SEED Follow-Up Health and Development Core Survey - Span

Complete esta encuesta sobre la salud y el desarrollo de su menor. Le pedimos que rellene la encuesta como adulto familiarizado con la salud, la atención médica, la educación y las actividades actuales de su menor. Responda a cada pregunta lo mejor que pueda. No hay respuestas correctas o incorrectas.

La segunda y la tercera pregunta de la encuesta le piden que mida la estatura y el peso de su menor. Pregúntele a su menor si está de acuerdo con estas mediciones. Omita estas mediciones si su menor dice que no está de acuerdo o si da indicios de no estarlo (por ejemplo, si se resiste cuando intenta tomarle las medidas). Le pedimos que anote la estatura y el peso más recientes que recuerde de su menor, si no es posible tomar las medidas.

He aquí algunos puntos que debe tener en cuenta al completar este formulario:

Marque con claridad () los botones/casillas de respuestas.
Responda a tantas preguntas como desee. Todas las respuestas son confidenciales.
En pro de la uniformidad, se utiliza la palabra «menor» en todo el cuestionario, aunque reconocemos que puede estar facilitando información sobre un adolescente o un adulto. Por lo tanto, usamos los términos «el/la menor, este/a menor y su menor» en todo el cuestionario.

Le agradecemos de antemano su tiempo y esfuerzo. Queremos que sepa que apreciamos enormemente su contribución continuada a SEED.

Se calcula que la duración media de esta recopilación de información es de 40 minutos por respuesta, incluido el tiempo necesario para revisar las instrucciones, buscar en las fuentes de datos existentes, recopilar y mantener los datos necesarios, y completar y revisar la recopilación de información. Ningún organismo podrá realizar o patrocinar una recopilación de información, y ninguna persona estará obligada a responder a ella, a menos que muestre un número de control OMB actualmente válido. Envíe sus comentarios sobre este cálculo de la duración o sobre cualquier otro aspecto de esta recopilación de información, incluidas sugerencias para reducir esta duración, a CDC/ATSDR Reports Clearance Officer, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, GA 30333: ATTN: PRA (0920-xxxx).

Todas las preguntas de la siguiente encuesta básica sobre salud y desarrollo de SEED fueron seleccionadas de encuestas nacionales u otros proyectos de investigación, incluida la encuesta de salud y desarrollo de adolescentes de SEED previamente aprobada. Se eligieron para reflejar mejor la salud y el funcionamiento de las personas con y sin autismo y sus familias.

Las fuentes de preguntas incluyen los siguientes instrumentos:

Encuesta nacional sobre salud infantil (NSCH, por su sigla en inglés) (https://www.cdc.gov/nchs/slaits/nsch.htm).
Encuesta nacional sobre salud (NHIS, por su sigla en inglés) (https://www.cdc.gov/nchs/nhis/).
Encuesta nacional sobre salud y nutrición (NHANES, por su sigla en inglés) (https://www.cdc.gov/nchs/nhanes/).
Sistema de seguimiento de la evaluación del riesgo durante el embarazo (PRAMS, por su sigla en inglés) (https://www.cdc.gov/prams/).
Sistema de vigilancia de los factores de riesgo conductuales (BRFSS, por su sigla en inglés) (https://www.cdc.gov/brfss/).
Estudio sobre prácticas de alimentación infantil II (IFPS 11, por su sigla en inglés) y seguimiento del sexto año (Y6FU, por su sigla en inglés), un estudio longitudinal estadounidense de distribución nacional sobre salud y prácticas de alimentación materna e infantil. (https://www.cdc.gov/breastfeeding/data/ifps/index.htm).
Estudio de transición longitudinal nacional-2 (NLTS2, por su sigla en inglés) (http://www.nlts2.org/).
Interactive Autism Network (IAN) (https://iancommunity.org/).
Formularios de historia clínica maternoinfantil de estudios de casos y controles de SEED.

Escalas de síntomas gastrointestinales del sistema de información para la medición de resultados comunicados por pacientes (PROMIS, por sus siglas en inglés) de los NIH (https://www.healthmeasures.net).
Calliope Holingue. Comunicación personal con base en una revisión reciente. (https://doi.org/10.1002/aur.1854) PMID: 28856868 .
Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (https://who.int/standards/classifications/international-classification-of-functioning-disability-and-health).
Cuestionario sobre servicios y tratamiento del estudio de casos y controles de SEED.
Dammeyer, J. y Chapman, M. (2018). Encuesta nacional sobre violencia y discriminación entre personas con discapacidad. BMC Public Health, 18:355-362. (https://doi.org/10.1186/s12889-018-5277-0).
Encuesta sobre conductas de riesgo en jóvenes (YRBS, por su sigla en inglés) (https://www.cdc.gov/healthyyouth/data/yrbs).
Encuesta comunitaria sobre seguridad pública y aplicación de la ley. (https://cops.usdoj.gov/RIC/publications/cops-w0743-pub.pdf)
Manual diagnóstico y estadístico de trastornos mentales (DSM-5, por su sigla en inglés). American Psychiatric Association, DSM-5 Task Force. (2013). (5th ed.). American Psychiatric Publishing, Inc. (https://doi.org/10.1176/appi.books.9780890425596) (https://www.thedsm5.com/the-dsm-5)
Encuesta sobre necesidades familiares. Donald B. Bailey, Jr. y Rune J. Simeonsson. FPG Child Development Institute, The University of North Carolina en Chapel Hill. (Primeros pasos, 1 de octubre de 2013)
Breighton, C. y Willis, J. (2017). ¿Identifican los padres aspectos positivos relacionados con la crianza de sus hijos con discapacidad intelectual o se limitan a sobrellevar la situación? Una exploración cualitativa. Journal of Intellectual Disabilities, 21:325-345.
Escala de evaluación de características de la personalidad deseable - Discapacidades del desarrollo. Woodard, C. (2009). Propiedades psicométricas del ASPeCT-DD: medición de características positivas en personas con discapacidades del desarrollo. Journal of Applied Research in Intellectual Disabilities, 22(5):433-444. (https://doi.org/10.1111/j.1468-3148.2009.00494.x)

Salud general

Las preguntas a continuación nos ayudarán a saber más sobre la salud general de su menor.

En general, ¿cómo describiría la salud de este/a menor?

 Excelente

 Muy buena

 Buena

 Regular

 Mala

Estatura y peso

¿Qué estatura tiene este/a menor actualmente (sin zapatos)?

Siga las instrucciones a continuación para medir la estatura de su menor.

Pared

Talones

Nalgas

Cabeza

Hombros

Pídale al/a la menor que se quite los zapatos.
Haga que el/la menor se ponga de pie contra la pared.
Asegúrese de que la cabeza, los hombros, las nalgas y los hombros del/de la menor toquen la pared.
Coloque un libro u objeto plano encima de la cabeza del/de la menor.
Marque con un lápiz una línea en la pared, debajo del libro.
Después de hacer la marca con el lápiz, el/la menor puede alejarse de la pared.
Con una cinta métrica, mida la altura desde el suelo hasta la marca del lápiz.
A continuación, anote la estatura del/de la menor con aproximación al cuarto de pulgada inmediatamente inferior.

Si su menor no accede a que lo midan, anote la estatura más reciente que recuerde, por ejemplo, de una consulta médica anterior.

______ Haga clic o toque aquí para introducir texto. pulgadas (medido con cinta métrica para este estudio)

______ Haga clic o toque aquí para introducir texto.pulgadas (estatura recordada de una medición anterior, como una consulta médica)

______No sabe

¿Cuánto pesa este/a menor actualmente (sin zapatos)? Si es posible, mida su peso en una báscula. Si su

menor no accede a que le pesen, anote el peso más reciente que recuerde.

