Faatonuga o le Suesuega
O lenei suesuega e faatatau i lou iloa masani o le tautua faamamatoto [FACILITY NAME].
Tali fesili taitasi i lou makaina o le pusa i le ituagavale o lau tali.
E iai taimi e tau atu ia te oe e sikipi nisi o fesili i totonu o lenei suesuega. A tupu lea mea, e te vaaia se aū ma se ni upu e tau atu ai ia te oe le fesili e tatau ona tali, e pei o lea:
Ioe
Leai
A
Leai, Alu i le Fesili 25
O fea e maua mai ai au togafitiga mo le faamamatoto?
I lo’u fale po o se fale
tausima’i o loo ou nofo i ai
Afai o i le fale po o se fale
tausima’i o loo ou nofo i ai, Alu i le Fesili 45
I le Fale tutotonu o le
faamamatoto
0
E le o faamama lo’u toto
Afai
e le o faamama lo’u toto i lenei taimi, Alu i le Fesili 45
O le a le umi o e faaaogaina le faamamatoto i le [FACILITY
NAME]?
Lalo ifo o le 3 masina
Afai
e i lalo ifo o le 3 masina, Alu i le Fesili 45
Silia ma le 3 masina a’e i lalo ifo o le 1 tausaga
Silia ma le 1 tausaga a’e i lalo ifo o le 5 tausaga
0
5 tausaga poo le sili atu
I le 3 masina talu ai, e faafia ona faalogologo lelei au fomai fatuga’o ia te oe?
0 To’e afe
0 Nisi taimi
3 Tele lava ina faalogo
0 Taimi uma
I le 3 masina ua talu ai, e faafia ona faamatala lelei atu e au fomai fatuga’o i se auala e faigofie ai ona e malamalama ni mea ia te oe?
To’e afe
Nisi taimi
Tele lava ina faalogo
Taimi uma
I le 3 masina talu ai, e faafia ona faaali atu ujga faaaloalo a au fomai fatuga’o i se mea o loo e talanoa mai ai?
To’e afe
Nisi taimi
e lagona e amanaia tele oe e au
fomai fatuga’o?
0 To’e afe
Tele lava ina faalogo
Taimi uma
8. Faaaogaina o fainumera mai le 0 i le 10, o le 0 e matua leaga fomai fatuga’o ma le 10 e matua lelei fomai fatuga’o, o le a le numera e te faatulaga ai au fomai fatuga’o o loo iai?
0 0 Matua leaga nei fomai fatuga’o
0 1
0 2
0 3
5
6
7
8
FAAMAMATOTO AUFAIGALUEGA
Mo fesili o loo sosoo mai, o le aufaigaluega a le Fale e le aofia ai ma fomai. Aufaigaluega a le Fale e aofia ai tausi soifua, tagata e faia masini, tagata fautua mo mea taumafa, faapea tagata fesoasoani mo le soifua lautele i le Fale Faamamatoto.
10. I le 3 masina talu ai, e faafia ona faalogo lelei atu le aufaigaluega a le Fale faamamatoto ia te oe?
0 To’e afe
0 Nisi taimi
0 Tele lava ina faalogo
0 Taimi uma
18. lava le taimi e auai atu ai tagata faigaluega o le fale faamamatoto ia te oe?
0 To’e afe
0
Nisi taimi 3
Tele lava ina faalogo
Taimi uma
19.
I le 3 masina talu ai, e faafia ona e lagona le amanaia o oe e tagata faigaluega o le fala
faamamatoto?
0 To’e afe
0 Nisi taimi 3 Tele lava ina faalogo
Taimi uma
20. 15. I le 3 masina talu ai, e faafia ona fai lelei oe le au faigaluega a le fale faamamatoto a o faamama lou toto?
0 To’e afe
0 Nisi taimi
0 Tele lava ina faalogo
16. I le 3 masina talu ai, na mafai e le
au faigaluega ona malu puipuia
21.
faamatalaga o lou soifua maloloina mai isi tagata mamai?
I le 3 masina talu ai, na iai se isi o le aufaigaluega a le fale faamamatoto na fesili atu ia te oe pe o iai nisi aafiaga o lou soifua talu lou mai i fatuga’o?
