CMS-10105 Medicare In-Center Hemodialysis Survey (Simplified Chine

调查问卷说明此问卷中的问题和您在[SAMPLE FACILITY NAME]接受透析治疗的经历有关。

对于每个问题，请在问题左侧的方块勾选您的答案。

调查问卷有时会提示您跳过其中某些问题。需要跳过问题时，您将会看到一个箭头，提示接下来要回答哪个问题，如下所示：

1

² 否 如果选择「否」，请转到第 25 题

1. 您在哪里接受透析治疗？

¹ 在家或住在专业养老院 如果在家或住在专业养老院，请转到第 45 题 ² 透析中心

³ 我目前没有接受治疗 如果目前没有接受治疗，请转到第

45 题

2. 您在[SAMPLE FACILITY NAME] 接受透析治疗已有多长时间？

   

   1. 少于 3 个月 如果少于 3 个月，请转到第 45 题

   2. 至少 3 个月但少于 1 年

   3. 至少 1 年但少于 5 年

⁴ 5 年或以上

⁵ 我目前不在此透析中心接受治疗 如果目前不在此中心接受治疗，请转到第 45 题

您的肾脏医师您的肾脏医师是指目前最常参与您透析治疗活动的一名或多名医师。这可能包括透析中心内部及外部的肾脏医师。

3. 过去 3 个月内，您的肾脏医师多经常会认真听您说话？

4. 个月内，您的肾脏医师多经常会采用容易理解的方式向您解释事情？

⁵ 从来不会

⁶ 有时候会

⁷ 经常会

⁸ 一直都会

5. 过去 3 个月内，您的肾脏医师多经常会对您说的话表示尊重？

   

   1. 从来不会

   2. 有时候会

   3. 经常会

   4. 一直都会

6. 过去 3 个月内，您的肾脏医师多经常会在您身上花足够的时间？

   

   1. 从来不会

   2. 有时候会

   3. 经常会

   4. 一直都会

7. 过去 3 个月内，您多经常会感到您的肾脏医师真正关心您？

11. 个月内，透析中心工作人员多经常会采用容易理解的方式向您解释事情？

⁹ 从来不会

¹⁰ 有时候会

¹¹ 经常会

¹² 一直都会

11. 过去 3 个月内，透析中心工作人员多经常会对您说的话表示尊重？

¹³ 从来不会

¹⁴ 有时候会

¹⁵ 经常会

¹⁶ 一直都会

11. 过去 3 个月内，透析中心工作人员

多经常会在您身上花足够的时间？

1. 从来不会

2. 有时候会

3. 经常会

4. 一直都会

11. 过去 3 个月内，您多经常会感到透析中心工作人员真正关心您？

16. 过去 3 个月内，透析中心工作人员是否尽量将与您及您的健康相关的信息视为隐私，不向其他患者透露？

    1. 是

¹⁷ 否

16. 过去 3 个月内，对于您在透析治疗方面想知道的一切事情，您是否都能轻松自在地请教透析中心工作人员？

¹⁸ 是

¹⁹ 否

16. 过去 3 个月内，是否有任何透析中心工作人员向您询问您的肾脏疾病对您生活的其他方面有何影响？

    1. 是

    2. 否

17. 透析中心工作人员会使用人工血管、廔管或导管将您连接到透析机。您是否知道如何保管照料您的人工血管，廔管或导管？

    1. 是

21. 个月内，透析中心工作人员多经常会在插入针头时尽量让您减少疼痛？

    

    1. 从来不会

    2. 有时候会

²⁰ 经常会

²¹ 一直都会

⁵ 我自己插入针头

21. 过去 3 个月内，透析中心工作人员多经常会在您透析时应您的要求对您进行密切查看？

²² 从来不会

²³ 有时候会

²⁴ 经常会

²⁵²⁶ 一直都会

21. 过去 3 个月内，在您透析期间是否出现任何问题？

1

²⁷ 否 如果选择「否」，请转到问题 25

21. 过去 ²⁸²⁹ 个月内，透析中心工作人员多经常能够应对在您透析期间出现的问题？

请记住，对于这些问题，所提到的透析中心工作人员不包括医师。透析中心工作人员是指这家透析中心的护士，技术人员，营养师和社工。

26. 过去 3 个月内，透析中心工作人员是否与您谈论您应选择的饮食？

¹ 是

³⁰ 否

26. 过去 3 个月内，透析中心工作人员多经常会采用容易理解的方式向您解释验血结果？

³¹ 从来不会

³² 有时候会

3. 经常会

4. 一直都会

26. 作为患者，您具有某些权利。例如，您具有受尊重的权利和隐私权。这家透析中心是否曾为您提供有关患者权利的书面信息？

³³³⁴ 是

37. 您是否符合肾脏移植的条件？

    

