CMS-10105 Medicare In-Center Hemodialysis Survey (Samoan)

National Implementation of In-Center Hemodialysis CAHPS Survey (CMS-10105)

ICH-SurveyStandardSamoan2024OMB-508

In-Center Hemodialysis CAHPS Survey: National Implementation

OMB: 0938-0926

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Shape1

Faatonuga o le Suesuega

O lenei suesuega e faatatau i lou iloa masani o le tautua faamamatoto [FACILITY NAME].

Tali fesili taitasi i lou makaina o le pusa i le ituagavale o lau tali.

E iai taimi e tau atu ia te oe e sikipi nisi o fesili i totonu o lenei suesuega. A tupu lea mea, e te vaaia se aū ma se ni upu e tau atu ai ia te oe le fesili e tatau ona tali, e pei o lea:

Shape2

  1. Ioe

  2. Leai A Leai, Alu i le Fesili 25

0

  1. O fea e maua mai ai au togafitiga mo le faamamatoto?

    Shape3

    1. Shape4 I lo’u fale po o se fale tausima’i o loo ou nofo i ai Afai o i le fale po o se fale tausima’i o loo ou nofo i ai, Alu i le Fesili 45

      Shape5

    2. I le Fale tutotonu o le

faamamatoto

0 E le o faamama lo’u toto Afai e le o faamama lo’u toto i lenei taimi, Alu i le Fesili 45

  1. O le a le umi o e faaaogaina le faamamatoto i le [FACILITY

NAME]?

    1. Shape6 Lalo ifo o le 3 masina Afai e i lalo ifo o le 3 masina, Alu i le Fesili 45

      Shape7

    2. Silia ma le 3 masina a’e i lalo ifo o le 1 tausaga

    3. Silia ma le 1 tausaga a’e i lalo ifo o le 5 tausaga

Shape8 0 5 tausaga poo le sili atu

  1. I le 3 masina talu ai, e faafia ona faalogologo lelei au fomai fatuga’o ia te oe?

Shape9

0 To’e afe

0 Nisi taimi

3 Tele lava ina faalogo

0 Taimi uma

  1. I le 3 masina ua talu ai, e faafia ona faamatala lelei atu e au fomai fatuga’o i se auala e faigofie ai ona e malamalama ni mea ia te oe?

    Shape10

    1. To’e afe

    2. Nisi taimi

    3. Tele lava ina faalogo

    4. Taimi uma

  2. I le 3 masina talu ai, e faafia ona faaali atu ujga faaaloalo a au fomai fatuga’o i se mea o loo e talanoa mai ai?

    Shape11

    1. To’e afe

    2. Nisi taimi

Shape12 700.

Shape13 Shape14 Shape15

e lagona e amanaia tele oe e au

fomai fatuga’o?

0 To’e afe

Shape16 00 Nisi taimi

  1. Tele lava ina faalogo

  2. Taimi uma

8. Faaaogaina o fainumera mai le 0 i le 10, o le 0 e matua leaga fomai fatuga’o ma le 10 e matua lelei fomai fatuga’o, o le a le numera e te faatulaga ai au fomai fatuga’o o loo iai?

0 0 Matua leaga nei fomai fatuga’o

0 1

0 2

0 3

Shape17 00 4

  1. 5

  2. 6

  3. 7

  4. 8

FAAMAMATOTO AUFAIGALUEGA

FALE

Mo fesili o loo sosoo mai, o le aufaigaluega a le Fale e le aofia ai ma fomai. Aufaigaluega a le Fale e aofia ai tausi soifua, tagata e faia masini, tagata fautua mo mea taumafa, faapea tagata fesoasoani mo le soifua lautele i le Fale Faamamatoto.