_____ libras (pesado en la báscula en casa)

O
_____ libras (peso recordado de una medición anterior, como una consulta médica)

_____ No sabe

Salud dental

EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿este/a menor ha tenido dificultades FRECUENTES o CRÓNICAS con alguno de los siguientes aspectos? Responda a cada uno de los puntos enumerados a continuación. Si su menor no padece ninguna de las enfermedades enumeradas a continuación, seleccione «No».

	Sí	No	No sabe
Dolores dentales			
Sangrado de encías			
Dientes cariados			

Salud del sueño

Las siguientes preguntas se refieren al horario de sueño habitual de su menor entre semana y los fines de semana.

HORARIO DE SUEÑO ENTRE SEMANA
¿Cuál es su hora habitual de dormir ENTRE SEMANA? (De la noche del domingo a la noche del jueves)	Hora de dormir: _____:______ ☐AM/☐PM
¿A qué hora suele despertarse ENTRE SEMANA? (De la mañana del lunes a la mañana del viernes)	Hora de despertar: _____:______ ☐AM/☐PM
HORARIO DE SUEÑO LOS FINES DE SEMANA
¿Cuál es su hora habitual de dormir LOS FINES DE SEMANA? (La noche del viernes y la noche del sábado)	Hora de dormir: _____:______ ☐AM/☐PM
¿A qué hora suele despertarse LOS FINES DE SEMANA? (La mañana del sábado y la mañana del domingo)	Hora de despertar: _____:______ ☐AM/☐PM

EN UNA SEMANA HABITUAL, ¿este/a menor tiene dificultades FRECUENTES o CRÓNICAS con alguno de los siguientes aspectos?

	Sí	No	No sabe
Conciliar el sueño en las noches.			
Dormir toda la noche.			
Dormir demasiado (de día o de noche).			
Despertarse bien descansado.			
Quedarse dormido involuntariamente durante el día.			
Roncar fuerte durante el sueño.			
Dejar de respirar durante el sueño.			
Inquietud y movimientos constantes durante el sueño.			
Mojar la cama por la noche.			

¿Con qué seguridad cree que podría evaluar los hábitos o problemas de sueño de su menor?

Nada de seguridad
Algo de seguridad
Bastante seguridad
Seguridad plena

Salud gastrointestinal

EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿este/a menor ha tenido dificultades FRECUENTES o CRÓNICAS con alguno de los siguientes aspectos? Responda a cada uno de los puntos enumerados a continuación. Si su menor no padece ninguna de las enfermedades enumeradas a continuación, seleccione «No».

	Sí	No	No sabe
Dolor abdominal.			
Estreñimiento.			
Diarrea.			
Gases o distensión.			
Incontinencia urinaria (pérdida del control de la vejiga).			
Incontinencia fecal (evacuaciones intestinales accidentales).			
Náuseas o vómitos.			
Reflujo.			
Deglución.			

¿Con qué seguridad cree que podría evaluar los problemas gastrointestinales de su menor?

Nada de seguridad
Algo de seguridad
Bastante seguridad
Seguridad plena

Afecciones diagnosticadas

A continuación, indique si el/la menor padece alguna de las afecciones a continuación.

Responda a la pregunta A para todas las afecciones de la siguiente tabla, aunque el/la menor no padezca ninguna de ellas. Responda a las preguntas B y C solo para las afecciones que haya padecido este/a menor.

Afecciones

La siguiente pregunta le pide que indique si su menor alguna vez ha sido diagnosticado con alguna de las enfermedades que figuran en la tabla. Lea atentamente todas las instrucciones antes de responder.

			Si la respuesta a la pregunta A es SÍ, responda a las preguntas B y C.
Pregunta A: ¿Le ha dicho alguna vez un médico u otro profesional de la salud que este/a menor padece alguna de las siguientes afecciones médicas o genéticas? Responda a cada una de las afecciones enumeradas a continuación. Si su menor no padece ninguna de las enfermedades enumeradas a continuación, seleccione «No».			Pregunta B: ¿Qué edad tenía el/la menor cuando le dijeron por primera vez que padecía la enfermedad? (Escriba 0 si era menor de 1 año)	Pregunta C: ¿El/la menor padece la enfermedad en la actualidad?
Alergia	 Sí  No  No sabe (En caso afirmativo, marque todo lo que corresponda)		____ Años	 Sí  No  No sabe
		Alergia alimentaria	____ Años	 Sí  No  No sabe
		Alergia o eczema cutáneo	____ Años	 Sí  No  No sabe
		Alergia estacional o fiebre del heno	____ Años	 Sí  No  No sabe
		Alergia a medicamentos, especifique: ________
		Otro, especifique: ________	____ Años	 Sí  No  No sabe
Artritis	Sí No No sabe		____ Años	Sí No  No sabe
Asma	Sí No No sabe		____ Años	Sí No  No sabe
Lesión cerebral, contusión o traumatismo craneal	Sí No No sabe		____ Años	Sí No  No sabe
Cáncer	Sí No No sabe		____ Años	Sí No  No sabe
Enfermedad Celiaca	Sí No No sabe		____ Años	Sí No  No sabe
Enfermedad de Crohn	Sí No No sabe		____ Años	Sí No  No sabe
Fibrosis quística	Sí No No sabe		____ Años	Sí No  No sabe
Diabetes (usa insulina)	Sí No No sabe		____ Años	Sí No  No sabe
Diabetes (no usa insulina)	Sí No No sabe		____ Años	Sí No  No sabe
Epilepsia o trastorno convulsivo	Sí No No sabe		____ Años	Sí No  No sabe
Síndrome del cromosoma X frágil	Sí No No sabe		____ Años	Sí No  No sabe
Dolores de cabeza frecuentes o intensos, incluida la migraña	Sí No No sabe		____ Años	Sí No  No sabe
Afección cardíaca	Sí No No sabe		____ Años	Sí No  No sabe
Colesterol alto	Sí No No sabe		____ Años	Sí No  No sabe
Hipertensión o presión arterial alta	Sí No No sabe		____ Años	Sí No  No sabe
Síndrome del intestino irritable	Sí No No sabe		____ Años	Sí No  No sabe
Anemia de células falciformes/talasemia/otras anemias hereditarias	Sí No No sabe		____ Años	Sí No  No sabe
Trastorno del sueño-vigilia	Sí No No sabe (En caso afirmativo, marque todo lo que corresponda)		____ Años	Sí No  No sabe
		Apnea del sueño
		Insomnio	____ Años	Sí No  No sabe
		Síndrome de piernas inquietas	____ Años	Sí No  No sabe
		Narcolepsia	____ Años	Sí No  No sabe
		Otro, especifique: ________	____ Años	Sí No  No sabe
Colitis ulcerosa	Sí No No sabe		____ Años	Sí No  No sabe
Otra afección genética o hereditaria. Especifique:_____________	Sí No No sabe		____ Años	Sí No  No sabe

