In-Center Hemodialysis CAHPS Survey: National Implementation

National Implementation of In-Center Hemodialysis CAHPS Survey (CMS-10105)

ICH-SurveyStandardVietnamese2024OMB-508

In-Center Hemodialysis CAHPS Survey: National Implementation

OMB: 0938-0926

Document [docx]
Download: docx | pdf



Shape1

Hướng Dẫn Hoàn Thành Khảo Sát

Khảo sát này tìm hiểu về trải nghiệm của quý vị với dịch vụ chăm sóc lọc máu tại [SAMPLE FACILITY NAME].

Trả lời mỗi câu hỏi bằng cách đánh dấu vào ô bên trái câu trả lời của quý vị.

Đôi khi, quý vị sẽ cần bỏ qua một số câu hỏi trong phiếu khảo sát. Trong trường hợp đó, quý vị sẽ thấy mũi tên có ghi chú cho biết câu hỏi nào cần trả lời tiếp theo, như sau:

Shape2

  1. Có

  2. Không Nếu chọn Không, Chuyển sang Câu 25

Shape3 Shape4 Shape5 Shape6

  1. Quý vị điều trị lọc máu ở đâu?

0 Shape7 Ở nhà hoặc tại cơ sở điều dưỡng chuyên môn nơi tôi sống Nếu chọn Ở nhà hoặc tại cơ sở điều dưỡng chuyên môn nơi tôi sống, Chuyển sang Câu 45

0 Tại trung tâm lọc máu

0 Tôi hiện không lọc máu Nếu chọn Tôi hiện không lọc máu, Chuyển sang Câu 45

  1. Quý vị đã lọc máu tại [SAMPLE FACILITY NAME] được bao lâu

rồi?

1 Shape8 Dưới 3 tháng Nếu chọn

Dưới 3 tháng, Chuyển sang

Câu 45

  1. Ít nhất 3 tháng nhưng dưới 1

năm

  1. Ít nhất 1 năm nhưng dưới 5 năm

  2. 5 năm trở lên

  3. Tôi hiện không lọc máu tại trung tâm lọc máu này Nếu chọn Tôi hiện không lọc máu tại trung tâm lọc máu này, Chuyển sang Câu 45

BÁC SĨ THẬN CỦA QUÝ VỊ

Các bác sĩ thận của quý vị hiện nay là những bác sĩ tham gia nhiều nhất vào việc chăm sóc lọc máu cho quý vị. Trong đó bao gồm các bác sĩ thận mà quý vị gặp trong và ngoài trung tâm.

  1. Trong 3 tháng qua, bác sĩ thận có thường lắng nghe quý vị một cách cẩn thận không?

Shape9

1 Không bao giờ 2 Thỉnh thoảng

      1. Thường xuyên

      2. Luôn luôn

  1. Trong 3 tháng qua, bác sĩ thận có thường giải thích mọi thứ theo cách giúp quý vị thấy dễ hiểu không?

Shape10

1 Không bao giờ 2 Thỉnh thoảng

      1. Thường xuyên

      2. Luôn luôn

  1. Trong 3 tháng qua, bác sĩ thận có thường thể hiện sự tôn trọng đối với những gì quý vị nói không?

Shape11

1 Không bao giờ 2 Thỉnh thoảng

      1. Thường xuyên

      2. Luôn luôn

  1. Trong 3 tháng qua, bác sĩ thận có thường dành đủ thời gian cho quý vị không?

    Shape12 Shape13 Shape14

  2. tháng qua, quý vị có

thường cảm thấy các bác sĩ thận thực sự quan tâm đến con người quý vị không?

0 Không bao giờ 0 Thỉnh thoảng

0 Thường xuyên

Shape15 Shape16 00 Luôn luôn

  1. Trên thang điểm từ 0 đến 10, trong đó 0 là bác sĩ thận tệ nhất có thể và 10 là bác sĩ thận giỏi nhất có thể, quý vị sẽ đánh giá bác sĩ thận hiện tại của mình ở mức nào?