10. I le 3 masina talu ai, e faafia ona faalogo lelei atu le aufaigaluega a le Fale faamamatoto ia te oe?

Shape18

0 To’e afe

0 Nisi taimi

0 Tele lava ina faalogo

0 Taimi uma

Shape19 Shape20 Shape21 Shape22

  1. 18. lava le taimi e auai atu ai tagata faigaluega o le fale faamamatoto ia te oe?

0 To’e afe

Shape23 0 Nisi taimi 3 Tele lava ina faalogo

    1. Taimi uma

19.

  1. I le 3 masina talu ai, e faafia ona e lagona le amanaia o oe e tagata faigaluega o le fala

faamamatoto?

0 To’e afe

0 Nisi taimi 3 Tele lava ina faalogo

    1. Taimi uma

20. 15. I le 3 masina talu ai, e faafia ona fai lelei oe le au faigaluega a le fale faamamatoto a o faamama lou toto?

0 To’e afe

0 Nisi taimi

0 Tele lava ina faalogo

00 Taimi uma

16. I le 3 masina talu ai, na mafai e le

au faigaluega ona malu puipuia

21.

faamatalaga o lou soifua maloloina mai isi tagata mamai?

I le 3 masina talu ai, na iai se isi o le aufaigaluega a le fale faamamatoto na fesili atu ia te oe pe o iai nisi aafiaga o lou soifua talu lou mai i fatuga’o?

Shape24

  1. Ioe

  2. Leai

E mafai e le aufaigaluega a le fale faamamatoto ona fesoota’i atu oe i le masini e auala atu i le faagaau faapitoa e le o le graft, fistula, poo le catheter. E te iloa ona tausi au lava graft, fistula, poo le catheter?

Shape25

  1. Ioe

  2. Leai

I le 3 masina talu ai, o le a le auala na e faaaogā soo e fesoota’i ai ma lau masini faamamatoto?

Shape26

  1. Graft

  2. Fistula

  3. Catheter Afai o le

Catheter, Alu i le Fesili 22

  1. Ou te le iloa Afai e le iloa, Alu i le Fesili 22

I le 3 masina talu ai,e faafia ona tui e se tagata faigaluega a le fale faamamatoto au nila ma e itiiti le tigā?

Shape27 Shape28 Shape29 Shape30

  1. siaki oe i le mea e te manao ai a o faia lau masini faamamatoto, e se tagata faigaluega o le fale faamamatoto?

    1. To’e afe

    2. Nisi taimi

    3. Tele lava ina faalogo

Shape31 0 Taimi uma

  1. I le 3 masina talu ai, na tutupu ni faalavelave a o faamama lou toto?

0 Ioe

0 Leai Afai e Leai, Alu i le Fesili 25

  1. I le 3 masina talu ai, e faafia ona mafai e le au faigaluega o le fale faamamatoto ona vaaia faafitauli a o faamama lou toto?

    1. To’e afe

    2. Shape32 Nisi taimi 000 Tele lava ina faalogo Faamolemole manatua e mo nei fesili, o le aufaigaluega a le fale faamamatoto e le aofia ai fomai. Aufaigaluega a le Fale e aofia ai tausi soifua, tagata e faia masini, tagata fautua mo mea taumafa, faapea tagata fesoasoani mo le soifua lautele i le Fale Faamamatoto.

  1. I le 3 masina talu ai, na talanoa atu le aufaigaluega o le fale faamamatoto ia te oe i taumafa ma vai mo oe?

Shape33

0 Ioe

0 Leai

  1. I le 3 masina talu ai, e faafia ona faamatala atu e le aufaigaluega o le fale faamamatoto le uiga o faaiuga o lou toto na sue, i le auala e faigofie ona e malamalama ai?

    Shape34

    1. To’e afe

    2. Nisi taimi

    3. Tele lava ina faalogo

  1. Na iloilo faatasi ma oe e se tagata faigaluega o le fale faamamatoto ou aiatatau tau tagata ma’i?

Shape35

0 Ioe

0 Leai

  1. Na faailoa atu e se tagata faigaluega o le fale faamamatoto le mea e fai pe a tupu se faafitauli tau soifua maloloina i lou aiga?