Enfermedades mentales, conductuales o del desarrollo

		Si la respuesta a la pregunta A es SÍ, responda a las preguntas B y C.
Pregunta A: ¿Le ha dicho alguna vez un médico u otro profesional de la salud que este/a menor padece alguna de las siguientes enfermedades mentales, conductuales o del desarrollo? Responda a cada una de las afecciones enumeradas a continuación. Si su menor no padece ninguna de las enfermedades enumeradas a continuación, seleccione «No».		Pregunta B: ¿Qué edad tenía el/la menor cuando le dijeron por primera vez que padecía la enfermedad? (Escriba 0 si era menor de 1 año)	Pregunta C: ¿El/la menor padece la enfermedad en la actualidad?
Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, combinado o de tipo hiperactivo o inatento (TDA o TDAH)	Sí No No sabe	____ Años	Sí No  No sabe
Trastornos de ansiedad (incluye el trastorno de ansiedad generalizada, el trastorno de pánico, la fobia específica, la agorafobia, el mutismo selectivo o el trastorno de ansiedad social)	Sí No No sabe	____ Años	Sí No  No sabe
Autismo, trastorno de Asperger, trastorno generalizado del desarrollo o trastorno del espectro autista	Sí No No sabe	____ Años	Sí No  No sabe
Trastorno de bipolaridad	Sí No No sabe	____ Años	Sí No  No sabe
Parálisis cerebral	Sí No No sabe	____ Años	Sí No  No sabe
Trastorno de depresión	Sí No No sabe	____ Años	Sí No  No sabe
Trastorno del desarrollo de la coordinación o retraso motor	Sí No No sabe	____ Años	Sí No  No sabe
Trastorno alimentario	Sí No No sabe	____ Años	Sí No  No sabe
Retraso global del desarrollo	Sí No No sabe	____ Años	Sí No  No sabe
Discapacidad intelectual	Sí No No sabe	____ Años	Sí No  No sabe
Dificultad de aprendizaje Especifique: _________________	Sí No  No sabe	____ Años	Sí No  No sabe
Trastorno obsesivo-compulsivo	Sí No No sabe	____ Años	Sí No  No sabe
Trastorno negativista desafiante o de conducta	Sí No No sabe	____ Años	Sí No  No sabe
Esquizofrenia u otro trastorno psicótico	Sí No No sabe	____ Años	Sí No  No sabe
Conductas autolesivas (incluye cosas como golpearse, rascarse, hurgarse la piel o golpearse la cabeza.)	Sí No No sabe	____ Años	Sí No  No sabe
Trastorno de integración sensorial	Sí No No sabe	____ Años	Sí No  No sabe

			Si la respuesta a la pregunta A es SÍ, responda a las preguntas B y C.
Pregunta A: ¿Le ha dicho alguna vez un médico u otro profesional de la salud que este/a menor padece alguna de las siguientes enfermedades mentales, conductuales o del desarrollo? Responda a cada una de las afecciones enumeradas a continuación. Si su menor no padece ninguna de las enfermedades enumeradas a continuación, seleccione «No».			Pregunta B: ¿Qué edad tenía el/la menor cuando le dijeron por primera vez que padecía la enfermedad? (Escriba 0 si era menor de 1 año)	Pregunta C: ¿El/la menor padece la enfermedad en la actualidad?
Trastorno del habla u otro trastorno del lenguaje	Sí No  No sabe		____ Años	Sí No  No sabe
Trastornos de adicción y relacionados con sustancias	Sí No  No sabe (En caso afirmativo, marque todo lo que corresponda)
		Tabaquismo	____ Años	Sí No  No sabe
		Alcoholismo	____ Años	Sí No  No sabe
		Uso de opioides (por ejemplo, OxyContin, Vicodin, Morfina, Fentanilo)	____ Años	Sí No  No sabe
		Otro, especifique: ________	____ Años	Sí No  No sabe
Síndrome de Tourette	Sí No  No sabe		____ Años	Sí No  No sabe
Cualquier otro trastorno del comportamiento, del desarrollo o mental Especifique: ______________________	Sí No  No sabe		____ Años	Sí No  No sabe

Alergias alimentarias y restricciones dietéticas

Las preguntas a continuación se refieren a cualquier alergia alimentaria o restricción dietética que pueda tener su menor.

¿Actualmente evita algún alimento o ingrediente para este/a menor, debido a una alergia o intolerancia alimentaria conocida o sospechada?

 Sí, alergia alimentaria diagnosticada

 Sí, sospecha de alergia alimentaria

 Sí, intolerancia alimentaria confirmada o sospechada

 No (pase a la pregunta 13)

¿Qué alimentos o ingredientes evita actualmente para este/a menor? (Marque todos los que procedan)

Leche de vaca u otros productos lácteos		Trigo, gluten o almidón de trigo	
Leche de soja u otros alimentos derivados de la soja		Otros granos o cereales (como avena, cebada)	
Huevos o derivados del huevo		Fruta o zumo	
Cacahuetes, mantequilla o aceite de cacahuete		Vegetales	
Otros frutos secos (como almendras, pacanos, nueces)		Colorantes o sabores artificiales	
Semillas de sésamo o aceite de semilla de sésamo		Sulfitos	
Pescado (como salmón, bacalao, atún)		Otro, especifique________________________	
Mariscos crustáceos (como camarones, cangrejos, langostas)		Ninguno de los anteriores	
Carne de res, cerdo, pollo, pavo u otra carne animal	

Habilidades de comunicación

Las siguientes preguntas nos ayudarán a saber más sobre cómo se comunica su menor y el nivel de apoyo que requiere.

¿Este/a menor utiliza la comunicación verbal, como palabras o ruidos, para comunicarse con la gente?

Se comunica verbalmente utilizando palabras con facilidad
Se comunica verbalmente utilizando palabras con un poco de dificultad
Se comunica verbalmente utilizando palabras con mucha dificultad
Se comunica verbalmente con ruidos
No se comunica verbalmente

¿Este/a menor se comunica con la gente utilizando alguno de los siguientes métodos no verbales de comunicación?

	Sí	No
Lenguaje de señas		
Lectura de labios		
Movimientos simples con la mano		
Gestos faciales		
Contacto visual		
Tablero de imágenes		
Dispositivo electrónico (por ejemplo, utiliza una tableta, un ordenador portátil o un teléfono inteligente para comunicarse sin hablar)		

Nivel de apoyo requerido

Los niños, niñas y adolescentes presentan diferentes niveles de necesidad de apoyo. En general, ¿cuánto apoyo necesita su menor para afrontar estos aspectos de la vida?

	No necesita apoyo	Un poco de apoyo	Mucho apoyo
Comprensión y comunicación			
Moverse y desplazarse			
Ocuparse de la higiene, vestirse, comer o quedarse solo			
Interactuar con otras personas			
Responsabilidades domésticas, ocio, trabajo y escuela			
Participar en actividades comunitarias o sociales			

B. Necesidades y utilización de los servicios

Servicios sanitarios

Las siguientes preguntas se refieren a los tipos de servicios sanitarios que su menor utiliza o requiere, y a sus experiencias con los proveedores de atención sanitaria.

¿Existe algún lugar al que este/a menor suela acudir cuando está enfermo/a o necesita orientación sobre su salud?

 Sí

 No (pase a la pregunta 3)

En caso afirmativo, ¿a dónde suele acudir primero este/a menor? (Marque solo una casilla)

 Consultorio médico

 Servicio de urgencias del hospital

 Servicio ambulatorio del hospital

 Clínica o centro sanitario

 Clínica en farmacia o clínica ambulatoria

 Escuela (enfermería, oficina del entrenador de atletismo, etc.)

 Algún otro lugar, especifique: _________

EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿este/a menor acudió a consulta con un médico, enfermera u otro profesional de la salud para atención preventiva de rutina (como consultas o controles del niño sano) o atención del niño enfermo?

 Sí

 No (pase a la pregunta 4)

Pregunta A

Pregunta B

Pregunta C

Tipo de proveedor

Número de consultas en los últimos 12 meses

Complete cada espacio en blanco.

(Escriba 0 si no tuvo ninguna consulta)

Si su menor ha recibido atención preventiva de rutina, ¿qué tan difícil fue obtener el servicio de este tipo de proveedor?

Si su menor ha recibido atención médica por enfermedad, ¿qué tan difícil fue obtener el servicio de este tipo de proveedor?

