CMS-10105 Medicare In-Center Hemodialysis Survey (Samoan)

Numera o le OMB: 0938-0926
Aso e sa’agata ai: XXX

Suesuega Faamamatoto Ofisa
Tutotonu a le Medicare

E tusa ai ma le Tulafono o le Faaitiitia o le Faaaogaina o Pepa o le 1995 (Paperwork Reduction Act of
1995), e le manaomia ai ni tagata e tali atu i se faamatalaga tuufaatasi sei vagana ua faaalia mai se numera
faamaonia o se OMB (OMB) talafeagai. O le numera faamaonia o le OMB talafeagai mo lenei
faamatalaga tuufaatasi o le 0938-0926. E maua mai i faamatalaga tuufaatasi faamaumauga faatusatusa
mai nofoaga faamama toto e fesoasoani ai i tagata taitasi e filifili se nofoaga ma tausia lelei ai. O le taimi
manaomia e faamaea ai lenei faamatalaga tuufaatasi e fuafua o le averesi e itiiti ifo i le 12 minute i le tali
e tasi, e aofia ai ma le taimi e toe iloilo ai faatonuga, saili punaoa o faamaumauga o loo iai i le taimi nei,
aoao faamaumauga moomia, e toe iloilo ma faamaea ai faamatalaga tuufaatasi. O lenei faamatalaga
tuufaatasi e faatulafonoina ina ia agavaa ai nofoaga faamama toto i lalo o le 42 CFR §413.178(c)(iii) ina
ia faamalie ai manaoga o le polokalame ma agavaa ai mo suesuega e tali atu ai. E mautinoa le
teufaalilolilo o ou faamaumauga i lalo o le 5 U.S.C. 552a (Faiga E Puipuia Ai o le 1974). Afai e iai ni au
faamatalaga e tusa ai ma le sao aiai o taimi faatusatusa po o se manatu e faaleleia ai lenei pepa,
faamolemole tusi mai i le: CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Mail
Stop C1-25-05, Baltimore, Maryland 21244-1850. ****CMS Fa'aaliga**** Faamolemole aua e te
lafoina ni talosaga, tagi, peimeni, faamaumauga faasoifua maloloina poo nisi lava pepa aloaia o loo
iai faamaumauga taua PRA Reports Clearance Office. Mo le silafia o soo se fetusiaiga lava e
faatatau i le aoina mai o faamatalaga ua talia e tusa ai ma OMB o numera ua lisi atu i totonu o le
tusi lenei o le a le iloiloina, lafoina, pe taofia. A iai lava se fesili poo se popolega e tusa ai ma le mea e
ono ave ai lau tusi, faamolemole faafesootai mai [email protected].

Faatonuga o le Suesuega
O lenei suesuega e faatatau i lou iloa masani o le tautua faamamatoto [FACILITY
NAME].

Tali fesili taitasi i lou makaina o le pusa i le ituagavale o lau tali.
E iai taimi e tau atu ia te oe e sikipi nisi o fesili i totonu o lenei suesuega. A tupu lea
mea, e te vaaia se aū ma se ni upu e tau atu ai ia te oe le fesili e tatau ona tali, e pei o
lea:
1
2

Ioe
Leai → A Leai, Alu i le Fesili 25

1.

O fea e maua mai ai au togafitiga
mo le faamamatoto?
1

2
3

2.

FAAMAMATOTO AUFAIGALUEGA
FALE

I lo’u fale po o se fale
tausima’i o loo ou nofo i ai →
Afai o i le fale po o se fale
tausima’i o loo ou nofo i ai,
Alu i le Fesili 32
I le Fale tutotonu o le
faamamatoto
E le o faamama lo’u toto →
Afai e le o faamama lo’u
toto i lenei taimi, Alu i le
Fesili 32

Mo fesili o loo sosoo mai, o le
aufaigaluega a le Fale e le aofia ai ma
fomai. Aufaigaluega a le Fale e aofia
ai tausi soifua, tagata e faia masini,
tagata fautua mo mea taumafa,
faapea tagata fesoasoani mo le
soifua lautele i le Fale Faamamatoto.
3.

