CMS-10105 Medicare In-Center Hemodialysis Survey (Simplified Chine

OMB 控制数码:0938-0926
截止日期: XXX

联邦医疗保险 (Medicare) 透析中心血
液透析调查问卷

根据美国 1995 年《文书工作削减法》(Paperwork Reduction Act of 1995) 的规定，除非信息收集表
上标示了有效的美国行政管理和预算局 (OMB) 控制编号，否则任何人都无需提交表中要求的信
息。本信息收集表的有效 OMB 控制编号为 0938-0926。本信息收集表可产生透析机构的可比数
据，从而帮助个人选择机构并改善护理。预计填写此信息收集表所需的平均时间为每份不到 12 分
钟，这包括阅读说明、搜索现有数据资源、收集所需资料、审阅和填写信息收集表所需的时间。
对于符合 42 CFR §413.178(c)(iii) 要求的透析机构，必须填写此信息收集表以满足计划要求；对
于调查受访者，填写此表属于自愿行为。我们将根据 5 U.S.C. 552a (《1974 年隐私法》) 对此表保
密。如果您对填表预估时间的准确性有任何意见，或者对改进此表格有任何建议，请写信至：
CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Mail Stop C1-25-05, Baltimore,
Maryland 21244-1850. ****CMS 披露**** 请不要向 PRA Reports Clearance Office 发送申请、
索赔、付款、医疗记录或任何包含敏感信息的文件。请注意，我们不会审核、转发或保留任何与
本表所列相关 OMB 控制编号下的获批信息收集责任无关的信件。如果您对提交文件的位置有任
何问题或疑虑，请联系 [email protected]。

调查问卷说明
此问卷中的问题和您在[SAMPLE FACILITY NAME]接受透析治疗的经历有关。

对于每个问题，请在问题左侧的方块勾选您的答案。
调查问卷有时会提示您跳过其中某些问题。需要跳过问题时，您将会看到一个箭头，提示
接下来要回答哪个问题，如下所示：
1
2

是
否 → 如果选择「否」，请转到第 25 题

1.

1

2
3

2.

4.

您在哪里接受透析治疗？
在家或住在专业养老院 → 如
果在家或住在专业养老院，请
转到第 32 题
透析中心
我目前没有接受治疗 → 如果
目前没有接受治疗，请转到第
32 题

1
2
3
4

5.

您在[SAMPLE FACILITY NAME]
接受透析治疗已有多长时间？
1

2
3
4
5

过去 3 个月内，透析中心工作人员
多经常会采用容易理解的方式向您
解释事情？

过去 3 个月内，透析中心工作人员
多经常会对您说的话表示尊重？
1

少于 3 个月 → 如果少于 3 个
月，请转到第 32 题
至少 3 个月但少于 1 年
至少 1 年但少于 5 年
5 年或以上
我目前不在此透析中心接受治
疗 → 如果目前不在此中心接
受治疗，请转到第 32 题

2
3
4

6.

2
3
4

对于接下来的问题，所提到的透析中心
工作人员不包括医师。透析中心工作人
员是指这家透析中心的护士，技术人
员，营养师和社工。
3.

7.

1
2
3
4

2
3

从来不会
有时候会
经常会
一直都会

4

8.

从来不会
有时候会
经常会
一直都会

过去 3 个月内，对于您在透析治疗
方面想知道的一切事情，您是否
都能轻松自在地请教透析中心工作
人员？
1
2

1

从来不会
有时候会
经常会
一直都会

过去 3 个月内，透析中心工作人员
多经常会让您在透析过程中尽量感
到舒适？
1

过去 3 个月内，透析中心工作人员
多经常会认真听您说话？

从来不会
有时候会
经常会
一直都会

过去 3 个月内，透析中心工作人员
多经常会在您身上花足够的
时间？
1

透析中心工作人员

从来不会
有时候会
经常会
一直都会

是
否

9.