Odontólogo o profesional de la salud bucodental

Núm. de consultas de atención

preventiva de rutina: _______

Núm. de consultas

de atención por enfermedad: _______

Nada difícil

Un poco difícil

Muy difícil

No recibió este tipo de atención en los últimos 12 meses

Nada difícil

Un poco difícil

Muy difícil

No recibió este tipo de atención en los últimos 12 meses

Proveedor de salud auditiva

Núm. de consultas de atención

preventiva de rutina: _______

Núm. de consultas

de atención por enfermedad: _______

Nada difícil

Un poco difícil

Muy difícil

No recibió este tipo de atención en los últimos 12 meses

Nada difícil

Un poco difícil

Muy difícil

No recibió este tipo de atención en los últimos 12 meses

Proveedor de salud visual

Núm. de consultas de atención

preventiva de rutina: _______

Núm. de consultas

de atención por enfermedad: _______

Nada difícil

Un poco difícil

Muy difícil

No recibió este tipo de atención en los últimos 12 meses

Nada difícil

Un poco difícil

Muy difícil

No recibió este tipo de atención en los últimos 12 meses

Médico general o proveedor de atención médica

Núm. de consultas de atención

preventiva de rutina: _______

Núm. de consultas

de atención por enfermedad: _______

Nada difícil

Un poco difícil

Muy difícil

No recibió este tipo de atención en los últimos 12 meses

Nada difícil

Un poco difícil

Muy difícil

No recibió este tipo de atención en los últimos 12 meses

Proveedor de atención médica especializada, especificar: __________________

Núm. de consultas de atención

preventiva de rutina: _______

Núm. de consultas

de atención por enfermedad: _______

Nada difícil

Un poco difícil

Muy difícil

No recibió este tipo de atención en los últimos 12 meses

Nada difícil

Un poco difícil

Muy difícil

No recibió este tipo de atención en los últimos 12 meses

Seleccione uno:

Psicólogo, psiquiatra, asesor, terapeuta o profesional de la salud mental (encierre en un círculo)

Núm. de consultas de atención

preventiva de rutina: _______

Núm. de consultas

de atención por enfermedad: _______

Nada difícil

Un poco difícil

Muy difícil

No recibió este tipo de atención en los últimos 12 meses

Nada difícil

Un poco difícil

Muy difícil

No recibió este tipo de atención en los últimos 12 meses

EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuántas veces acudió este/a menor al servicio de urgencias de un hospital?

No acudió
1 consulta
2 o más consultas

EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuántas veces fue hospitalizado este/a menor por cualquier motivo?

Ninguna hospitalización
1 hospitalización
2 o más hospitalizaciones

EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿hubo algún momento en el que este/a menor necesitara asistencia sanitaria, pero no la recibió? Por asistencia sanitaria entendemos la atención médica, así como otros tipos de atención como la odontológica, la oftalmológica y los servicios de salud mental.

 Sí

 No (pase a la pregunta 9)

En caso afirmativo, ¿qué tipos de asistencia NO recibió? (Marque todo lo que corresponda).

 Atención odontológica

 Atención auditiva

 Atención médica, prevención de rutina

 Atención médica, por enfermedad o de urgencia

Atención médica, emergencia hospitalaria

 Atención médica, especialista

 Servicios de salud mental

 Atención visual

 Otro, especifique: _________

¿Cuál de los siguientes factores contribuyó a que este/a menor no recibiera los servicios sanitarios necesarios? «Sí» significa que fue un factor para no recibir servicios y «no» significa que no lo fue. (Marque una en cada fila)

	Sí	No
Este/a menor no tenía seguro médico que cubriera los servicios necesarios.		
Este/a menor no cumplía los requisitos para recibir los servicios.		
Los servicios que este/a menor necesitaba no estaban disponibles en su zona.		
Hubo problemas para conseguir una cita cuando este/a menor la necesitaba.		
Hubo problemas para conseguir transporte o guardería.		
La consulta (clínica/consultorio) no estaba abierta cuando este/a menor necesitaba atención.		
Hubo problemas relacionados con el costo.		
Hubo problemas relacionados con la COVID-19 (por ejemplo, preocupación por estar cerca de otras personas que pudieran haber estado expuestas a la COVID-19 en el consultorio médico).		
Los comportamientos del/de la menor limitan su capacidad para asistir o completar una consulta.
Otro (especifique:________________________)		

Experiencia con los proveedores de asistencia sanitaria del/de la menor

¿Hay una o varias personas a las que considere el médico o la enfermera personal de este/a menor? Un médico o enfermero personal es un profesional sanitario que conoce bien a este/a menor y está familiarizado con su historia clínica. Puede ser un médico general, un pediatra, un médico especialista, una enfermera o un asistente médico.

Sí, una persona
Sí, más de una persona
No

Responda a las siguientes preguntas solo si este/a menor tuvo una consulta médica EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES. En caso contrario, pase a la pregunta 17 de esta sección.

EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿con qué frecuencia los médicos u otros profesionales sanitarios de este/a menor…:

	Nunca	A veces	Usualmente	Siempre	No sabe
… pasaron suficiente tiempo con él/ella?					
… le escucharon a usted con atención?					
… demostraron sensibilidad con los valores y costumbres de su familia?					
… proporcionaron la información específica que necesitaba sobre este/a menor?					
… le ayudaron a sentirse partícipe en el cuidado de este/a menor?					

EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿hubo la necesidad de tomar alguna decisión sobre los servicios sanitarios o el tratamiento de este/a menor, como, por ejemplo, si debía empezar o dejar de tomar una prescripción médica o servicios de terapia, obtener una remisión a un especialista o someterse a un procedimiento médico?

Sí
No (pase a la pregunta 13)

EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿con qué frecuencia los médicos u otros profesionales sanitarios de este/a menor…:

(Marque una opción en cada fila)

	Nunca	A veces	Usualmente	Siempre	No sabe
… conversaron con usted sobre las distintas opciones de atención sanitaria o tratamiento a considerar?					
… le facilitaron la tarea de plantear inquietudes o discrepar de las recomendaciones para la atención sanitaria de este/a menor?					
... trabajaron con usted para decidir en conjunto qué opciones de atención sanitaria y de tratamiento serían las mejores para este/a menora?					

¿Alguien le ayuda a organizar o coordinar la atención de este/a menor con los distintos médicos o servicios que utiliza?

Sí
No
No acudió a más de un profesional sanitario en los últimos 12 meses (pase a la pregunta 15)

EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿ha sentido que necesitaba más ayuda para organizar o coordinar la atención de su menor con los distintos proveedores o servicios sanitarios?

EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿el proveedor de atención sanitaria de este/a menor se comunicó con la escuela, la guardería o el programa de educación especial de este/a menor?

Sí
No (pase a la pregunta 17)
No necesitó que el proveedor de atención sanitaria se comunicara con estos proveedores (pase a la pregunta 17)

En caso afirmativo, ¿cuál es su grado de satisfacción general con la comunicación del profesional sanitario con la escuela, la guardería o el programa de educación especial?

Muy satisfecho/a
Algo satisfecho/a
Algo insatisfecho/a
Muy insatisfecho/a

Seguro médico

¿Su menor está cubierto/a actualmente por ALGÚN tipo de seguro médico o plan de cobertura sanitaria?

Sí
No (pase a la pregunta 20)

En caso afirmativo, díganos qué tipos de planes de seguro médico incluyen cobertura para su menor ACTUALMENTE.

	Sí	No
a. Seguro mediante un empleador o sindicato actual o anterior.	☐	☐
b. Seguro contratado directamente con una compañía de seguros.	☐	☐
c. Medicaid, asistencia médica o cualquier tipo de plan de asistencia gubernamental.	☐	☐
d. TRICARE u otra asistencia sanitaria militar.	☐	☐
e. Servicio de Salud Indígena	☐	☐
f. Cualquier otro tipo de seguro médico o plan de cobertura sanitaria, especifique: __________________	☐	☐

Considerando en particular las necesidades de salud mental o conductual de su menor, ¿con qué frecuencia el seguro médico de este/a menor ofrece prestaciones o cubre servicios que satisfagan estas necesidades?

Siempre
Usualmente
A veces
Nunca
Este/a menor no utiliza servicios de salud mental o conductual.