1

O le a le umi o e faaaogaina le
faamamatoto i le [FACILITY
NAME]?
1

2
3
4
5

I le 3 masina talu ai, e faafia ona
faalogo lelei atu le aufaigaluega
a le Fale faamamatoto ia te oe?
2
3
4

Lalo ifo o le 3 masina → Afai
e i lalo ifo o le 3 masina, Alu
i le Fesili 32
Silia ma le 3 masina a’e i lalo
ifo o le 1 tausaga
Silia ma le 1 tausaga a’e i lalo
ifo o le 5 tausaga
5 tausaga poo le sili atu
Ou te le o mauaina se
faamamatoto mai lenei
falemai → Afai ou te lē o
faaaogaina lenei falemai,
Alu i le Fesili 32

4.

I le 3 masina talu ai, e faafia ona
faamatala atu e le aufaigaluega a
le Fale Faamamatoto ia te oe ni
mea i se auala e faigofie ona e
malamalama ai?
1
2
3
4

5.

To’e afe
Nisi taimi
Tele lava ina faalogo
Taimi uma

I le 3 masina talu ai, e faafia ona
faaali atu le faaaloalo a tagata
faigaluega a le fale faamamatoto
i le mea na e talanoa atu ai?
1
2
3
4

1

To’e afe
Nisi taimi
Tele lava ina faalogo
Taimi uma

To’e afe
Nisi taimi
Tele lava ina faalogo
Taimi uma

6.

1
2
3
4

7.

2
3
4

2
3
4

2

To’e afe
Nisi taimi
Tele lava ina faalogo
Taimi uma

1
2
3
4

2

To’e afe
Nisi taimi
Tele lava ina faalogo
Taimi uma

12. I le 3 masina talu ai, na tutupu ni
faalavelave a o faamama lou
toto?
1

Ioe
Leai

2

Ioe
Leai → Afai e Leai, Alu i le
Fesili 14

13. I le 3 masina talu ai, e faafia ona
mafai e le au faigaluega o le fale
faamamatoto ona vaaia faafitauli
a o faamama lou toto?

E mafai e le aufaigaluega a le
fale faamamatoto ona fesoota’i
atu oe i le masini e auala atu i le
faagaau faapitoa e le o le graft,
fistula, poo le catheter. E te iloa
ona tausi au lava graft, fistula,
poo le catheter?
1

Graft
Fistula
Catheter
Ou te le iloa

11. I le 3 masina talu ai, e faafia ona
siaki oe i le mea e te manao ai a
o faia lau masini faamamatoto, e
se tagata faigaluega o le fale
faamamatoto?

I le 3 masina talu ai, na e lagona
le to’a e fesili ai i le au
faigaluega a le fale faamamatoto
i soo se mea e te fiailoa e uiga i
le tautua faamamatoto?
1

9.

1

To’e afe
Nisi taimi
Tele lava ina faalogo
Taimi uma

I le 3 masina talu ai, e faafia ona
fai lelei oe le au faigaluega a le
fale faamamatoto a o faamama
lou toto?
1

8.

10. I le 3 masina talu ai, o le a le
auala na e faaaogā soo e
fesoota’i ai ma lau masini
faamamatoto?

I le 3 masina talu ai, e faafia ona
lava le taimi e auai atu ai tagata
faigaluega o le fale faamamatoto
ia te oe?

1
2
3

Ioe
Leai

4

2

To’e afe
Nisi taimi
Tele lava ina faalogo
Taimi uma

14. I le 3 masina talu ai, e faafia ona
taualoa amioga faaalia a le
aufaigaluega a le fale
faamamatoto?
1
2
3
4

17. Na iloilo faatasi ma oe e se
tagata faigaluega o le fale
faamamatoto ou aiatatau tau
tagata ma’i?

To’e afe
Nisi taimi
Tele lava ina faalogo
Taimi uma

1
2

18. Na faailoa atu e se tagata
faigaluega o le fale faamamatoto
le mea e fai pe a tupu se
faafitauli tau soifua maloloina i
lou aiga?