14. 过去 3 个月内，透析中心工作人员
多经常会表现出专业素质？

透析中心工作人员会使用人工血
管、廔管或导管将您连接到透析
机。您是否知道如何保管照料您的
人工血管，廔管或导管？
1
2

1
2

是
否

3
4

10. 过去 3 个月内，工作人员最常使用
哪一种方式来将您连接到透析机？
1
2
3
4

请记住，对于这些问题，所提到的透析
中心工作人员不包括医师。透析中心工
作人员是指这家透析中心的护士，技术
人员，营养师和社工。

人工血管
廔管
导管
不知道

15. 过去 3 个月内，透析中心工作人员
多经常会采用容易理解的方式向您
解释验血结果？

11. 过去 3 个月内，透析中心工作人员
多经常会在您透析时应您的要求对
您进行密切查看？
1
2
3
4

1
2
3

从来不会
有时候会
经常会
一直都会

4

2

1

是
否 → 如果选择「否」，请转
到问题 14

2

2
3
4

是
否

17. 透析中心工作人员是否曾与您回顾
讨论过您作为患者的权利？

13. 过去 3 个月内，透析中心工作人员
多经常能够应对在您透析期间出现
的问题？
1

从来不会
有时候会
经常会
一直都会

16. 作为患者，您具有某些权利。例
如，您具有受尊重的权利和隐私
权。这家透析中心是否曾为您提供
有关患者权利的书面信息？

12. 过去 3 个月内，在您透析期间是否
出现任何问题？
1

从来不会
有时候会
经常会
一直都会

1
2

从来不能
有时候能
经常能
一直都能

是
否

18. 透析中心工作人员是否告诉过您，
如果您在家中出现健康问题该怎
么做？
1
2

2

是
否

19. 透析中心工作人员是否告诉过您，
如果透析中心发生紧急情况，该如
何脱离透析机？
1
2

23. 如果以数字 0 至 10 来评价透析中
心，0 代表最差，10 代表最好，您
会用哪个数字来评价这家透析中
心？

是
否

0
1

20. 如果以数字 0 至 10 来评价透析中
心工作人员，0 代表最差，10 代表
最好，您会用哪个数字来评价透析
中心工作人员？
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

2
3
4
5
6

0 最差的透析中心工作人员
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 最好的透析中心工作人员

7
8
9
10

治疗
接下来的几个问题将会询问您在过去
12 个月内的治疗情况。您回答这些问题
时，请只考虑您在 [SAMPLE FACILITY
NAME] 的治疗情况，即使您过去 12 个
月内不是一直在那里接受治疗，也没有
关系。

透析中心
21. 过去 3 个月内，在您准时到达的情
况下，您多经常会在约诊或轮换时
间的 15 分钟内上机进行透析
治疗？
1
2
3
4

24. 您可以透过在中心透析，肾脏移植
或在家透析来治疗肾脏疾病。
过去 12 个月内，您的肾脏医师或
透析中心工作人员是否应您要求，
尽可能详细地跟您讨论哪一种治疗
适合您？

从来不会
有时候会
经常会
一直都会

1
2

22. 过去 3 个月内，透析中心多经常会
尽可能保持清洁？
1
2
3
4

0 最差的透析中心
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 最好的透析中心

从来不会
有时候会
经常会
一直都会

3

是
否

25. 您是否符合肾脏移植的条件？
1

2
3

31. 过去 12 个月内，您多经常会对他
们解决问题的方法感到满意？

是 → 如果选择「是」，请转
到问题 27
否
我不知道 → 如果选择「不知
道」，请转到问题 27

1
2
3
4

26. 过去 12 个月内，是否有医师或透
析中心工作人员向您解释为什么您
不符合肾脏移植的条件？
1
2

有关您本人的信息
32. 大体上，您如何评价您的总体健康
状况？

是
否

1
2

27. 腹膜透析是一种透过腹腔进行的透
析，通常在家中进行。过去 12 个
月内，您的肾脏医师或透析中心工
作人员是否跟您讨论过腹膜透析？
1
2

3
4
5

是
否

2

1
2
3
4

是
否

5

2

1
2
3

是
否 → 如果选择「否」，请转
到问题 32

4
5

30. 过去 12 个月内，您是否跟透析中
心工作人员谈论过这个问题？
1
2

极好
非常好
良好
一般
差

34. 您的最高教育程度是？

29. 过去 12 个月内，您是否曾对从透
析中心或您的肾脏医师处接受的治
疗感到不满？
1

极好
非常好
良好
一般
差

33. 大体上，您如何评价您的总体心理
或情绪健康状况？

28. 过去 12 个月内，您是否能够按照
您期望的程度参与选择适合您肾病
的治疗？
1

从来不会
有时候会
经常会
一直都会

6
7
8

是
否 → 如果选择「否」，请转
到问题 32

4

没有受过正规教育
5 年级或以下
6，7 或 8 年级
读过高中，但未毕业
高中毕业或有同等学业文凭
(GED)
上过大学，或 2 年制学位
4 年制大学毕业
4 年制大学学历以上

35. 您在家主要讲哪种语言？请只选择
一个答案。
1
2
3
4
5
6
7
8

38. 他/她如何协助您填写？请选择一项
或多项。
1

英文
西班牙语
中文
萨摩亚语
俄语
越南语
葡萄牙语
其他语言（请注明）:
_______________________

2
3
4
5

谢谢您。请使用随附的信封将本调
查问卷寄回至：

36. 您属于什么种族或民族？请选择一
项或多项。
1
2
3
4
5
6

7

VENDOR’S NAME
STREET ADDRESS 1
STREET ADDRESS 2
CITY, STATE, ZIP

印第安人或阿拉斯加原住民
亚洲人
黑人或非裔美国人
西班牙裔或拉丁裔
中东人或北非人
夏威夷岛原住民或其他太平洋
岛民
白人
完成调查问卷协助

37. 是否有人协助您填写本调查问卷？
1
2

为我读出问题
写下我提供的答案
替我回答问题
将问题翻译成我的母语
其他方式的协助 (请以正楷写
明)：
________________________

是
否 → 谢谢您。请使用已付邮
资的信封寄回完成的调查问
卷。

5