    Shape36

    1. Ioe

    2. Leai

  2. Na faasino atu e se tagata faigaluega o le fale faamamatoto lou alu ese ma le masini pe tupu se faalavelave faafuase’i?

    Shape37

    1. Ioe

    2. Leai

    Shape38

  3. Faaaogaina o fainumera mai le 0 i le 10, o le 0 mo le matua leaga o le tagata faigaluega o le fale faamamatoto ma le 10 mo le matua lelei o le tagata faigaluega, o le a le numera e te faatulaga ai tagata faigaluega o le fale faamamatoto?

    1. Shape39 0 Matua leaga tagata faigaluega o le fale faamamatoto

      Shape40

    2. 1

    3. 2

0 3

0 4

    1. 5

    2. 6

    3. 7

    4. 8

    5. 9

    6. 10 Matua lelei tagata faigaluega o le fale faamamatoto

O LE FALE FAAMAMATOTOT

  1. I le 3 masina talu ai,ina ua e taunuu i le taimi sa’o, e faafia ona tuu oe i le masini faamamatoto i totonu o le 15 minute o lau talavai poo le taimi o le sifi (shift)?

    Shape41 Shape42 Shape43

  2. I le 3 masina talu ai, e faafia ona

mama e tatau ona iai le fale faamamatoto?

    1. To’e afe

    2. Nisi taimi

    3. Tele lava ina faalogo

    4. Taimi uma

  1. Faaaogaina o fainumera mai le 0 i le 10, o le 0 o le matua leaga o le fale faamamatoto ma le 10 o le matua lelei o le fale faamamatoto, o le a le numera e te faatulaga ai le fale faamamatoto?

    1. 0 Matua leaga fale faamamatoto

    2. 1

    3. 2

    4. 3

    5. 4

    6. 5

    7. 6

    8. 7

    9. 8

    10. 9

    11. 10 Matua lelei fale faamamatoto TOGAFITIGA

Shape44

O fesili e sosoo ai e fesiliga ai au togafitiga i le 12 masina ua tuanai. A o e talia nei fesili, mafaufau i lou lava iloa o le [FACILITY NAME] e tusa pe e le’i atoa ai ou togafitiga mai lea fale mo le 12 masina.

  1. E mafai ona togafiti le faama’i o le fatuga’o i le faamama o le toto i le falemai, pe taoto mo se fatu ga’o poo le faamamatoto i le aiga. I le 12 masina talu ai, na talanoa atu fomai fatuga’o poo le aufaigaluega a le fale faamamatoto i mea uma e te fiailoa tau le togafitia e fetaui mo oe?

    Shape45

    1. Ioe

    2. Leai

  2. E te agavaa mo se taotoga e suia ai fatuga’o (transplant)?

    Shape46

    1. Ioe Afai Ioe, Alu i le Fesili 39

    2. Leai

    3. Ou te le iloa Afai e le iloa, Alu i le Fesili 39

  3. I le 12 masina talu ai, na faamatala atu e se fomai poo se tagata faigaluega ale fale faamamatoto le mafuaga e te le agavaa ai i le taotoga o le fatuga’o (kidney transplant)?

    Shape47

    1. Ioe

    2. Leai

    Shape48 Shape49 Shape50 Shape51

  4. Peritoneal o le faamamatoto e ala atu i le laualo ma e tele ina faia i le aiga. I le 12 masina talu ai, na talanoa atu ia te oe au fomai fatuga’o poo aufaigaluega o le fale faamamatoto i le peritoneal?

0 Ioe

0 Leai

  1. Shape52
    I le 12 masina talu ai, na matua tele sou auai e pei ona e manao ai i le filifilia o se togafitiga mo le faamai o fatuga’o e fetaui tonu ma oe?