0 0 Bác sĩ thận tệ nhất có thể

0 1

2 2

0 3

Shape17 00 4

    1. 5

    2. 6

    3. 7

    4. 8

    5. 9

00 10 Bác sĩ thận giỏi nhất có thể

  1. Bác sĩ thận của quý vị có được cung cấp đầy đủ thông tin và cập nhật về dịch vụ chăm sóc sức khỏe mà quý vị nhận được từ bác sĩ khác không?

NHÂN VIÊN TRUNG TÂM LỌC MÁU

Đối với các câu hỏi tiếp theo, đội ngũ nhân viên trung tâm lọc máu không bao gồm bác sĩ. Nhân viên trung tâm lọc máu là y tá, kỹ thuật viên, chuyên gia dinh dưỡng và nhân viên xã hội tại trung tâm lọc máu này.

  1. Trong 3 tháng qua, nhân viên trung tâm lọc máu có thường lắng nghe quý vị một cách cẩn thận không?

    Shape18

    1. Không bao giờ 2 Thỉnh thoảng

0 Thường xuyên

0 Luôn luôn

  1. Trong 3 tháng qua, nhân viên trung tâm lọc máu có thường giải thích mọi thứ theo cách giúp quý vị thấy dễ hiểu không?

    Shape19

    1. Không bao giờ 2 Thỉnh thoảng

Shape20 Shape21 Shape22 Shape23

  1. tháng qua, quý vị có

thường cảm thấy nhân viên trung tâm lọc máu thực sự quan tâm đến con người quý vị không?

Shape24 0 Không bao giờ 0 Thỉnh thoảng

    1. Thường xuyên

    2. Luôn luôn

  1. Trong 3 tháng qua, nhân viên trung tâm lọc máu có thường giúp quý vị cảm thấy thoải mái nhất có thể trong quá trình lọc máu không?

0 Không bao giờ 0 Thỉnh thoảng

    1. Thường xuyên

Shape25 Shape26 00 Luôn luôn

  1. Trong 3 tháng qua, nhân viên trung tâm lọc máu có giữ bí mật thông tin về quý vị và sức khỏe của quý vị với những bệnh nhân khác không?

0 Có

2 Không

  1. Trong 3 tháng qua, quý vị có cảm thấy thoải mái khi hỏi nhân viên trung tâm lọc máu mọi điều quý vị muốn biết về việc chăm sóc chạy thận không?

  1. Nhân viên trung tâm lọc máu có thể kết nối quý vị với máy lọc máu thông qua giá đỡ, lỗ rò hoặc ống thông. Quý vị có biết cách chăm sóc giá đỡ, lỗ rò hoặc ống thông của mình không?

    Shape27

    1. Có

    2. Không

  2. Trong 3 tháng qua, họ thường sử dụng thiết bị nào nhất để kết nối quý vị với máy lọc máu?

    Shape28

    1. Giá đỡ

    2. Lỗ rò

0 Ống thông Nếu chọn Ống thông, Chuyển sang Câu 22

0 Tôi không biết Nếu chọn Không biết, Chuyển sang

Câu 22

21. Trong 3 tháng qua, nhân viên trung tâm lọc máu có thường chọc kim cho quý vị theo cách khiến quý vị ít đau nhất có thể không?

Shape29

1 Không bao giờ 2 Thỉnh thoảng

3 Thường xuyên

Shape30 Shape31 Shape32 Shape33

  1. tháng qua, có vấn đề gì xảy ra trong quá trình lọc máu của quý vị không?

0 Có

0 Không Nếu chọn Không, Chuyển sang Câu 25

  1. Trong 3 tháng qua, nhân viên trung tâm lọc máu có thường giải quyết được các vấn đề trong quá trình lọc máu của quý vị không?

Shape34 0 Không bao giờ 0 Thỉnh thoảng

    1. Thường xuyên

    2. Luôn luôn

  1. Trong 3 tháng qua, nhân viên trung tâm lọc máu có thường cư xử một cách chuyên nghiệp không?

0 Không bao giờ 0 Thỉnh thoảng

    1. Thường xuyên

    2. Luôn luôn

Xin lưu ý rằng đối với những câu hỏi này, đội ngũ nhân viên trung tâm lọc máu không bao gồm bác sĩ. Nhân viên trung tâm lọc máu là y tá, kỹ thuật viên, chuyên gia dinh dưỡng và nhân viên xã hội tại trung tâm lọc máu này.

