Questionnaire (Russian)
2024
В данном опроснике содержатся вопросы о Вашем здоровье, Ваших эмоциях и способности заниматься повседневными делами. Просим Вас отвечать на вопросы не торопясь. Ваши ответы очень важны для нас. Если Вам нужна помощь с заполнением опросника, член Вашей семьи или Ваш друг могут заполнить опросник о Вашем здоровье. Если Вы НЕ можете получить помощь члена семьи или друга, попросите помочь медсестру или другого медицинского работника.
Для ответа на вопросы поставьте «Х» в графе напротив подходящего варианта ответа, как в приведенном ниже примере.
Укажите свой пол.
1 Мужской
2 Женский
Обязательно прочитайте все варианты ответа перед тем, как поставить отметку «Х».
Возможно, некоторые вопросы покажутся Вам личными. Важно, чтобы Вы ответили на ВСЕ вопросы в анкете. Но Вы можете не отвечать на вопрос, если не хотите. Если Вы не уверены в ответе на вопрос или не знаете, относится ли вопрос к Вам, выберите САМЫЙ подходящий вариант.
Заполните опросник в течение двух недель и отправьте нам в приложенном конверте с предварительно оплаченным почтовым сбором.
ЕСЛИ ВЫ ЗАПОЛНЯЕТЕ ОПРОСНИК ЗА ДРУГОГО ЧЕЛОВЕКА Отвечайте на все вопросы так, чтобы ответы наилучшим образом отражали состояние здоровья этого человека, его эмоции и способность заниматься повседневными делами. Отвечайте на каждый вопрос так, как ответил бы человек, которому Вы помогаете. |
Любая информация, которая позволяет идентифицировать личность заполнившего опросник, защищена в соответствии с законом о конфиденциальности и законом об унификации и учете в области медицинского страхования (HIPAA). Такая информация будет использоваться только в целях, разрешенных законом, и не будет разглашаться или передаваться по какой-либо иной причине. Если у Вас есть вопросы или Вы хотите узнать больше об исследовании, звоните в компанию [survey vendor name] по телефону [phone number]. |
В соответствии с Законом о снижении бумажного документооборота (Paperwork Reduction Act) 1995 г. никто не обязан отвечать на запрос о сборе информации, если на нем не указан действительный контрольный номер Административно-бюджетного управления США (OMB). Kонтрольный номер OMB для сбора данной информации – 0938-0701. Время, необходимое для сбора данной информации, оценивается в среднем в 20 минут, включая время ознакомления с инструкциями, поиск имеющихся источников данных, сбор необходимых данных, завершение и проверку собранной информации. Если у Вас есть замечания, касающиеся точности оценки(-ок) времени, или рекомендации по улучшению данной формы, пожалуйста, пишите по адресу: CMS, 7500 Security Boulevard, C1-25-05, Baltimore, Maryland 21244-1850. |
OMB 0938-0701 (истекает: 31.05.2025)
© 2024 г., Национального комитета по обеспечению качества (NCQA). Не допускается воспроизведение или передача данного опросника в любой форме, электронной или механической, без явного письменного разрешения NCQA. Все права защищены.
1. Оцените состояние своего здоровья в целом.
Отличное |
Очень хорошее |
Хорошее |
Удовлетвори-тельное |
Плохое |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
2. Насколько Вам трудно поднимать или переносить предметы весом 10 фунтов, например мешок картофеля?
Совсем
|
Немного трудно |
В меру трудно |
Очень трудно |
Я не могу это сделать |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
3. Насколько Вам трудно пройти пешком четверть мили (примерно 2 или 3 квартала)?
Совсем
|
Немного трудно |
В меру трудно |
Очень трудно |
Я не могу это сделать |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
4. Возникают ли у Вас трудности, обусловленные состоянием здоровья или физической проблемой, при выполнении следующих действий без специального оборудования или посторонней помощи?
|
Нет, это не вызывает трудностей |
Да, мне трудно это делать |
Я не могу выполнить это действие |
a. Купание |
1 |
2 |
3 |
b. Одевание |
1 |
2 |
3 |
c. Прием пищи |
1 |
2 |
3 |
d. Сесть на стул или встать со стула |
1 |
2 |
3 |
e. Ходьба |
1 |
2 |
3 |
f. Использование туалета |
1 |
2 |
3 |
5. Помогает ли Вам с какими-либо из этих действий другой человек?
|
Да, мне помогают |
Нет, мне не помогают |
Я не выполняю это действие |
a. Купание |
1 |
2 |
3 |
b. Одевание |
1 |
2 |
3 |
c. Прием пищи |
1 |
2 |
3 |
d. Сесть на стул или встать со стула |
1 |
2 |
3 |
e. Ходьба |
1 |
2 |
3 |
f. Использование туалета |
1 |
2 |
3 |
6. Следующие вопросы касаются физических нагрузок, с которыми Вы, возможно, сталкиваетесь в течение своего обычного дня. Ограничивает ли Вас состояние Вашего здоровья в настоящее время в выполнении перечисленных ниже физических нагрузок? Если да, то в какой степени?