Ioe
Leai
E mafai e le aufaigaluega a le fale faamamatoto ona fesoota’i atu oe i le masini e auala atu i le faagaau faapitoa e le o le graft, fistula, poo le catheter. E te iloa ona tausi au lava graft, fistula, poo le catheter?
Ioe
Leai
I le 3 masina talu ai, o le a le auala na e faaaogā soo e fesoota’i ai ma lau masini faamamatoto?
Graft
Fistula
Catheter
Afai
o le
Catheter, Alu i le Fesili 22
Ou te le iloa
Afai
e le iloa, Alu i le Fesili 22
I le 3 masina talu ai,e faafia ona tui e se tagata faigaluega a le fale faamamatoto au nila ma e itiiti le tigā?
siaki oe i le mea e te manao ai a o faia lau masini faamamatoto, e se tagata faigaluega o le fale faamamatoto?
To’e afe
Nisi taimi
Tele lava ina faalogo
0
Taimi uma
I le 3 masina talu ai, na tutupu ni faalavelave a o faamama lou toto?
0 Ioe
0
Leai
Afai
e Leai, Alu i le Fesili 25
I le 3 masina talu ai, e faafia ona mafai e le au faigaluega o le fale faamamatoto ona vaaia faafitauli a o faamama lou toto?
To’e afe
Nisi
taimi 000
Tele lava ina faalogo Faamolemole manatua e mo nei fesili,
o le aufaigaluega a le fale faamamatoto e le aofia ai
fomai. Aufaigaluega a le Fale e aofia ai tausi soifua, tagata e
faia masini, tagata fautua mo mea taumafa, faapea tagata
fesoasoani mo le soifua lautele i le Fale Faamamatoto.
I le 3 masina talu ai, na talanoa atu le aufaigaluega o le fale faamamatoto ia te oe i taumafa ma vai mo oe?
0 Ioe
0 Leai
I le 3 masina talu ai, e faafia ona faamatala atu e le aufaigaluega o le fale faamamatoto le uiga o faaiuga o lou toto na sue, i le auala e faigofie ona e malamalama ai?
To’e afe
Nisi taimi
Tele lava ina faalogo
Na iloilo faatasi ma oe e se tagata faigaluega o le fale faamamatoto ou aiatatau tau tagata ma’i?
0 Ioe
0 Leai
Na faailoa atu e se tagata faigaluega o le fale faamamatoto le mea e fai pe a tupu se faafitauli tau soifua maloloina i lou aiga?
Ioe
Leai
Na faasino atu e se tagata faigaluega o le fale faamamatoto lou alu ese ma le masini pe tupu se faalavelave faafuase’i?
Ioe
Leai
Faaaogaina o fainumera mai le 0 i le 10, o le 0 mo le matua leaga o le tagata faigaluega o le fale faamamatoto ma le 10 mo le matua lelei o le tagata faigaluega, o le a le numera e te faatulaga ai tagata faigaluega o le fale faamamatoto?
0 Matua leaga tagata faigaluega
o le fale faamamatoto
1
2
0 3
0 4
5
6
7
8
9
10 Matua lelei tagata faigaluega o le fale faamamatoto
O LE FALE FAAMAMATOTOT
I le 3 masina talu ai,ina ua e taunuu i le taimi sa’o, e faafia ona tuu oe i le masini faamamatoto i totonu o le 15 minute o lau talavai poo le taimi o le sifi (shift)?
I le 3 masina talu ai, e faafia ona
mama e tatau ona iai le fale faamamatoto?
To’e afe
Nisi taimi
Tele lava ina faalogo
Taimi uma
Faaaogaina o fainumera mai le 0 i le 10, o le 0 o le matua leaga o le fale faamamatoto ma le 10 o le matua lelei o le fale faamamatoto, o le a le numera e te faatulaga ai le fale faamamatoto?
0 Matua leaga fale faamamatoto
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 Matua lelei fale faamamatoto TOGAFITIGA
O fesili e sosoo ai e fesiliga ai au togafitiga i le 12 masina ua tuanai. A o e talia nei fesili, mafaufau i lou lava iloa o le [FACILITY NAME] e tusa pe e le’i atoa ai ou togafitiga mai lea fale mo le 12 masina.