Faamolemole manatua e mo nei fesili,
o le aufaigaluega a le fale
faamamatoto e le aofia ai fomai.
Aufaigaluega a le Fale e aofia ai tausi
soifua, tagata e faia masini, tagata
fautua mo mea taumafa, faapea
tagata fesoasoani mo le soifua
lautele i le Fale Faamamatoto.

1
2

2
3
4

1
2

To’e afe
Nisi taimi
Tele lava ina faalogo
Taimi uma

16. E iai ou aiatatau o le tagata ma’i.
Faataitaiga, e ia te oe le aiatatau
e tausia ai oe i le tulaga
faaaloalo ma le aiatatau i le
puipui malu. Na avatu e le fale
faamamatoto ni faamatalaga
tusia o ou aiatatau faatagata
ma’i?
1
2

Ioe
Leai

19. Na faasino atu e se tagata
faigaluega o le fale faamamatoto
lou alu ese ma le masini pe tupu
se faalavelave faafuase’i?

15. I le 3 masina talu ai, e faafia ona
faamatala atu e le aufaigaluega o
le fale faamamatoto le uiga o
faaiuga o lou toto na sue, i le
auala e faigofie ona e
malamalama ai?
1

Ioe
Leai

Ioe
Leai

3

Ioe
Leai

20. Faaaogaina o fainumera mai le 0
i le 10, o le 0 mo le matua leaga
o le tagata faigaluega o le fale
faamamatoto ma le 10 mo le
matua lelei o le tagata
faigaluega, o le a le numera e te
faatulaga ai tagata faigaluega o
le fale faamamatoto?
0

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

22. I le 3 masina talu ai, e faafia ona
mama e tatau ona iai le fale
faamamatoto?
1
2
3
4

0 Matua leaga tagata
faigaluega o le fale
faamamatoto
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 Matua lelei tagata
faigaluega o le fale
faamamatoto

23. Faaaogaina o fainumera mai le 0
i le 10, o le 0 o le matua leaga o
le fale faamamatoto ma le 10 o le
matua lelei o le fale
faamamatoto, o le a le numera e
te faatulaga ai le fale
faamamatoto?
0
1
2
3
4
5
6
7

O LE FALE FAAMAMATOTOT

8
9

21. I le 3 masina talu ai,ina ua e
taunuu i le taimi sa’o, e faafia
ona tuu oe i le masini
faamamatoto i totonu o le 15
minute o lau talavai poo le taimi
o le sifi (shift)?
1
2
3
4

To’e afe
Nisi taimi
Tele lava ina faalogo
Taimi uma

10

To’e afe
Nisi taimi
Tele lava ina faalogo
Taimi uma

4

0 Matua leaga fale
faamamatoto
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 Matua lelei fale
faamamatoto

TOGAFITIGA

27. Peritoneal o le faamamatoto e
ala atu i le laualo ma e tele ina
faia i le aiga. I le 12 masina talu
ai, na talanoa atu ia te oe au
fomai fatuga’o poo aufaigaluega
o le fale faamamatoto i le
peritoneal?

O fesili e sosoo ai e fesiliga ai au
togafitiga i le 12 masina ua tuanai. A
o e talia nei fesili, mafaufau i lou lava
iloa o le [FACILITY NAME] e tusa pe e
le’i atoa ai ou togafitiga mai lea fale
mo le 12 masina.

1
2

24. E mafai ona togafiti le faama’i o
le fatuga’o i le faamama o le toto
i le falemai, pe taoto mo se fatu
ga’o poo le faamamatoto i le
aiga. I le 12 masina talu ai, na
talanoa atu fomai fatuga’o poo le
aufaigaluega a le fale
faamamatoto i mea uma e te
fiailoa tau le togafitia e fetaui mo
oe?
1
2

28. I le 12 masina talu ai, na matua
tele sou auai e pei ona e manao
ai i le filifilia o se togafitiga mo le
faamai o fatuga’o e fetaui tonu
ma oe?
1
2

