CMS-10203 Medicare Health Outcomes Survey-Modified (Russian)

Medicare Health Outcomes Survey (HOS) (CMS-10203)

HOS-M 2024 Questionnaire (Russian)

Medicare Health Outcomes Survey (HOS)

OMB: 0938-0701

Document [docx]
Download: docx | pdf









Medicare Health Outcomes Survey — Modified (HOS-M)

Questionnaire (Russian)


2024


Инструкция по заполнению опросника Medicare по показателям состояния здоровья — модифицированной версии

В данном опроснике содержатся вопросы о Вашем здоровье, Ваших эмоциях и способности заниматься повседневными делами. Просим Вас отвечать на вопросы не торопясь. Ваши ответы очень важны для нас. Если Вам нужна помощь с заполнением опросника, член Вашей семьи или Ваш друг могут заполнить опросник о Вашем здоровье. Если Вы НЕ можете получить помощь члена семьи или друга, попросите помочь медсестру или другого медицинского работника.

  • Для ответа на вопросы поставьте «Х» в графе напротив подходящего варианта ответа, как в приведенном ниже примере.

Укажите свой пол.

1 Мужской

2 Женский

  • Обязательно прочитайте все варианты ответа перед тем, как поставить отметку «Х».

  • Возможно, некоторые вопросы покажутся Вам личными. Важно, чтобы Вы ответили на ВСЕ вопросы в анкете. Но Вы можете не отвечать на вопрос, если не хотите. Если Вы не уверены в ответе на вопрос или не знаете, относится ли вопрос к Вам, выберите САМЫЙ подходящий вариант.

  • Заполните опросник в течение двух недель и отправьте нам в приложенном конверте с предварительно оплаченным почтовым сбором.

ЕСЛИ ВЫ ЗАПОЛНЯЕТЕ ОПРОСНИК ЗА ДРУГОГО ЧЕЛОВЕКА

Отвечайте на все вопросы так, чтобы ответы наилучшим образом отражали состояние здоровья этого человека, его эмоции и способность заниматься повседневными делами. Отвечайте на каждый вопрос так, как ответил бы человек, которому Вы помогаете.


Любая информация, которая позволяет идентифицировать личность заполнившего опросник, защищена в соответствии с законом о конфиденциальности и законом об унификации и учете в области медицинского страхования (HIPAA). Такая информация будет использоваться только в целях, разрешенных законом, и не будет разглашаться или передаваться по какой-либо иной причине. Если у Вас есть вопросы или Вы хотите узнать больше об исследовании, звоните в компанию [survey vendor name] по телефону [phone number].


В соответствии с Законом о снижении бумажного документооборота (Paperwork Reduction Act) 1995 г. никто не обязан отвечать на запрос о сборе информации, если на нем не указан действительный контрольный номер Административно-бюджетного управления США (OMB). Kонтрольный номер OMB для сбора данной информации – 0938-0701. Время, необходимое для сбора данной информации, оценивается в среднем в 20 минут, включая время ознакомления с инструкциями, поиск имеющихся источников данных, сбор необходимых данных, завершение и проверку собранной информации. Если у Вас есть замечания, касающиеся точности оценки(-ок) времени, или рекомендации по улучшению данной формы, пожалуйста, пишите по адресу: CMS, 7500 Security Boulevard, C1-25-05, Baltimore, Maryland 21244-1850.


OMB 0938-0701 (истекает: 31.05.2025)


© 2024 г., Национального комитета по обеспечению качества (NCQA). Не допускается воспроизведение или передача данного опросника в любой форме, электронной или механической, без явного письменного разрешения NCQA. Все права защищены.

Опросник Medicare по показателям состояния здоровья — модифицированная версия

1. Оцените состояние своего здоровья в целом.

Отличное

Очень

хорошее

Хорошее

Удовлетвори-тельное

Плохое

1

2

3

4

5

2. Насколько Вам трудно поднимать или переносить предметы весом 10 фунтов, например мешок картофеля?