ДЕЙСТВИЯ |
Да, значи-тельно ограни-чивает |
Да, немного ограни-чивает |
Нет, совсем не ограни-чивает |
a. Умеренные физические нагрузки, такие как передвинуть стол, уборка пылесосом, игра в боулинг или гольф |
1 |
2 |
3 |
b. Подъем пешком по лестнице на несколько лестничных пролетов |
1 |
2 |
3 |
7. Бывало ли за последние 4 недели, что Ваше физическое состояние вызывало следующие затруднения в Вашей работе или другой обычной повседневной деятельности? (Если Вы не можете работать или заниматься повседневными делами, отвечайте «Да, постоянно» на оба вопроса).
|
Нет, никогда |
Да, редко |
Да, иногда |
Да, боль-шую часть времени |
Да, посто-янно |
a. Вы достигли меньшего, чем хотели бы |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
b. Вы были ограничены в выполнении какого-либо определенного вида работы или другой деятельности |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
8. Бывало ли за последние 4 недели, что Ваши эмоциональные проблемы (например, ощущение подавленности или тревоги) стали причиной следующих затруднений в Вашей работе или другой обычной повседневной деятельности? (Если Вы не можете работать или заниматься повседневными делами, отвечайте «Да, постоянно» на оба вопроса).
|
Нет, никогда |
Да, редко |
Да, иногда |
Да, боль-шую часть времени |
Да, посто-янно |
a. Вы достигли меньшего, чем хотели бы |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
b. Выполняли свою работу или другие дела не так аккуратно, как обычно |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
9. В какой степени боль мешала Вам работать как обычно (включая работу вне дома и работу по дому) в течение последних 4 недель?
Совсем не мешала |
Немного |
Умеренно |
Сильно |
Очень сильно |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
Следующие вопросы связаны с тем, как Вы себя чувствовали и каким было Ваше настроение в течение последних 4 недель. На каждый вопрос дайте один ответ, который наиболее соответствует Вашим ощущениям.
10. Как часто в течение последних 4 недель:
|
Постоянно |
Боль-шую часть вре-мени |
Часто |
Иногда |
Редко |
Никог-да |
a. Вы чувствовали себя спокойно и умиротворенно? |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
b. Вы чувствовали себя бодрым(-ой)? |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
c. Вы
были в подавленном
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
11. Как часто в течение последних 4 недель физическое состояние или эмоциональные проблемы мешали Вашей социальной жизни (например, навещать друзей, родственников, и т. п.)?
Постоянно |
Большую часть времени |
Иногда |
Редко |
Никогда |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
Теперь мы хотели бы задать Вам несколько вопросов о том, как изменилось Ваше здоровье.
12. По сравнению с Вашим самочувствием один год назад, как Вы можете в целом оценить свое физическое здоровье сейчас?
Намного лучше |
Немного лучше |
Примерно такое же |
Немного хуже |
Значительно хуже |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
13. По сравнению с Вашим самочувствием один год назад, как Вы можете в целом оценить свое эмоциональное состояние (наличие таких проблем как тревожность, подавленность или раздраженность) сейчас?
Намного лучше |
Немного лучше |
Примерно такое же |
Немного хуже |
Значительно хуже |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
14. Страдаете ли Вы потерей памяти, которая мешает выполнению повседневных дел?
1 Да
2 Нет
15. Как часто у Вас бывают трудности с контролем мочеиспускания (непроизвольное мочеиспускание)?
Никогда |
Реже одного раза в неделю |
Раз в неделю или чаще |
Каждый день |
У меня установлен катетер |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
16. Кто заполнял опросник?
1 Участник Medicare èОСТАНОВИТЬСЯ ЗДЕСЬ
2 Член
семьи, родственник
или друг/подруга
участника
Medicare èПерейти
к вопросу 17
3 Медсестра или другой медицинский работник èПерейти к вопросу 17
17. Назовите причину, по которой Вы заполняете опросник за другого человека. (Отметьте ВСЕ подходящие варианты.)
1 Физические проблемы
2 Проблемы с памятью или психические проблемы
3 Не может говорить или читать по-русски
4 Человек отсутствует
5 Другое
18. В чем заключалась Ваша помощь при заполнении опросника? (Отметьте ВСЕ подходящие варианты.)
1 Я зачитывал(-а) вопросы
2 Я записывал(-а) ответы опрашиваемого человека
3 Я отвечал(-а) на вопросы на основании своих знаний об опрашиваемом человеке
4 Я использовал(-а) медицинскую карту, чтобы заполнить опросник
5 Я перевел(-а) вопросы опросника
6 Другое
ЗАПОЛНЯЕТСЯ ТОЛЬКО МЕДИЦИНСКИМИ РАБОТНИКАМИ (ЛИЦАМИ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИМИ УХОД) |
19. Какой вариант наиболее точно описывает Вашу должность? (Выберите только один ответ.)
1 Санитар на дому, сиделка или сертифицированный помощник медсестры
2 Дипломированная (RN, LPN) или недипломированная (NP) медсестра
3 Социальный работник или координатор медицинских услуг
4 Сотрудник учреждения опеки взрослых (Adult Foster Care) / учреждения дневного ухода за взрослыми (Adult Day Care) / учреждений для проживания с уходом (Assisted Living / Residential Care)
5 Переводчик
6 Другое
Вы завершили опрос. Спасибо за участие.
Воспользуйтесь приложенным конвертом с предварительно оплаченным почтовым сбором, чтобы отправить Ваш заполненный опросник по адресу:
Centers for Medicare & Medicaid Services c/o Survey Processing [Insert
Survey Vendor
Если у Вас есть вопросы, касающиеся данного опроса, свяжитесь с организаторами опроса, которые сотрудничают с программой Medicare, по телефону [survey vendor phone number] или электронной почте [survey vendor email].
|
File Type | application/vnd.openxmlformats-officedocument.wordprocessingml.document |
File Title | Health Outcomes Survey-Modified |
Author | NCQA |
File Modified | 0000-00-00 |
File Created | 2025-01-15 |