Servicios pedagógicos

Las siguientes preguntas se refieren a la educación de su menor y a los tipos de servicios pedagógicos que utiliza o necesita.

EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿este/a menor ha ido a la escuela?

Sí (pase a la pregunta 22)
No

En caso negativo, ¿su menor no asiste ahora a la escuela porque…

(Marque una opción y pase a la pregunta 28)

… se graduó con un diploma de bachillerato regular (por ejemplo, el diploma de bachillerato regular que se concede a los estudiantes después de completar el plan de estudios estándar y los exámenes de graduación de secundaria).
… se graduó con un certificado de aprovechamiento (por ejemplo, certificado o diploma alternativo concedido a estudiantes de educación especial).
... presentó un examen para la obtención de un diploma sin haber cursado todas las asignaturas del bachillerato (por ejemplo, el GED).
Desertó o dejó de asistir.
Fue suspendido/a.
Fue expulsado/a.
Es mayor que la edad límite de escolarización.
Alguna otra razón, especifique: ______________________

Pase a la pregunta 28.

En caso afirmativo, ¿cuál de las siguientes opciones describe mejor la escuela a la que asiste este/a menor actualmente (o a la que ha asistido más recientemente)?

Si este/a menor actualmente asiste a 2 escuelas, describa la escuela en la que pasa la mayor parte del tiempo. Si este/a menor solo asiste a una escuela que ofrece instrucción sobre un tema específico en lugar de educación general, marque «otro (especifique)».

Una escuela pública regular que atiende a una amplia variedad de alumnos.
Una escuela privada regular que atiende a una gran variedad de alumnos.
Una escuela que solo atiende a niños con discapacidad.
Una escuela subvencionada o alternativa.
Una escuela «en línea».
Educación a domicilio por un profesional.
Educación en casa por uno de los padres.
Una escuela profesional/técnica (voc-tech).
Universidad comunitaria de 2 años.
Universidad de 4 años.
Centro médico o de salud mental, hospital de convalecencia, institución para personas con discapacidad, centro penitenciario o de justicia juvenil.
Otro (especifique) _____________

¿Cuál de las siguientes opciones describe mejor la situación de este/a menor en el aula?

Aula regular con una gran variedad de alumnos.
- Clase regular (habitual) con apoyo en el aula (por ejemplo, fuera o dentro de clase; asistente individual (1-a-1); aula de enseñanza en equipo colaborativo (CTT) o de enseñanza conjunta integrada (ICT)).
- Clase regular (habitual) sin apoyo.
Aula de educación especial para alumnos con discapacidad o necesidades especiales.
Combinación de aulas de educación regular y especial.
No aplicable porque el/la menor recibe educación en casa o no asiste a la escuela.

¿Qué grado cursa este/a menor en la actualidad? (Si es verano, ¿cuál es el grado más alto que ha cursado este/a menor?)

Preescolar	10^o grado
Jardín de infancia	11^o grado
1.^er grado	12^o grado
2.^o grado	Primer año de universidad
3.^er grado	Segundo año de universidad
4.^o grado	Penúltimo año de universidad
5.^o grado	Último año de universidad
6.^o grado	No aplica, mi menor no asistió a una escuela regular pública ni privada.
7.^o grado	No sabe
8.^o grado	Otro, especifique: _____________________ (por ejemplo, programa para estudiantes de secundaria de 18 a 21 años que cumplan los requisitos)
9.^o grado

EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuántos días faltó este menor a la escuela por enfermedad o lesión?

No faltó a ningún día a la escuela
1-3 días
4-6 días
7-10 días
11 días o más

EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuántas veces la escuela de este/a menor se ha puesto en contacto con usted u otro adulto de su hogar para informarle de algún problema con la escuela?

Ninguna llamada
1 vez
2 o más veces

EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuántas veces este/a menor ha sido suspendido/a o expulsado/a de la escuela?

Ninguna
1 vez
2 o más veces

Desde que empezó el jardín de infancia, ¿ha repetido algún grado?

¿Ha cambiado alguna vez este/a menor de escuela o de centro educativo porque sus necesidades educativas no fueron cubiertas?

¿Ha participado alguna vez en una mediación, una audiencia con las debidas garantías procesales o un litigio en relación con los servicios educativos del/de la menor?

¿Este menor ALGUNA VEZ ha recibido servicios de educación especial o de intervención temprana o un plan educativo individualizado (IEP, por su sigla en inglés), un plan 504, tutoría, asistencia en el aula, lector/intérprete, dispositivo de comunicación, programa de enriquecimiento, programa de retiro del aula o plan de estudios acelerado?

Sí
No, mi menor nunca ha tenido un plan o servicios de educación especial (pase a la pregunta 34).

En caso afirmativo, indique a continuación cuáles de los siguientes planes o servicios ha recibido su menor:

		Si la respuesta a la pregunta A es SÍ, responda a las preguntas B y C.
Pregunta A: ¿Su menor ha recibido alguno de estos planes o servicios? Responda a cada uno de los planes o servicios enumerados a continuación. Si su menor no ha recibido ninguno de los planes o servicios enumerados a continuación, seleccione «No».		Pregunta B: En caso afirmativo, ¿a qué edad su menor recibió por primera vez el plan o servicio?	Pregunta C: ¿El menor tiene actualmente este plan o ha recibido este servicio EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES?
Plan educativo individualizado o IEP (utilizado para los servicios de educación especial en niños de 3 años o más).	Sí No No sabe	____Años	Sí No
Plan 504 (a veces utilizado para servicios de educación especial, además, o en lugar de un IEP).	Sí No No sabe	____Años	Sí No
Servicios para estudiantes superdotados y con talentos, como programas de enriquecimiento, extraescolares o acelerados.	Sí No No sabe	____Años	Sí No
Tutoría	Sí No No sabe	____Años	Sí No
Asistente en el aula	Sí No No sabe	____Años	Sí No
Lector/intérprete	Sí No No sabe	____Años	Sí No
Dispositivo de comunicación u otro dispositivo electrónico (por ejemplo, tableta, ordenador portátil, teléfono inteligente) para facilitar el trabajo en clase o para comunicación no verbal.	Sí No No sabe	____Años	Sí No
Otro plan o servicio, especifique __________________________________	Sí No No sabe	____Años	Sí No

En general, ¿cuál es su grado de satisfacción con los planes o servicios educativos que ha recibido su menor?

Muy satisfecho/a
Algo satisfecho/a
Algo insatisfecho/a
Muy insatisfecho/a

Servicios de desarrollo

Las preguntas a continuación se refieren a los tipos de servicios de desarrollo que su menor utiliza o necesita.

Indique si este menor ha utilizado alguna vez alguno de los servicios o ayudas para el desarrollo que se enumeran a continuación. Estos tipos de servicios pueden ser prestados por la escuela, un proveedor de atención sanitaria o alguna otra persona o lugar, como un terapeuta independiente.

Responda a la pregunta A para todos los servicios y ayudas de la siguiente tabla, aunque el/la menor no utilice el servicio o la ayuda. Responda a las preguntas B, C y D solo para los servicios y ayudas que el/la menor haya recibido alguna vez.