  1. Trong 3 tháng qua, nhân viên trung tâm lọc máu có nói chuyện với quý vị về việc quý vị nên ăn uống gì không?

  2. Trong 3 tháng qua, nhân viên trung tâm lọc máu có thường giải thích kết quả xét nghiệm máu theo cách dễ hiểu không?

Shape35

1 Không bao giờ 2 Thỉnh thoảng

    1. Thường xuyên

    2. Luôn luôn

  1. Là bệnh nhân, quý vị có một số quyền nhất định. Ví dụ: quý vị có quyền được đối xử tôn trọng và có quyền riêng tư. Trung tâm lọc máu này có bao giờ cung cấp cho quý vị bất kỳ thông tin bằng văn bản nào về quyền của quý vị với tư cách là bệnh nhân không?

Shape36

    1. Có

    2. Không

  1. Nhân viên trung tâm lọc máu này có từng xem xét các quyền của quý vị với tư cách là bệnh nhân không?

Shape37

    1. Có

    2. Không

  1. Nhân viên trung tâm lọc máu có bao giờ cho quý vị biết phải làm gì nếu quý vị gặp vấn đề về sức khoẻ tại nhà không?

32. Trong thang điểm từ 0 đến 10, trong đó 0 là nhân viên trung tâm lọc máu tệ nhất có thể và 10 là nhân viên trung tâm lọc máu tốt nhất có thể, quý vị đánh giá nhân viên trung tâm lọc máu của mình ở mức nào?

Shape38

0 0 Nhân viên trung tâm lọc máu tệ nhất có thể

Shape39 0 1

2 2

0 3

Shape40 Shape41 0 4

  1. 5

  2. 6

  3. 7

  4. 8

  5. 9

00 10 Nhân viên trung tâm lọc máu tốt nhất có thể

TRUNG TÂM LỌC MÁU

33. Trong 3 tháng qua, khi quý vị đến đúng giờ, quý vị có thường được đưa vào sử dụng máy lọc máu trong vòng 15 phút kể từ giờ hẹn hoặc giờ làm ca không?

35. Trên thang điểm từ 0 đến 10, trong đó 0 là trung tâm lọc máu tệ nhất có thể và 10 là trung tâm lọc máu tốt nhất có thể, quý vị sẽ đánh giá trung tâm lọc máu này ở mức nào?

Shape42

  1. 0 Trung tâm lọc máu tệ nhất có thể

  2. 1

  3. 2

0 3

0 4

  1. 5

  2. 6

  3. 7

  4. 8

  5. 9

000 10 Trung tâm lọc máu tốt nhất có thể

ĐIỀU TRỊ

Một số câu hỏi tiếp theo hỏi về việc chăm sóc của quý vị trong 12 tháng qua. Khi trả lời những câu hỏi này, quý vị hãy chỉ nghĩ về trải nghiệm của mình tại [SAMPLE FACILITY NAME], ngay cả khi quý vị không được chăm sóc ở đó trong suốt cả 12 tháng.

Shape43

  1. Quý vị có thể điều trị bệnh thận bằng phương pháp lọc máu tại trung tâm, ghép thận hoặc lọc máu tại nhà. Trong 12 tháng qua, bác sĩ thận hoặc nhân viên trung tâm lọc máu có trao đổi với quý vị nhiều như quý vị mong muốn về phương pháp điều trị nào phù hợp với quý vị không?

    Shape44 Shape45 Shape46

  2. Quý vị có đủ điều kiện để ghép thận không?

Shape47

0 Có Nếu chọn Có, Chuyển sang Câu 39

Shape48 0 Không

3 Tôi không biết Nếu chọn Không biết, Chuyển sang

Câu 39

  1. Trong 12 tháng qua, bác sĩ hoặc nhân viên trung tâm lọc máu có giải thích cho quý vị lý do tại sao quý vị không đủ điều kiện ghép thận không?