E mafai ona togafiti le faama’i o le fatuga’o i le faamama o le toto i le falemai, pe taoto mo se fatu ga’o poo le faamamatoto i le aiga. I le 12 masina talu ai, na talanoa atu fomai fatuga’o poo le aufaigaluega a le fale faamamatoto i mea uma e te fiailoa tau le togafitia e fetaui mo oe?
Ioe
Leai
E te agavaa mo se taotoga e suia ai fatuga’o (transplant)?
Ioe Afai Ioe, Alu i le Fesili 39
Leai
Ou te le iloa
Afai
e le iloa, Alu i le Fesili 39
I le 12 masina talu ai, na faamatala atu e se fomai poo se tagata faigaluega ale fale faamamatoto le mafuaga e te le agavaa ai i le taotoga o le fatuga’o (kidney transplant)?
Ioe
Leai
Peritoneal o le faamamatoto e ala atu i le laualo ma e tele ina faia i le aiga. I le 12 masina talu ai, na talanoa atu ia te oe au fomai fatuga’o poo aufaigaluega o le fale faamamatoto i le peritoneal?
0
Ioe
0 Leai
I
le 12 masina talu ai, na matua tele sou auai e pei ona e manao ai i
le filifilia o se togafitiga mo le faamai o fatuga’o e fetaui
tonu ma oe?
0 Ioe
I le 12 masina talu ai, na e lē fiafia i le tautua na tuu atu mo oe e le fale faamamatoto poo au fomai fatuga’o?
Ioe
Leai
Afai
Leai, Alu i le Fesili 45
I le 12 masina talu ai, na e talanoa i se isi o tagata faigaluega o le fale faamamatoto e uiga i lea tulaga?
O togafitia oe i le faama’i o le fatu poo ni faafitauli o le fatu?
0
Ioe
0
Leai
E te tutuli pe e matua faigata lau faalogo?
0 Ioe
0 Leai
E te tauaso pe e matua faigata lau vaai, tusa lava pe fai sau mata tioata?
0 Ioe
0 Leai
Talu ai ona o se tulaga tau le tino, mafaufau poo lagona, e faigata ia te oe ona e mafaufau toto’a, manatua ni mea pe fai ni faaiuga?
Ioe
Leai
E iai se faafitauli matuia i lau savali poo le ae’ i se fasitepu?
Talu ai ona o se tulaga o le tino, mafaufau poo lagona, e faigata ia te oe ona fai ni toatasi ni au feau e pei o le alu i le ofisa o le fomai poo faiga o faatau?
Ioe
Leai
O le a le maualuga o le vasega poo le tulaga o lau aoga na faaiuina?
Leai se aoaoga faavae
Vasega 5 poo lalo ifo
0 Vasega 6, 7, poo 8
0 Aoga tulaga lua ae e le’i faauu
0 Faauu i le Tulaga Lua poo le GED
0 Nai vasega i le Kolisi poo le tikeri 2 tausaga
0 Faauu i le Kolisi 4 tausaga
0 Tikeri i le Kolisi Silia ma le 4 tausaga
O le a le gagana e te fa’aogaina i le tele o taimi i totonu o lou aiga? (Faamolemole faailoga na
o le tali e tasi.)
O oe o se Sipaniolo, Hispanic, poo Latino i le tupuaga?
Leai e le o au o se
Sipaniolo/Hispanic/Latino
Ioe Puteriko
Ioe Mexican, Mexican American, Chicano
Ioe Cuban
Ioe, nisi Sipaniolo/Hispanic/ Latino
O le a lou Tupuaga? (Tasi pe tele vaega e mafai ona filifilia.)
Amerika Initia poo tagatanuu
Alaska
Asia – Fa'amolemole
Fa'ailoa Mai
Asia Initia
Saina
Filipino 6 Sapani
Kolea
Vietnamese
Isi Asia
Uli poo Aferika Amerika
Tagata Hawaii poo le Atu
Pasefika – Fa'amolemole
Fa'ailoa Mai
Guamanian poo
Chamorroo
Tagatanuu Hawaii
Samoa
Isi Tagata Pasefika
Paepae
Na iai se isi na fesoasoani i le faatumuga o lenei suesuega?