Ioe
Leai

2
3

1

Ioe → Afai Ioe, Alu i le
Fesili 27
Leai
Ou te le iloa → Afai e le iloa,
Alu i le Fesili 27

2

2

Ioe
Leai → Afai Leai, Alu i le
Fesili 32

30. I le 12 masina talu ai, na e
talanoa i se isi o tagata
faigaluega o le fale faamamatoto
e uiga i lea tulaga?

26. I le 12 masina talu ai, na
faamatala atu e se fomai poo se
tagata faigaluega ale fale
faamamatoto le mafuaga e te le
agavaa ai i le taotoga o le
fatuga’o (kidney transplant)?
1

Ioe
Leai

29. I le 12 masina talu ai, na e lē
fiafia i le tautua na tuu atu mo oe
e le fale faamamatoto poo au
fomai fatuga’o?

25. E te agavaa mo se taotoga e suia
ai fatuga’o (transplant)?
1

Ioe
Leai

1
2

Ioe
Leai → Afai Leai, Alu i le
Fesili 32

31. I le 12 masina talu ai, e faafia
ona e malie i le ala latou te
faatautai ai nei faafitauli?

Ioe
Leai

1
2
3
4

5

To’e afe
Nisi taimi
Tele lava ina faalogo
Taimi uma

E UIGA IA TE OE

35. O le a le gagana e te fa’aogaina i
le tele o taimi i totonu o lou
aiga? Faamolemole faailoga na o
le tali e tasi.

32. I le lautele, e faapefea ona e
faatulaga lou soifua maloloina?
1
2
3
4
5

1

Maoa’e
Lelei tele
Lelei
Feololo
Leaga

2
3
4
5
6
7
8

33. I le lautele, e faapefea ona e
faatulaga lou soifua tau le
mafaufau poo ou faalogoga?
1
2
3
4
5

Maoa’e
Lelei tele
Lelei
Feololo
Leaga

36. O le a lou ituaiga tagatanu'u po'o
le ituaiga fa'asinomaga?
Fa'amolemole filifili le tasi po'o
le sili atu.
1

34. O le a le maualuga o le vasega
poo le tulaga o lau aoga na
faaiuina?
1
2
3
4
5
6
7
8

Peretania
Sipaniolo
Saina
Samoa
Lusia
Vitanami
Potoliko
Se isi gagana (faamolemole
faailoa mai):
____________________

2
3

Leai se aoaoga faavae
Vasega 5 poo lalo ifo
Vasega 6, 7, poo 8
Aoga tulaga lua ae e le’i
faauu
Faauu i le Tulaga Lua poo le
GED
Nai vasega i le Kolisi poo le
tikeri 2 tausaga
Faauu i le Kolisi 4 tausaga
Tikeri i le Kolisi Silia ma le 4
tausaga

4

5

6

Tagata Initia Amerika po'o se
Tagatanu'u o Alaska
Tagata Asia
Tagata Meauli po'o le AferikaAmerika
Tagata mai Sasa'e Tutotonu
po'o se Tagata Aferika mai
Matu
Tagatanu'u o Hawaii po'o se
Tagata o isi Atu Motu
Pasefika
Tagata Pa'epa'e
FESOASOANI

37. Na iai se isi na fesoasoani i le
faatumuga o lenei suesuega?
1
2

6

Ioe
Leai → Faafetai.
Faamolemole faafoi mai le
suesuega ua maea i le
teutusi ua uma ona totogi.

38. E faapefea ona fesoasoani atu
lea tagata ia te oe?
Fa'amolemole filifili le tasi po'o
le sili atu.
1
2
3
4
5

Faitau mai fesili ia te au
Tusi i lalo tali ou te avatua
Tali fesili mo au
Faaliliu fesili i la’u gagana
Fesoasoani mai i nisi auala
(faamolemole lolomi):
________________________

Faafetai. Faamolemole faafoi
mai le suesuega i le teutusi o
loo iai i le tuatusi o loo i lalo:
VENDOR’S NAME
STREET ADDRESS 1
STREET ADDRESS 2
CITY, STATE, ZIP

7