    1. 是 如果选择「是」，请转到问题 39

³⁵ 否

³ 我不知道 如果选择「不知道」，请转到问题 39

37. 过去 12 个月内，是否有医师或透析中心工作人员向您解释为什么您不符合肾脏移植的条件？

    1. 是

³⁶ 否

37. 腹膜透析是一种透过腹腔进行的透析，通常在家中进行。过去 12 个月内，您的肾脏医师或透析中心工作人员是否跟您讨论过腹膜透析？

    1. 是

    2. 否

38. 过去 12 个月内，您是否能够按照您期望的程度参与选择适合您肾病的治疗？

    1. 是

    2. 否

39. 过去 12 个月内，您是否曾对从透析中心或您的肾脏医师处接受的治疗感到不满？

1

48. 您是否正在接受糖尿病或高血糖治疗？

³⁷ 是

³⁸ 否

48. 您是否正在接受心脏病或心脏问题治疗？

³⁹ 是

⁴⁰ 否

48. 您是否失聪或有严重的听力问题？

⁴¹ 是

⁴² 否

48. 您是否失明或即使戴眼镜也仍有严重的视力问题？

1. 是

2. 否

52. 您是否因为生理、心理或情绪问题，而在注意力集中、记忆力或决策方面出现严重问题？

55. 您是否因为生理、心理或情绪问题，而难以独自完成赴诊或购物等事情？

    1. 是

    2. 否

56. 您的最高教育程度是？

    1. 没有受过正规教育

    2. 5 年级或以下

    3. 6，7 或 8 年级

    4. 读过高中，但未毕业

    5. 高中毕业或有同等学业文凭

(GED)

6. 上过大学，或 2 年制学位

7. 4 年制大学毕业

⁴³ 4 年制大学学历以上

55. 您在家主要讲哪种语言？(请只选择一个答案。)

⁴⁴ 英文

⁴⁵ 西班牙语

⁴⁶ 中文

⁴⁷ 萨摩亚语

⁴⁸ 俄语

6. 越南语

7. 葡萄牙语

59. 您的种族是什么？（可选择一个或

多个。）

⁴⁹ 美洲印第安人或阿拉斯加原住民

⁵⁰ 亚洲人 – 请注明

⁵¹ 亚裔印度人

⁵² 中国人

5. 菲律宾人

6. 日本人

7. 韩国人

8. 越南人

9. 其他亚洲人

   

10. 黑人或非裔美国人

11. 夏威夷岛原住民或其他太平洋岛 民 – 请注明

    

12. 关岛或查莫洛人

13. 夏威夷原住民

14. 萨摩亚人

15. 其他太平洋岛民

16. 白人

59. 是否有人协助您填写本调查问卷？

1

² 否 谢谢您。请使用已付邮资的信封寄回完成的调查问卷。

59. 谁协助您填写本调查问卷？

60. 他/她如何协助您填写？ 勾选所有适用项。

1. 为我读出问题

2. 写下我提供的答案

3. 替我回答问题

4. 将问题翻译成我的母语

5. 其他方式的协助 (请以正楷写

明)：

________________________

谢谢您。请使用随附的信封将本调查问卷寄回至：

VENDOR’S NAME

STREET ADDRESS 1

STREET ADDRESS 2 CITY, STATE, ZIP

1 从来不会

2 有时候会

3 经常会

4 一直都会

5 从来不会

6 有时候会

7 经常会

8 一直都会

9 从来不会

10 有时候会

11 经常会

12 一直都会

15. 过去 3 个月内，透析中心工作人员多经常会让您在透析过程中尽量感到舒适？

13 从来不会

14 有时候会

15 经常会

16 一直都会

17 否

20. 过去 3 个月内，工作人员最常使用哪一种方式来将您连接到透析机？

18 人工血管

19 廔管

20 导管 如果选择「导管」，请转到问题 22

21 不知道 如果选择「不知道」, 请转到问题 22

22 从来不能

23 有时候能

24 经常能

25 一直都能

25. 过去 3 个月内，透析中心工作人员多经常会表现出专业素质？

26 从来不会

27 有时候会

28 经常会

29 一直都会

30 否

29. 透析中心工作人员是否曾与您回顾讨论过您作为患者的权利？

31 是

32 否

30. 透析中心工作人员是否告诉过您，如果您在家中出现健康问题该怎么做？

33 是

34 否

35 否 如果选择「否」，请转到问题 45

42. 过去 12 个月内，您是否跟透析中心工作人员谈论过这个问题？

1

36 否 如果选择「否」，请转到问题 45

37 是

38 否

53. 您在行走或爬楼梯时是否非常困难？

39 是

40 否

54. 您穿衣或洗澡是否有困难？

41 是

42 否

43 其他语言（请注明）:

_______________________

58. 您是否是西班牙裔，拉美裔或拉丁裔？

44 否，我不是西班牙裔，拉美裔或拉丁裔

45 是，我是波多黎各裔

46 是，我是墨西哥人，墨西哥裔美国人或奇卡诺人

47 是，我是古巴裔

48 是，我属于其他西班牙裔，拉美裔或拉丁裔

49 家人

50 朋友

51 透析中心的工作人员

52 其他人（请以正楷写明）：

________________________