ejemplo, el 40 %) de la cantidad permitida para los servicios de atención médica cubiertos de proveedores que no tienen un contrato con su seguro médico o plan. El coseguro fuera de la red, por lo general, cuesta más que el coseguro dentro de la red.
Una cantidad fija (por
ejemplo, $30) que usted
paga por los
servicios
de
atención
médica
cubiertos
de
proveedores
que no
tienen un contrato con
su seguro médico
o plan.
Los copagos fuera de la red suelen ser mayores que los copagos
dentro de la red.
Copago fuera
de la
red
Proveedor fuera de la red (proveedor no preferido)
Un proveedor que no tiene un contrato con su plan para prestar servicios. Si su plan cubre servicios fuera de la red, por lo general, usted pagará más por una consulta con un proveedor fuera de la red que con un proveedor preferido. En su póliza se le explicará cuáles pueden ser esos costos. Al “proveedor fuera de la red” también se lo llama proveedor “no preferido” o “no participante.”
Plan
Cobertura
médica
emitida
para
usted
directamente
(plan individual) o mediante un
empleador, sindicato u otro patrocinador
de
grupo (plan grupal
del
empleador)
para ciertos costos de atención
médica. También llamado “plan de seguro
médico”, “póliza”, “póliza
de seguro médico” o “seguro
médico.”
Preautorización
La decisión de su compañía de seguro médico o plan de que un servicio de atención médica, plan de tratamiento, medicamento con receta o equipo médico duradero (DME) es médicamente necesario. A veces se denomina “autorización previa”, “aprobación previa” o “precertificación.” Su seguro médico o plan puede exigir una preautorización para ciertos servicios antes de que usted los reciba, excepto en caso de emergencia. La preautorización no garantiza que su seguro médico o plan cubrirá el costo.
La
cantidad
que
se
debe
pagar
por
su seguro
médico
o plan.
Por
lo
general,
usted
o
su
empleador
la
pagan
de forma mensual, trimestral o
anual.
Prima
Créditos fiscales para primas
Ayuda financiera que reduce sus impuestos para ayudarlos a usted y a su familia a pagar un seguro médico privado. Puede recibir esta ayuda si obtiene un seguro médico en el Mercado y sus ingresos están por debajo de un determinado nivel. Los pagos por adelantado del crédito fiscal se pueden utilizar inmediatamente para reducir los costos de las primas mensuales.
Cobertura de medicamentos con receta
Cobertura de un plan que ayuda a pagar los medicamentos con receta. Si el formulario del plan tiene “niveles”, los medicamentos con receta se agrupan por
tipo o costo. La cantidad que pagará de costo compartido será diferente para cada “nivel” de medicamentos con receta cubiertos.
Derivación
Una orden escrita por su proveedor de atención primaria para que vea a un especialista o reciba ciertos servicios de atención médica. En muchas organizaciones para el mantenimiento de la salud (Health Maintenance Organizations, HMO), es necesario obtener una derivación para poder recibir servicios de atención médica de cualquier persona, excepto de su proveedor de atención primaria. Si no obtiene una derivación primero, es posible que el plan no pague por los servicios.
Medicamentos con receta
Fármacos y medicamentos para los que se necesita, por ley, una receta médica.
Atención preventiva (servicios preventivos) Atención médica de rutina, incluyendo exámenes de detección, controles y consejería para pacientes, para prevenir o detectar enfermedades, dolencias u otros problemas médicos.
Médico de atención primaria
Un médico, incluyendo un MD o un DO, que presta o coordina diferentes tipos de servicios de atención médica para usted.
Servicios de
rehabilitación
Servicios de atención médica
que ayudan
a una persona
a mantener, recuperar o mejorar
las competencias y el funcionamiento para la vida diaria que ha
perdido o que se han deteriorado por una enfermedad, lesión
o discapacidad. Estos servicios pueden incluir terapia física
y ocupacional, patología del habla y del lenguaje, y
servicios
de
rehabilitación
psiquiátrica
en
una
variedad
de entornos para pacientes
hospitalizadoso
ambulatorios.