0 Có

0 Không

  1. Lọc màng bụng là phương pháp lọc máu qua đường bụng và thường được thực hiện tại nhà. Trong 12 tháng qua, bác sĩ thận hoặc nhân viên trung tâm lọc máu có trao đổi với quý vị về phương pháp lọc màng bụng không?

    1. Có

    2. Không

  2. Trong 12 tháng qua, quý vị có tham gia nhiều như mong muốn trong việc lựa chọn phương pháp điều trị bệnh thận phù hợp với mình không?

Shape49 Shape50 Shape51 Shape52 Shape53 Shape54 Shape55

  1. Nói chung, quý vị đánh giá sức khỏe tinh thần hoặc cảm xúc tổng thể của mình như thế nào?

    1. Xuất sắc

    2. Rất tốt

    3. Tốt

    4. Khá

    5. Kém

  2. Quý vị có đang được điều trị huyết áp cao không?

    1. Có

    2. Không

  3. Quý vị có đang được điều trị bệnh tiểu đường hoặc đường huyết cao không?

    1. Có

    2. Không

  4. Quý vị có đang được điều trị bệnh tim hoặc các vấn đề về tim không?

    1. Có

    2. Không

  5. Quý vị có bị khiếm thính hoặc gặp khó khăn nghiêm trọng về thính lực không?

    1. Có

    2. Không

  6. Quý vị có bị khiếm thị hoặc gặp khó khăn nghiêm trọng về thị lực ngay cả khi đeo kính không?

    1. Có

    2. Không

  7. Quý vị có gặp khó khăn nghiêm trọng trong việc tập trung, ghi nhớ hoặc đưa ra quyết định do một bệnh trạng về thể chất, tinh thần hoặc cảm xúc không?

    Shape56

    1. Có

    2. Không

  8. Quý vị có gặp khó khăn nghiêm trọng khi đi bộ hoặc leo cầu thang không?

    Shape57

    1. Có

    2. Không

  9. Quý vị có gặp khó khăn khi mặc quần áo hoặc tắm rửa không?

    Shape58

    1. Có

    2. Không

  10. Quý vị có gặp khó khăn khi làm việc vặt một mình, chẳng hạn như đến phòng khám bác sĩ hoặc mua sắm, do một bệnh trạng về thể chất, tinh thần hoặc cảm xúc không?

    Shape59

    1. Có

    2. Không

  11. Lớp hoặc trình độ học vấn cao nhất mà quý vị đã hoàn thành là gì?

    Shape60

    1. Không được đào tạo chính quy

    2. Lớp 5 trở xuống

    3. Lớp 6, 7 hoặc 8

    4. Đang học cấp 3 nhưng chưa tốt nghiệp

    5. Tốt nghiệp trung học hoặc

GED

    1. Bằng đại học hoặc bằng 2 năm

    2. Tốt nghiệp đại học 4 năm

    3. Bằng đại học trên 4 năm

Shape61 Shape62 Shape63

  1. Quý vị chủ yếu nói ngôn ngữ nào ở nhà? (Vui lòng chỉ đánh dấu một câu

trả lời.)