		Si la respuesta a la pregunta A es SÍ, responda a las preguntas B a D.
			En caso afirmativo, ¿este/a menor ha recibido el servicio o la ayuda EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES?
Pregunta A: ¿Este/a menor alguna vez ha recibido…		Pregunta B: En caso afirmativo, ¿a qué edad (en años) su menor recibió este servicio por primera vez?	Pregunta C: ¿Recibido MEDIANTE LA ESCUELA EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES?	Pregunta D: ¿Recibido FUERA DE LA ESCUELA EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES?
¿Audiología o servicios de audición?	Sí No No sabe	____Años	Sí No No sabe	Sí No No sabe
¿Terapia conductual, como análisis conductual aplicado?	Sí No No sabe	____Años	Sí No No sabe	Sí No No sabe
¿Terapia ocupacional o terapia sensorial?	Sí No No sabe	____Años	Sí No No sabe	Sí No No sabe
¿Fisioterapia?	Sí No No sabe	____Años	Sí No No sabe	Sí No No sabe
¿Servicios psicológicos o de asesoramiento en salud mental?	Sí No No sabe	____Años	Sí No No sabe	Sí No No sabe
¿Terapia o capacitación en habilidades sociales?	Sí No No sabe	____Años	Sí No No sabe	Sí No No sabe
¿Terapia del habla o del lenguaje?	Sí No No sabe	____Años	Sí No No sabe	Sí No No sabe
¿Otros servicios? Especifique:_______________	Sí No No sabe	____Años	Sí No No sabe	Sí No No sabe

En general, ¿cuál es su grado de satisfacción con los servicios o ayudas para el desarrollo que ha recibido su menor?

Muy satisfecho/a
Algo satisfecho/a
Algo insatisfecho/a
Muy insatisfecho/a
Mi menor no ha recibido ningún servicio o ayuda para el desarrollo.

Medicamentos

Las siguientes preguntas se refieren al uso que hace su menor de medicamentos o tratamientos complementarios o alternativos.

Indique si este menor ha tomado medicación debido a las dificultades que se indican a continuación. La medicación puede ser con o sin prescripción médica.

Responda a la pregunta A para todas las afecciones que podrían tratarse con medicación, aunque el menor no la tome. Responda a las preguntas B y C solo para las afecciones que son tratadas con medicación.

Pregunta A: EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿este menor ha tomado alguna medicación debido a las dificultades que se indican a continuación al menos una vez al mes durante al menos 3 meses?		Pregunta B: En caso afirmativo a la pregunta A, ¿el menor tomó algún medicamento recetado por un médico u otro profesional sanitario?	Pregunta C: En caso afirmativo a la pregunta A, ¿el menor tomó algún medicamento sin receta médica?
Agresión	Sí No No sabe	Sí No No sabe	Sí No No sabe
Ansiedad	Sí No No sabe	Sí No No sabe	Sí No No sabe
Asma	Sí No No sabe	Sí No No sabe	Sí No No sabe
Atención, concentración o hiperactividad	Sí No No sabe	Sí No No sabe	Sí No No sabe
Autismo	Sí No No sabe	Sí No No sabe	Sí No No sabe
Depresión	Sí No No sabe	Sí No No sabe	Sí No No sabe
Problemas gastrointestinales	Sí No No sabe	Sí No No sabe	Sí No No sabe
Comportamientos repetitivos	Sí No No sabe	Sí No No sabe	Sí No No sabe
Intereses restringidos	Sí No No sabe	Sí No No sabe	Sí No No sabe
Trastorno obsesivo-compulsivo	Sí No No sabe	Sí No No sabe	Sí No No sabe
Convulsiones	Sí No No sabe	Sí No No sabe	Sí No No sabe
Comportamientos autolesivos (Esto incluye cosas como autolesionarse, rascarse, hurgarse la piel o golpearse la cabeza).	Sí No No sabe	Sí No No sabe	Sí No No sabe
Problemas del sueño	Sí No No sabe	Sí No No sabe	Sí No No sabe

Tratamientos complementarios y alternativos

Las siguientes preguntas se refieren al uso que hace su menor de medicamentos o tratamientos complementarios o alternativos.

EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿su menor utilizó algún tipo de tratamiento o atención sanitaria complementaria o alternativa para ayudar a mejorar o controlar su comportamiento o desarrollo? Podría tratarse de acupuntura, terapia con animales, terapia artística o musical, terapia de relajación o de atención plena, dietas especiales o suplementos, u otros tratamientos alternativos.

Sí
No (pase a la sección C)

En caso afirmativo, seleccione todos los que corresponda. Si corresponde, inclúyalas independientemente de cómo hayan sido administradas (por ejemplo, píldora, spray, crema, inyección, etc.).

Acupuntura
Terapia con animales
Terapia artística (incluye música, arte, danza o teatro/actuación).
Integración auditiva
Atención quiropráctica

Bienestar o atención plena (incluye masoterapia, terapia de relajación, meditación y yoga).
Suplementos vitamínicos o minerales (incluye suplementos de cualquier vitamina, ácido fólico, omega-3 FA y aceites de pescado, y multivitamínicos y/o multiminerales)
CBD/cannabis (p. ej., aceite de CBD, marihuana, hachís, hierba, comestibles con THC).
Melatonina
Oxitocina
Dieta especial como sin gluten y sin caseína (GFCF), solo sin gluten, solo sin caseína, dieta Feingold, dieta cetogénica
Otro (especifique): ________________

C. Participación comunitaria y social

Las preguntas a continuación se refieren a la participación de su menor en actividades comunitarias, sociales y recreativas.

EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿este/a menor participó en…:

(Marque una opción en cada fila)

	Sí	No
… algún equipo deportivo o clases de deporte después de clase o los fines de semana?		
… algún club u organización después de clase o los fines de semana?		
… alguna otra actividad o clase organizada, como música, danza, idiomas u otras artes, después de clase o los fines de semana?		
… algún tipo de servicio comunitario o trabajo voluntario en la escuela, la iglesia o la comunidad?		
… algún trabajo, incluido trabajos regulares, así como cuidar niños, cortar el césped u otros trabajos ocasionales?		

EN LAS ÚLTIMAS 2 SEMANAS, este/a menor: (marque una opción en cada fila)

	Sí	No
¿Se reunió con amigos o vecinos?		
¿Habló con amigos o vecinos por teléfono, videoconferencia o redes sociales (por ejemplo, SnapChat, Facebook, etc.)?		
¿Se reunió con ALGÚN familiar, sin incluir a los que viven con usted?		
¿Acudió a la iglesia, templo u otro lugar de culto para obtener servicios u otras actividades?		
¿Asistió a un espectáculo o una película, a eventos deportivos, a la reunión de un club, a una clase extraescolar o a cualquier otro acto grupal?		
¿Salió a comer a un restaurante?		

EN LA SEMANA PASADA, ¿cuántos días estuvo este menor físicamente activo durante al menos 60 minutos al día? Sume todo el tiempo que dedicó a cualquier tipo de actividad física que aumentara su ritmo cardíaco y le hiciera respirar con dificultad en algún momento.

0 días
1 día
2 días
3 días
4 días
5 días
6 días
Todos los días
No sabe

EN UN DÍA DE SEMANA PROMEDIO, ¿cuánto tiempo suele pasar este menor viendo programas de televisión o películas, incluyendo servicios de streaming como Netflix, Hulu, Apple+?

Ninguna
Menos de 1 hora
1 hora
2 horas
3 horas
4 horas o más
No sabe

EN UN DÍA DE SEMANA PROMEDIO, ¿cuánto tiempo suele pasar este menor jugando con un dispositivo electrónico? Esto NO incluye hacer tareas escolares o ver vídeos en YouTube/TikTok, programas de televisión o películas.

Ninguna
Menos de 1 hora
1 hora
2 horas
3 horas
4 horas o más
No sabe

D. Acoso y discriminación

Las preguntas a continuación se refieren a las experiencias de su menor con la discriminación o el acoso.

EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿este menor se ha enfrentado a algún obstáculo para participar en la comunidad o en la sociedad debido a…:

	Sí	No
… un entorno físico que no es accesible?		
… falta de tecnología de asistencia o adaptación?		
… actitudes negativas hacia las personas con discapacidad?		
… un servicio, sistema o política que impide la participación igualitaria para todos?		

La discriminación se produce cuando se trata injustamente a las personas porque son percibidas como diferentes a los demás. Una discapacidad es cualquier afección del cuerpo o la mente que dificulte a la persona que la padece la realización de determinadas actividades y la interacción con el mundo que le rodea.