Ioe
Leai
Faafetai.
Faamolemole faafoi mai le suesuega ua maea i le teutusi ua uma ona totogi.
O ai na fesoasoani ia te oe e faauma le suesuega?
Tagata o lou aiga
Lau uo
Tagata faigaluega i le Fale faamamatoto
Se isi tagata (faamolemole lolomi):
________________________
E faapefea ona fesoasoani atu lea tagata ia te oe? Maka uma tali e fetaui.
Faitau mai fesili ia te au
Tusi i lalo tali ou te avatua
Tali fesili mo au
Faaliliu fesili i la’u gagana
Fesoasoani mai i nisi auala (faamolemole lolomi):
________________________
Faafetai. Faamolemole faafoi mai le suesuega i le teutusi o loo iai i le tuatusi o loo i lalo:
VENDOR’S NAME
STREET ADDRESS 1
STREET ADDRESS 2 CITY, STATE, ZIP
0
Ou te le o mauaina se faamamatoto mai lenei falemai
Afai
ou te lē o faaaogaina lenei falemai, Alu i le Fesili 45
AU FOMAI FATUGA’O
O au fomai fatuga’o o fomai poo fomai e aupito auai i le faatinoga o le tausiga o lau faamamatoto i le taimi nei. E aofia ai ma fomai fatuga’o e te vaai iai i totonu ma fafo atu o le Ofisa tutotonu.
0 Tele lava ina faalogo
0 Taimi uma
6. I le 3 masina talu ai, e faafia ona lava le taimi e auai ai au fomai fatuga’o ma oe?
0 To’e afe
0 Nisi taimi 3 Tele lava ina faalogo
0 Taimi uma
0 Matua lelei nei fomai fatuga’o
9. E atoatoa le silafia o au fomai fatuga’o e tusa ma le tautua tau soifua maloloina o loo e mauaina mai isi fomai?
0 Ioe
0 Leai
0 . I le 3 masina talu ai, e faafia ona faamatala atu e le aufaigaluega a le Fale Faamamatoto ia te oe ni mea i se auala e faigofie ona e malamalama ai?
0 To’e afe
0 Nisi taimi
0 Tele lava ina faalogo
0 Taimi uma
0 . I le 3 masina talu ai, e faafia ona faaali atu le faaaloalo a tagata faigaluega a le fale faamamatoto i le mea na e talanoa atu ai?
0 To’e afe
0 Nisi taimi
0 Tele lava ina faalogo
0 Taimi uma
0 Ioe
0
Leai
17. I le 3 masina talu ai, na e lagona le to’a e fesili ai i le au faigaluega a le fale faamamatoto i soo se mea e te fiailoa e uiga i le tautua faamamatoto?
0 Ioe
0 Leai
0 To’e afe
0 Nisi taimi
0 Tele lava ina faalogo
0 Taimi uma
0 E fai e au lo’u tui
0 Taimi uma
25. I le 3 masina talu ai, e faafia ona taualoa amioga faaalia a le aufaigaluega a le fale faamamatoto?
0 To’e afe
0 Nisi taimi
0 Tele lava ina faalogo
0 Taimi uma
0 Taimi uma
28. E iai ou aiatatau o le tagata ma’i. Faataitaiga, e ia te oe le aiatatau e tausia ai oe i le tulaga faaaloalo ma le aiatatau i le puipui malu. Na avatu e le fale faamamatoto ni faamatalaga tusia o ou aiatatau faatagata ma’i?
0 Ioe
0 Leai
0 To’e afe
0 Nisi taimi
0 Tele lava ina faalogo
0 Taimi uma
0 Ioe
0 Leai Afai Leai, Alu i le Fesili 45
43. I le 12 masina talu ai, e faafia ona e malie i le ala latou te faatautai ai nei faafitauli?
0 To’e afe
0 Nisi taimi
0 Tele lava ina faalogo
0 Taimi uma
0 Ioe
0 Leai
54. E iai se faigata i le faiga o ou laei poo le faamalu?
0 Ioe
0 Leai
0 Peretania
0 Sipaniolo
0 Saina
0 Samoa
0 Lusia
0 Vitanami
0 Potoliko
0 Se isi gagana (faamolemole faailoa mai):
____________________
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