Pruebas de detección
Servicios que prestan o supervisan enfermeros
especializados autorizados
en la
casa del paciente
o
en un asilo
de
ancianos.
La
atención
de
enfermería
especializada no
es lo mismo que los
“servicios de atención especializada”, que son
servicios que prestan terapeutas o técnicos (en lugar de
enfermeros autorizados) en la casa del paciente o en un asilo de
ancianos.
Atención de
enfermería
especializada
Proveedor de
atención
primaria
Un
médico, incluyendo un MD o un DO, enfermero profesional,
enfermero clínico especialista o asistente médico,
según lo permitido por las leyes estatales y los términos
del plan,
que presta, coordina o lo ayuda a acceder
a
diferentes
tipos
de
servicios
de
atención
médica.
Proveedor
Una persona o un centro que presta servicios de atención médica. Algunos ejemplos de proveedores incluyen médicos, enfermeros, quiroprácticos, asistentes médicos, hospitales, centros quirúrgicos, centros de enfermería especializada y centros de rehabilitación. El plan puede exigir que el proveedor tenga licencia, certificación o acreditación de acuerdo con las leyes estatales.
Especialista
Un
tipo de medicamento con receta
que, en general, necesita una
manipulación especial o un control y una evaluación
continuos de un profesional de atención médica,
o
que
es
relativamente
difícil
de
dispensar.
Por
lo general, los medicamentos de
especialidad son los más caros de un formulario.
Medicamentos de
especialidad
Cirugía
reconstructiva La
cirugía
y
el
tratamiento
de
seguimiento
necesarios
para corregir o mejorar una
parte del cuerpo por defectos de nacimiento, accidentes, lesiones o
enfermedades.
Usual,
habitual y
razonable (UCR)
La cantidad que se paga por un servicio médico en una zona geográfica en función de lo que los proveedores de la zona suelen cobrar por el mismo servicio médico o uno similar. La cantidad usual, habitual y razonable (Usual, Customary and Reasonable, UCR) se suele utilizar para determinar la cantidad permitida.
Atención por una enfermedad, lesión
o condición lo suficientemente grave como para que una
persona razonable
busque
atención
de
inmediato,
pero
no
tan grave como para requerir
atención en la sala de
emergencias.
Atención de
urgencia
Ejemplo de cómo comparten los costos usted y su compañía de seguro médico
Deducible del plan de Jane: $1,500 Coseguro: 20 % Límite de gastos de bolsillo: $5,000
1 de enero
Comienzo del período de cobertura
31 de diciembre
Final del período de
cobertura
más
costos
más costos
Jane
paga
100 %
Su plan paga
0 %
Jane paga
20
%
Su plan paga
80 %
Jane paga
0 %
Su plan paga
100 %
PRA Disclosure Statement: According to the Paperwork Reduction Act of 1995, no persons are required to respond to a collection of information unless it displays a valid OMB control number. The valid OMB control number for this information collection is 0938-1146. The time required to complete this information collection is estimated to average 0.02 hours per response, including the time to review instructions, search existing data resources, gather the data needed, and complete and review the information collection. If you have comments concerning the accuracy of the time estimate(s) or suggestions for improving this form, please write to: CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Mail Stop C4-26-05, Baltimore, Maryland 21244-1850.
(OMB
control number: 0938-1146/Expiration date: 05/31/2026)
Página
1
de 7
| File Type | application/vnd.openxmlformats-officedocument.wordprocessingml.document |
| File Title | Glossary of Health Coverage and Medical Terms Spanish Translation |
| Subject | List of terms and definitions related to a Summary of Benefits and Coverage and examples of health insurance coverage |
| Author | CMS |
| File Modified | 0000-00-00 |
| File Created | 2024-12-23 |
© 2025 OMB.report | Privacy Policy