0 Ioe

000 Leai

  1. I le 12 masina talu ai, na e lē fiafia i le tautua na tuu atu mo oe e le fale faamamatoto poo au fomai fatuga’o?

    1. Ioe

    2. Leai Afai Leai, Alu i le Fesili 45

  2. I le 12 masina talu ai, na e talanoa i se isi o tagata faigaluega o le fale faamamatoto e uiga i lea tulaga?

Shape53 Shape54 Shape55 Shape56 Shape57

  1. O togafitia oe i le faama’i o le fatu poo ni faafitauli o le fatu?

Shape58 0 Ioe

Shape59 0 Leai

  1. E te tutuli pe e matua faigata lau faalogo?

0 Ioe

0 Leai

  1. E te tauaso pe e matua faigata lau vaai, tusa lava pe fai sau mata tioata?

0 Ioe

0 Leai

  1. Talu ai ona o se tulaga tau le tino, mafaufau poo lagona, e faigata ia te oe ona e mafaufau toto’a, manatua ni mea pe fai ni faaiuga?

    1. Ioe

    2. Leai

  2. E iai se faafitauli matuia i lau savali poo le ae’ i se fasitepu?

  1. Talu ai ona o se tulaga o le tino, mafaufau poo lagona, e faigata ia te oe ona fai ni toatasi ni au feau e pei o le alu i le ofisa o le fomai poo faiga o faatau?

    Shape60

    1. Ioe

    2. Leai

  2. O le a le maualuga o le vasega poo le tulaga o lau aoga na faaiuina?

    Shape61

    1. Leai se aoaoga faavae

    2. Vasega 5 poo lalo ifo

0 Vasega 6, 7, poo 8

0 Aoga tulaga lua ae e le’i faauu

0 Faauu i le Tulaga Lua poo le GED

0 Nai vasega i le Kolisi poo le tikeri 2 tausaga

0 Faauu i le Kolisi 4 tausaga

0 Tikeri i le Kolisi Silia ma le 4 tausaga

  1. O le a le gagana e te fa’aogaina i le tele o taimi i totonu o lou aiga? (Faamolemole faailoga na

o le tali e tasi.)

Shape62 Shape63 Shape64 Shape65 Shape66

  1. O oe o se Sipaniolo, Hispanic, poo Latino i le tupuaga?

    1. Leai e le o au o se

Sipaniolo/Hispanic/Latino

    1. Ioe Puteriko

    2. Ioe Mexican, Mexican American, Chicano

    3. Ioe Cuban

    4. Ioe, nisi Sipaniolo/Hispanic/ Latino

  1. O le a lou Tupuaga? (Tasi pe tele vaega e mafai ona filifilia.)

      1. Amerika Initia poo tagatanuu

Alaska

      1. Asia – Fa'amolemole Fa'ailoa Mai

      2. Asia Initia

      3. Saina

      4. Filipino 6 Sapani

      1. Kolea

      2. Vietnamese

      3. Isi Asia

        Shape67

      4. Uli poo Aferika Amerika

      5. Tagata Hawaii poo le Atu

Pasefika – Fa'amolemole

Fa'ailoa Mai

      1. Guamanian poo

Chamorroo

      1. Tagatanuu Hawaii

        Shape68

      2. Samoa

      3. Isi Tagata Pasefika

      4. Shape69 Paepae

  1. Na iai se isi na fesoasoani i le faatumuga o lenei suesuega?

    1. Ioe

    2. Leai Faafetai.

Faamolemole faafoi mai le suesuega ua maea i le teutusi ua uma ona totogi.