¿Este menor ha sido discriminado debido a una discapacidad?

 Sí

 No, mi menor no ha sido discriminado a causa de una discapacidad (pase a la pregunta 4)

No aplicable, mi menor no tiene ninguna discapacidad (pase a la pregunta 4)

No sabe (pase a la pregunta 4)

En caso afirmativo, ¿quién discriminó a este/a menor?

 Empleador

 Educador

 Proveedor de asistencia sanitaria

 Trabajador comunitario (por ejemplo, personal de tiendas)

 Otro; especifique:_____________

EN EL ÚLTIMO MES (30 días), ¿con qué frecuencia este menor ha sufrido intimidación por otra persona?

Nunca (pase a la pregunta 6)
1 vez
2-3 veces
4 o más veces
No sabe (pase a la pregunta 6)

Marque todas las formas en que este menor ha sufrido acoso.

	Sí	En caso afirmativo, marque si el comportamiento se produjo en los últimos 30 días.	No	No sabe
Ha sido llamado con nombres ofensivos.				
Le han amenazado con herirle o golpearle.				
Ha sido objeto de burlas, provocaciones o bromas.				
Ha sufrido empujones.				
Ha sido objeto de golpes, cachetadas o patadas.				
Ha sufrido acoso electrónico o ciberacoso (esto incluye el acoso a través de mensajes de texto, Instagram, Facebook u otras redes sociales).				
Le han ignorado o excluido a propósito.				
Alguien dijo cosas malas sobre el/la menor para evitar que otras personas congeniaran con él/ella, o para esparcir rumores o mentiras.				
Le han robado sus pertenencias.				
Otro, especifique ________________________________________				

EN EL ÚLTIMO MES (30 días), ¿con qué frecuencia este menor ha intimidado a otro/a menor?

Nunca (pase a la sección E)
1 vez
2-3 veces
4 o más veces
No sabe (pase a la sección E)

¿De qué manera ha intimidado este/a menor a otros?

Marque todas las formas en que este/a menor intimidó a otros.

	Sí	En caso afirmativo, marque si el comportamiento se produjo en los últimos 12 meses.	No	No sabe
Llamó a otra persona con nombres ofensivos.				
Amenazó con herir o golpear a alguien.				
Ha hecho burlas, provocaciones o bromas hacia alguien.				
Empujó a alguien.				
Golpeó, cacheteó o pateó a alguien.				
Se involucró en acoso electrónico o ciberacoso (esto incluye acoso a través de mensajes de texto, Instagram, Facebook u otras redes sociales).				
Ignoró o excluyó a alguien a propósito.				
Dijo cosas malas sobre alguien para evitar que otras personas congeniaran con esa persona, o para esparcir rumores o mentiras.				
Robó las pertenencias de otro.				
Otro, especifique ________________________________________				

E. Seguridad infantil

Las preguntas a continuación se refieren a la seguridad infantil y a las interacciones con las fuerzas del orden.

Es probable que algunos/as menores se extravíen y se pierdan tanto que sea necesario buscarlos.

EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿se ha extraviado o perdido este/a menor de alguno de estos lugares, aunque solo haya ocurrido una vez? (Marque una opción en cada fila).

	Sí	No
Su casa.		
La casa de otra persona, como un pariente, un amigo, un vecino o una niñera.		
La escuela, guardería o campamento de verano.		
Una tienda, un restaurante, un parque infantil, un campamento o cualquier otro lugar público.		

¿Dispone actualmente de alguna de las siguientes medidas para evitar específicamente que este/a menor se extravíe o para encontrarlo en caso de que se pierda? (Marque una opción en cada fila).

	Sí	No
Vallas o puertas de acceso a su casa o propiedad (por ejemplo, barrera para piscinas).		
Cerraduras, alarmas o cámaras de su casa o propiedad (por ejemplo, detectores de movimiento).		
Otras barreras en su casa o propiedad (por ejemplo, protectores de ventanas).		
Un dispositivo de seguimiento en los accesorios, el cuerpo o la ropa de este/a menor.		
Una aplicación, función o dispositivo de rastreo en el teléfono móvil del/de la menor.		

EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿este/a menor ha tenido contacto con un agente de la ley por algún motivo?

 Sí

 No (pase a la pregunta 6)

 No sabe (pase a la pregunta 6)

¿El agente explicó suficientemente sus acciones o procedimientos?

 Sí

 No

¿Está satisfecho/a con la interacción o interacciones de su menor con las fuerzas del orden?

 Sí

 No

La siguiente pregunta se refiere a sucesos que pueden haber ocurrido durante la vida de este menor. Estas cosas pueden ocurrirle a cualquier familia, pero algunas personas pueden sentirse incómodas con estas preguntas. Puede omitir cualquier pregunta que no desee responder.

A su leal saber y entender, ¿este/a menor ha experimentado alguna de las siguientes situaciones?

	Sí	No
Padre/madre/tutor divorciado/a o separado/a.		
Padre/madre/tutor fallecido/a.		
Padre/madre/tutor encarcelado/a.		
Ha sido víctima de violencia o testigo de violencia en su vecindario.		
Vivió con alguien que padecía una enfermedad mental, tenía tendencias suicidas o estaba gravemente deprimido.		
Vivió con alguien que tenía problemas con el alcohol o las drogas.		
Ha sido tratado/a o juzgado/a injustamente por su raza o grupo étnico.		
Ha sido tratado/a o juzgado/a injustamente por su orientación sexual o identidad de género.		

F. Usted y su familia

Las preguntas a continuación nos ayudarán a conocer más sobre usted y su familia.

Las preguntas a continuación son sobre usted y su familia.

¿Qué relación tiene usted con este/a menor?

Madre biológica o adoptiva.
Padre biológico o adoptivo.
Padrastro o madrastra.
Abuelo o abuela.
Tía o tío.
Otro pariente.
Otra persona no pariente, especifique:___________________

¿Cuál es su edad?

__ __ (en números)

¿Cuál es el grado o curso escolar más alto que ha cursado?

8º grado o inferior.
9º a 12º grado; sin diploma.
Bachillerato o GED completo.
Programa de formación profesional, comercial o empresarial completado.
Algunos créditos universitarios, pero ningún título.
Título de asociado (por ejemplo, AA, AS).
Licenciatura (por ejemplo, BA, BS, AB).
Maestría (por ejemplo, MA, MS, MSW, MBA).
Doctorado (por ejemplo, PhD, EdD) o Título profesional (por ejemplo, MD, DDS, DVM, JD).

En la actualidad, ¿usted es/está…:

Si le corresponde más de una, seleccione la categoría que mejor le describa.

… empleado con salario?
... empleado independiente?
… desempleado por menos de un año?
... desempleado por un año o más?
… ama de casa?
… estudiante?
... jubilado/a?
… incapacitado/a para trabajar?

¿Usted está casado/a, vive en pareja de hecho o no está casado/a?

Casado/a
Conviviendo con pareja de hecho
Ninguno (pase a la pregunta 8)
Prefiere no contestar (pase a la pregunta 8)

¿Cuál es el grado o año de estudios más alto que ha cursado su cónyuge o pareja?

8º grado o inferior.
9º a 12º grado; sin diploma.
Bachillerato o GED completo.
Programa de formación profesional, comercial o empresarial completado.
Algunos créditos universitarios, pero ningún título.
Título de asociado (por ejemplo, AA, AS).
Licenciatura (por ejemplo, BA, BS, AB).
Maestría (por ejemplo, MA, MS, MSW, MBA).
Doctorado (por ejemplo, PhD, EdD) o Título profesional (por ejemplo, MD, DDS, DVM, JD).

¿Su cónyuge o pareja en la actualidad es/está…:

Si le corresponde más de una, seleccione la categoría que mejor describa a su cónyuge o pareja.