Совсем
не трудно

Немного трудно

В меру трудно

Очень трудно

Я не могу это сделать

1

2

3

4

5

3. Насколько Вам трудно пройти пешком четверть мили (примерно 2 или 3 квартала)?

Совсем
не трудно

Немного трудно

В меру трудно

Очень трудно

Я не могу это сделать

1

2

3

4

5

4. Возникают ли у Вас трудности, обусловленные состоянием здоровья или физической проблемой, при выполнении следующих действий без специального оборудования или посторонней помощи?


Нет, это не вызывает трудностей

Да, мне трудно это делать

Я не могу выполнить это действие

a. Купание

1

2

3

b. Одевание

1

2

3

c. Прием пищи

1

2

3

d. Сесть на стул или встать со стула

1

2

3

e. Ходьба

1

2

3

f. Использование туалета

1

2

3




5. Помогает ли Вам с какими-либо из этих действий другой человек?


Да, мне помогают

Нет, мне не помогают

Я не выполняю это действие

a. Купание

1

2

3

b. Одевание

1

2

3

c. Прием пищи

1

2

3

d. Сесть на стул или встать со стула

1

2

3

e. Ходьба

1

2

3

f. Использование туалета

1

2

3

6. Следующие вопросы касаются физических нагрузок, с которыми Вы, возможно, сталкиваетесь в течение своего обычного дня. Ограничивает ли Вас состояние Вашего здоровья в настоящее время в выполнении перечисленных ниже физических нагрузок? Если да, то в какой степени?

ДЕЙСТВИЯ

Да, значи-тельно ограни-чивает

Да, немного ограни-чивает

Нет, совсем не ограни-чивает

a. Умеренные физические нагрузки, такие как передвинуть стол, уборка пылесосом, игра в боулинг или гольф

1

2

3

b. Подъем пешком по лестнице на несколько лестничных пролетов

1

2

3


7. Бывало ли за последние 4 недели, что Ваше физическое состояние вызывало следующие затруднения в Вашей работе или другой обычной повседневной деятельности? (Если Вы не можете работать или заниматься повседневными делами, отвечайте «Да, постоянно» на оба вопроса).


Нет, никогда

Да, редко

Да, иногда

Да, боль-шую часть времени

Да, посто-янно

a. Вы достигли меньшего, чем хотели бы

1

2

3

4

5

b. Вы были ограничены в выполнении какого-либо определенного вида работы или другой деятельности

1

2

3

4

5



8. Бывало ли за последние 4 недели, что Ваши эмоциональные проблемы (например, ощущение подавленности или тревоги) стали причиной следующих затруднений в Вашей работе или другой обычной повседневной деятельности? (Если Вы не можете работать или заниматься повседневными делами, отвечайте «Да, постоянно» на оба вопроса).



Нет, никогда

Да, редко

Да, иногда

Да, боль-шую часть времени

Да, посто-янно

a. Вы достигли меньшего, чем хотели бы

1

2

3

4

5

b. Выполняли свою работу или другие дела не так аккуратно, как обычно

1

2

3

4

5

9. В какой степени боль мешала Вам работать как обычно (включая работу вне дома и работу по дому) в течение последних 4 недель?

Совсем не мешала

Немного

Умеренно

Сильно

Очень сильно

1

2

3

4

5

Следующие вопросы связаны с тем, как Вы себя чувствовали и каким было Ваше настроение в течение последних 4 недель. На каждый вопрос дайте один ответ, который наиболее соответствует Вашим ощущениям.

10. Как часто в течение последних 4 недель:


Постоянно

Боль-шую часть вре-мени

Часто

Иногда

Редко

Никог-да

a. Вы чувствовали себя спокойно и умиротворенно?

1

2

3

4

5

6

b. Вы чувствовали себя бодрым(-ой)?

1

2

3

4

5

6

c. Вы были в подавленном
и грустном настроении
?