  1. O ai na fesoasoani ia te oe e faauma le suesuega?

    Shape70

    1. Tagata o lou aiga

    2. Lau uo

    3. Tagata faigaluega i le Fale faamamatoto

    4. Se isi tagata (faamolemole lolomi):

________________________

  1. E faapefea ona fesoasoani atu lea tagata ia te oe? Maka uma tali e fetaui.

    Shape71

    1. Faitau mai fesili ia te au

    2. Tusi i lalo tali ou te avatua

    3. Tali fesili mo au

    4. Faaliliu fesili i la’u gagana

    5. Fesoasoani mai i nisi auala (faamolemole lolomi):

________________________

Faafetai. Faamolemole faafoi mai le suesuega i le teutusi o loo iai i le tuatusi o loo i lalo:

VENDOR’S NAME

STREET ADDRESS 1

STREET ADDRESS 2 CITY, STATE, ZIP

0 Ou te le o mauaina se faamamatoto mai lenei falemai Afai ou te lē o faaaogaina lenei falemai, Alu i le Fesili 45

AU FOMAI FATUGA’O

O au fomai fatuga’o o fomai poo fomai e aupito auai i le faatinoga o le tausiga o lau faamamatoto i le taimi nei. E aofia ai ma fomai fatuga’o e te vaai iai i totonu ma fafo atu o le Ofisa tutotonu.

0 Tele lava ina faalogo

0 Taimi uma

6. I le 3 masina talu ai, e faafia ona lava le taimi e auai ai au fomai fatuga’o ma oe?

0 To’e afe

0 Nisi taimi 3 Tele lava ina faalogo

0 Taimi uma

0

0 Matua lelei nei fomai fatuga’o

9. E atoatoa le silafia o au fomai fatuga’o e tusa ma le tautua tau soifua maloloina o loo e mauaina mai isi fomai?

0 Ioe

0 Leai

0 . I le 3 masina talu ai, e faafia ona faamatala atu e le aufaigaluega a le Fale Faamamatoto ia te oe ni mea i se auala e faigofie ona e malamalama ai?

0 To’e afe

0 Nisi taimi

0 Tele lava ina faalogo

0 Taimi uma

0 . I le 3 masina talu ai, e faafia ona faaali atu le faaaloalo a tagata faigaluega a le fale faamamatoto i le mea na e talanoa atu ai?

0 To’e afe

0 Nisi taimi

0 Tele lava ina faalogo

0 Taimi uma

0 Ioe

0 Leai

17. I le 3 masina talu ai, na e lagona le to’a e fesili ai i le au faigaluega a le fale faamamatoto i soo se mea e te fiailoa e uiga i le tautua faamamatoto?

0 Ioe

0 Leai

0 To’e afe

0 Nisi taimi

0 Tele lava ina faalogo

0 Taimi uma

0 E fai e au lo’u tui

0 Taimi uma

25. I le 3 masina talu ai, e faafia ona taualoa amioga faaalia a le aufaigaluega a le fale faamamatoto?

0 To’e afe

0 Nisi taimi

0 Tele lava ina faalogo

0 Taimi uma

0 Taimi uma

28. E iai ou aiatatau o le tagata ma’i. Faataitaiga, e ia te oe le aiatatau e tausia ai oe i le tulaga faaaloalo ma le aiatatau i le puipui malu. Na avatu e le fale faamamatoto ni faamatalaga tusia o ou aiatatau faatagata ma’i?

0 Ioe

0 Leai

0 To’e afe

0 Nisi taimi

0 Tele lava ina faalogo

0 Taimi uma

0 Ioe

0 Leai Afai Leai, Alu i le Fesili 45

43. I le 12 masina talu ai, e faafia ona e malie i le ala latou te faatautai ai nei faafitauli?

0 To’e afe

0 Nisi taimi

0 Tele lava ina faalogo

0 Taimi uma

0 Ioe

0 Leai

54. E iai se faigata i le faiga o ou laei poo le faamalu?

0 Ioe

0 Leai

0 Peretania

0 Sipaniolo

0 Saina

0 Samoa

0 Lusia

0 Vitanami

0 Potoliko

0 Se isi gagana (faamolemole faailoa mai):

____________________



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