… empleado con salario?
... empleado independiente?
… desempleado por menos de un año?
... desempleado por un año o más?
… ama de casa?
… estudiante?
... jubilado/a?
… incapacitado/a para trabajar?

Su salud

Las preguntas a continuación se refieren a su salud.

En general, ¿cuál es su estado de salud física?

Excelente
Muy buena
Buena
Regular
Mala

EN LAS ÚLTIMAS 2 SEMANAS, ¿durante cuántos días se ha sentido muy saludable y lleno de energía?

Casi todos los días
Más de la mitad de los días
Pocos días
Ningún día

En general, ¿cuál es su estado de salud mental o emocional?

Excelente
Muy buena
Buena
Regular
Mala

¿Le ha dicho ALGUNA VEZ un médico u otro profesional sanitario que padece alguna de las siguientes enfermedades?

	Sí	No
Trastorno por déficit de atención o trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDA o TDAH).		
Trastornos de ansiedad (incluye el trastorno de ansiedad generalizada, el trastorno de pánico, la fobia específica, la agorafobia, el mutismo selectivo o el trastorno de ansiedad social).		
Trastorno obsesivo-compulsivo.		
Autismo, Asperger, trastorno generalizado del desarrollo o trastorno del espectro autista.		
Trastorno de bipolaridad.		
Depresión (incluye el trastorno depresivo mayor, el trastorno de regulación alterada del estado de ánimo, la distimia y el trastorno disfórico premenstrual).		
Esquizofrenia u otro trastorno psicótico.		

En qué medida cree que está haciendo frente a las exigencias cotidianas de la crianza de este/a menor.

Muy bien
Regular
No muy bien
Para nada bien

EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿hubo alguien a quien pudiera acudir en busca de apoyo emocional cotidiano en la crianza de su menor?

 Sí

 No (pase a la pregunta 15)

En caso afirmativo, ¿recibió apoyo emocional de... (marque todo lo que corresponda):

	Sí	No
… cónyuge?		
… otro familiar o amigo cercano?		
… proveedor de atención médica?		
… lugar de culto o líder religioso?		
… grupo de apoyo o defensa relacionado con una enfermedad en concreto?		
… grupo de apoyo entre pares?		
… consejero u otro profesional de la salud mental?		
Otra persona, especifique ________________		

EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿usted ha…:

	Sí	No
… retrasado la obtención de atención sanitaria u odontológica para usted debido al tiempo necesario para cuidar de este/a menor?		
... realizado menos actividad física de la que deseaba debido al tiempo necesario para cuidar de este/a menor?		
... limitado su vida social debido al tiempo necesario para cuidar de este/a menor?		

EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿ha necesitado ayuda con alguno de los siguientes aspectos como consecuencia de la crianza de este/a menor?

	Sí	No
Conseguir tiempo para sí mismo/a.		
Ayudar a su cónyuge a aceptar cualquier enfermedad que pueda tener su menor.		
Ayudar a su familia a hablar de sus problemas y encontrar soluciones.		
Decidir y realizar actividades recreativas.		
Pagar los gastos del hogar, como comida, vivienda, atención médica, ropa o transporte.		
Conseguir cualquier equipo especial que su menor necesite.		
Pagar la terapia, la guardería u otros servicios que necesita su menor.		
Asesoramiento o ayuda para conseguir trabajo.		

¿Usted u otros miembros de la familia que viven en su hogar han dejado de trabajar alguna vez o han reducido las horas que trabajan debido a la salud o a las afecciones de este/a menor?

¿Usted u otros miembros de la familia que viven en su hogar han evitado ALGUNA VEZ cambiar de trabajo porque les preocupaba mantener el seguro médico para este/a menor?

Como resultado de la crianza de este/a menor, ¿usted siente…:

	Sí	No
… que cuidar a este/a menor es mucho más difícil que cuidar a la mayoría de los niños de su edad?		
… que este/a menor hace cosas que le molestan mucho?		
… enfado con este/a menor?		
… una mayor sensación de fortaleza y confianza personal?		
… que sus prioridades han cambiado?		
… una mayor apreciación de la vida?		
… que disfruta de los logros del/de la menor?		
… aumento de su fe/espiritualidad?		
… que tiene relaciones más significativas?		
… que el/la menor ha tenido un efecto positivo en la comunidad en general?		

G. Información sobre el hogar

¿Es este/a menor de origen hispano, latino o español? (Marque una opción)

No, no es de origen hispano, latino o español.
Sí, de origen mexicano, mexicoamericano, chicano.
Sí, de origen puertorriqueño.
Sí, de origen cubano.
Sí, otro origen hispano, latino o español.

¿Cuál es la raza de este/a menor? (Marque todo lo que corresponda)

☐ Blanca	☐ Coreana
☐ Negra o Afroamericana	☐ Vietnamita
☐ Indio Americano o Nativo de Alaska	☐ Otras asiáticas
☐ Indio asiático	☐ Nativo de Hawái
☐ China	☐ Guameña o Chamorra
☐ Filipina	☐ Samoana
☐ Japonesa	☐ Otros isleños del Pacífico

¿Cuántos menores de 18 años viven actualmente en el hogar? Sin incluir a este/a menor.

NÚMERO DE MENORES ____________________________ (Si es 0, pase a la pregunta 3)

¿Alguno de estos/as menores tiene alguna discapacidad, retraso en el desarrollo, necesidad especial o afección?

 SÍ

 NO

¿Cuántos adultos de 18 años o más viven ahora en el hogar? Sin incluir a este/a menor.

Número de adultos ____

¿Cuántos de estos adultos en su hogar son miembros de la familia? Por familia se entiende cualquier persona emparentada con este/a menor por consanguinidad, afinidad, adopción o acogimiento.

Número de personas ____

Las preguntas a continuación se refieren a sus ingresos totales en el último año civil antes de impuestos.

Los ingresos son importantes para analizar la información sanitaria que recopilamos. Por ejemplo, con esta información podemos saber si las personas de un grupo de ingresos utilizan ciertos tipos de servicios médicos con mayor o menor frecuencia que las de otro grupo. Tenga la seguridad de que, al igual que el resto de la información que nos ha facilitado, estas respuestas se mantendrán en la más estricta confidencialidad.

7. Considere los ingresos totales combinados de su familia EN EL ÚLTIMO AÑO CIVIL para todos los miembros de la familia. ¿Cuánto fueron sus ingresos familiares totales anuales antes de impuestos? Incluya sus ingresos, los de su cónyuge o pareja y cualquier otro ingreso que haya recibido.

Shape7

Si no puede indicar una cantidad específica, indique a continuación una estimación de los ingresos anuales totales.

De 0 a 16.000 USD
De 16.001 a 20.000 USD
De 20.001 a 24.000 USD
De 24.001 a 28.000 USD
De 28.001 de 32.000 USD
De 32.001 a 40.000 USD
De 40.001 a 48.000 USD
De 48.001 a 57.000 USD
De 57.001 a 60.000 USD
De 60.001 a 73.000 USD
De 73.001 a 85.000 USD
85.001 USD o más

8. EN EL ÚLTIMO AÑO CALENDARIO, ¿cuántas personas, incluidos usted y este/a menor, dependían de estos ingresos?

Número de personas___ ____

H. Fortalezas individuales

Las preguntas a continuación se refieren a las características y capacidades que usted considera fortalezas individuales de su menor.

¿Diría que los siguientes son puntos fuertes individuales de este/a menor?

	Sí	No
Valentía		
Empatía		
Perdón		
Bondad		
Gratitud		
Humor		
Optimismo		
Resiliencia		
Autocontrol		
Autoeficacia, o creencia de que puede tener éxito		

Describa a continuación lo mejor de su menor.

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¡Gracias por participar!

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Author	Translated by The Spanish Group: A Spanish Translation Service
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File Created	2025-05-19