1


2


3


4


5


6

11. Как часто в течение последних 4 недель физическое состояние или эмоциональные проблемы мешали Вашей социальной жизни (например, навещать друзей, родственников, и т. п.)?

Постоянно

Большую часть времени

Иногда

Редко

Никогда

1

2

3

4

5



Теперь мы хотели бы задать Вам несколько вопросов о том, как изменилось Ваше здоровье.

12. По сравнению с Вашим самочувствием один год назад, как Вы можете в целом оценить свое физическое здоровье сейчас?

Намного лучше

Немного лучше

Примерно такое же

Немного хуже

Значительно хуже

1

2

3

4

5

13. По сравнению с Вашим самочувствием один год назад, как Вы можете в целом оценить свое эмоциональное состояние (наличие таких проблем как тревожность, подавленность или раздраженность) сейчас?

Намного лучше

Немного лучше

Примерно такое же

Немного хуже

Значительно хуже

1

2

3

4

5

14. Страдаете ли Вы потерей памяти, которая мешает выполнению повседневных дел?

1 Да

2 Нет

15. Как часто у Вас бывают трудности с контролем мочеиспускания (непроизвольное мочеиспускание)?

Никогда

Реже одного раза в неделю

Раз в неделю или чаще

Каждый день

У меня установлен катетер

1

2

3

4

5

16. Кто заполнял опросник?

1 Участник Medicare èОСТАНОВИТЬСЯ ЗДЕСЬ

2 Член семьи, родственник или друг/подруга
участника Medicare èПерейти к вопросу 17

3 Медсестра или другой медицинский работник èПерейти к вопросу 17

17. Назовите причину, по которой Вы заполняете опросник за другого человека. (Отметьте ВСЕ подходящие варианты.)

1 Физические проблемы

2 Проблемы с памятью или психические проблемы

3 Не может говорить или читать по-русски

4 Человек отсутствует

5 Другое



18. В чем заключалась Ваша помощь при заполнении опросника? (Отметьте ВСЕ подходящие варианты.)

1 Я зачитывал(-а) вопросы

2 Я записывал(-а) ответы опрашиваемого человека

3 Я отвечал(-а) на вопросы на основании своих знаний об опрашиваемом человеке

4 Я использовал(-а) медицинскую карту, чтобы заполнить опросник

5 Я перевел(-а) вопросы опросника

6 Другое


ЗАПОЛНЯЕТСЯ ТОЛЬКО МЕДИЦИНСКИМИ РАБОТНИКАМИ (ЛИЦАМИ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИМИ УХОД)

19. Какой вариант наиболее точно описывает Вашу должность? (Выберите только один ответ.)

1 Санитар на дому, сиделка или сертифицированный помощник медсестры

2 Дипломированная (RN, LPN) или недипломированная (NP) медсестра

3 Социальный работник или координатор медицинских услуг

4 Сотрудник учреждения опеки взрослых (Adult Foster Care) / учреждения дневного ухода за взрослыми (Adult Day Care) / учреждений для проживания с уходом (Assisted Living / Residential Care)

5 Переводчик

6 Другое


Вы завершили опрос. Спасибо за участие.


Воспользуйтесь приложенным конвертом с предварительно оплаченным почтовым сбором, чтобы отправить Ваш заполненный опросник по адресу:


Centers for Medicare & Medicaid Services

c/o Survey Processing

[Insert Survey Vendor
Return Address Here]


Если у Вас есть вопросы, касающиеся данного опроса, свяжитесь с организаторами опроса, которые сотрудничают с программой Medicare, по телефону [survey vendor phone number] или электронной почте [survey vendor email].






File Typeapplication/vnd.openxmlformats-officedocument.wordprocessingml.document
File TitleHealth Outcomes Survey-Modified
AuthorNCQA
File Modified0000-00-00
File Created2025-01-15

© 2025 OMB.report | Privacy Policy