0 Tiếng Anh

Shape64 0 Tiếng Tây Ban Nha

    1. Tiếng Trung

    2. Tiếng Samoa

    3. Tiếng Nga

    4. Tiếng Việt

    5. Tiếng Bồ Đào Nha

    6. Một số ngôn ngữ khác (vui lòng nêu rõ):

_______________________

  1. Quý vị có phải là người gốc hoặc dòng dõi Tây Ban Nha hoặc La tinh không?

0 Không, không phải người gốc Tây

Ban Nha/La tinh

0 Phải, người gốc Puerto Rico

0 Phải, người gốc Mexico, Người

Mỹ gốc Mexico

0 Phải, người gốc Cuba

5 Phải, người gốc Tây Ban Nha/La tinh khác

  1. Chủng tộc của quý vị là gì? (Có thể chọn một hoặc nhiều câu trả lời.)

Shape65

      1. Người Mỹ Da Đỏ hoặc Thổ Dân

Alaska

Shape66

      1. Người Châu Á – Vui lòng nêu rõ

      2. Người Châu Á gốc Ấn Độ

      3. Người Trung Quốc

      4. Người Philipin

      5. Người Nhật Bản

      6. Người Hàn Quốc

      7. Người Việt Nam

      8. Người Châu Á khác

        Shape67

      9. Người Mỹ da đen hoặc người Mỹ gốc Phi

        Shape68

      10. Người Hawaii bản địa hoặc Người dân đảo Thái Bình Dương – Vui lòng nêu rõ

      11. Người Guamanian hoặc

Chamorro

      1. Người Hawaii bản địa

      2. Người Samoa

      3. Người dân đảo Thái Bình Dương khác

      4. Shape69 Người Da trắng

  1. Có ai giúp quý vị hoàn thành khảo sát này không?

62. Người đó đã giúp quý vị như thế nào? Chọn tất cả các mục phù hợp.

Shape70

  1. Đọc câu hỏi cho tôi nghe

  2. Viết lại câu trả lời tôi đưa ra

  3. Trả lời các câu hỏi cho tôi

  4. Dịch các câu hỏi sang ngôn ngữ của tôi

  5. Giúp đỡ theo cách khác (vui lòng điền):

________________________

Xin cảm ơn quý vị. Vui lòng gửi lại bản khảo sát trong phong bì kèm theo.

VENDOR’S NAME

STREET ADDRESS 1

STREET ADDRESS 2 CITY, STATE, ZIP

0 Không bao giờ

0 Thỉnh thoảng

0 Thường xuyên 4 Luôn luôn

0 Có

0 Không

0 Thường xuyên

0 Luôn luôn

0 . Trong 3 tháng qua, nhân viên trung tâm lọc máu có thường thể hiện sự tôn trọng đối với những gì quý vị nói không?

0 Không bao giờ 2 Thỉnh thoảng

0 Thường xuyên

0 Luôn luôn

0 . Trong 3 tháng qua, nhân viên trung tâm lọc máu có thường dành đủ thời gian cho quý vị không?

0 Không bao giờ 2 Thỉnh thoảng

0 Thường xuyên

0 Luôn luôn

0 Có

0 Không

18. Trong 3 tháng qua, có ai trong số nhân viên trung tâm lọc máu hỏi quý vị về việc bệnh thận ảnh hưởng như thế nào đến các khía cạnh khác trong cuộc sống của quý vị không?

0 Có

0 Không

0 Luôn luôn

0 Tôi tự chọc kim

22. Trong 3 tháng qua, nhân viên trung tâm lọc máu có thường kiểm tra quý vị kỹ càng như quý vị mong muốn trong quá trình sử dụng máy lọc máu không?

0 Không bao giờ 2 Thỉnh thoảng

0 Thường xuyên

0 Luôn luôn

0 Có

0 Không

0 Có

0 Không

31. Có nhân viên trung tâm lọc máu nào đã từng hướng dẫn quý vị cách dừng sử dụng máy lọc máu nếu có trường hợp khẩn cấp tại trung tâm không?

0 Có

0 Không

0 Không bao giờ 2 Thỉnh thoảng

0 Thường xuyên

0 Luôn luôn

34. Trong 3 tháng qua, trung tâm lọc máu có thường ở trạng thái sạch sẽ nhất có thể không?

0 Không bao giờ 2 Thỉnh thoảng

0 Thường xuyên

0 Luôn luôn

0 Có

0 Không

0 Có

0 Không

41. Trong 12 tháng qua, quý vị có bao giờ không hài lòng với sự chăm sóc mà quý vị nhận được tại trung tâm lọc máu hoặc từ các bác sĩ thận của quý vị không?

0 Có

0 Không Nếu chọn Không,

Chuyển sang Câu 45

0 Có

0 Không Cảm ơn quý vị. Vui lòng gửi lại bản khảo sát đã hoàn thành trong phong bì đã trả bưu phí.

61. Ai đã giúp quý vị hoàn thành khảo sát này?

0 Thành viên trong gia đình

0 Bạn bè

0 Nhân viên tại trung tâm lọc máu

0 Người khác (vui lòng điền):

________________________



File Typeapplication/vnd.openxmlformats-officedocument.wordprocessingml.document
File Modified0000-00-00
File Created0000-00-00
© 2025 OMB.report | Privacy Policy