CMS-10105 Medicare In-Center Hemodialysis Survey (Traditional Chin

OMB 控制數碼: 0938-0926
截止日期: XXX

聯邦醫療保險 (Medicare) 透析 中心
血液透析調查問卷

根據 1995 年《減少文書作業法》(Paperwork Reduction Act of 1995) 之規定，除非資訊收集表上標有有
效的美國預算管理局 (OMB) 控制編號，否則任何人都無需提交表中要求的資訊。此資訊收集表的有
效 OMB 控制編號為 0938-0926。此資訊收集表可從不同透析設施產生可比數據，以助個人選擇設施
並改善護理水平。估計完成本表所需的平均時間為每份少於 12 分鐘，這包括閱讀說明、搜尋現有資
料來源、蒐集所需資料、審閱和完成資訊收集表所需的時間。根據 42 CFR §413.178(c)(iii) 的規定，合
資格的透析設施必須完成此資訊收集表以滿足計劃要求，對於調查受訪者則是自願參與。根據 5
U.S.C. 552a (1974 年《隱私法》)，機密性會獲得保障。若您對於該預估時間的準確性有任何意見，或
有改善此表格的建議，請寫信至：CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Mail
Stop C1-25-05, Baltimore, Maryland 21244-1850. ****CMS 披露聲明**** 請不要將申請、索賠、付款、醫
療記錄或任何載有敏感資訊的文件發送至 PRA Reports Clearance Office。請注意，
與本表格上列出的相關 OMB 控制號批准的資訊收集負擔無關的任何通訊，將不會被審查、轉發或
保留。如果對於應往何處提交文件有疑問或疑慮，請聯繫 [email protected]。

調查問卷說明
此問卷中的問題和您在 [SAMPLE FACILITY NAME] 接受透析治療的經歷有關。

對於每個問題，請在問題左側的方塊勾選您的答案。
調查問卷有時會提示您跳過其中某些問題。需要跳過問題時，您將會看到一個箭頭，提示
接下來要回答哪個問題，如下所示：
1
2

是
否 → 如果選擇「否」，請轉到第 25 題

1.

1

2
3

2.

4.

您在哪裡接受透析治療？
在家或住在專業養老院 → 如果
在家或住在專業養老院，請轉到
第 32 題
透析中心
我目前沒有接受治療 → 如果目
前沒有接受治療，請轉到第 32
題

1
2
3
4

5.

您 在 [SAMPLE FACILITY NAME]
接受透析治療已有多長時間？
1

2
3
4
5

過去 3 個月內，透析中心工作人員
多經常會採用容易理解的方式向您
解釋事情？

過去 3 個月內，透析中心工作人員
多經常會對您說的話表示尊重？
1

少於 3 個月 → 如果少於 3 個
月，請轉到第 32 題
至少 3 個月但少於 1 年
至少 1 年但少於 5 年
5 年或以上
我目前不在此透析中心接受治療
→ 如果目前不在此中心接受治
療，請轉到第 32 題

2
3
4

6.

2
3
4

對於接下來的問題，所提到的透析中心
工作人員 不 包括醫師。透析中心工作人
員是指這家透析中心的護士，技術人員，
營養師和社工。
3.

7.

過去 3 個月內，透析中心工作人員
多經常會認真聽您說話？
1
2
3
4

2
3
4

1

從來不會
有時候會
經常會
一直都會

過去 3 個月內，透析中心工作人員
多經常會讓您在透析過程中儘量感
到舒適？
1

從來不會
有時候會
經常會
一直都會

從來不會
有時候會
經常會
一直都會

過去 3 個月內，透析中心工作人員
多經常會在您身上花足夠的
時間？
1

透析中心工作人員

從來不會
有時候會
經常會
一直都會

從來不會
有時候會
經常會
一直都會

8.

過去 3 個月內，對於您在透析治療
方面想知道的一切事情， 您是否
都能輕鬆自在地請教透析中心工作
人員？
1
2

13. 過去 3 個月內，透析中心工作人員
多經常能夠應對在您透析期間出現
的問題？
1
2

是
否

3
4

9.

透析中心工作人員會使用人工血
管、廔管或導管將您連接到透析
機。您 是否知道如何保管照料您的
人工血 管，廔管或導管？
1
2

14. 過去 3 個月內，透析中心工作人員
多經常會表現出專業素質？
1

是
否

2
3
4

10. 過去 3 個月內，工作人員最常使用
哪一種方式來將您連接到透析機？
1
2
3
4

2
3
4

人工血管
廔管
導管
不知道

15. 過去 3 個月內，透析中心工作人員
多經常會採用容易理解的方式向您
解釋驗血結果？
1
2

從來不會
有時候會
經常會
一直都會

3
4

2

從來不會
有時候會
經常會
一直都會

16. 作為患者，您具有某些權利。例
如， 您具有受尊重的權利和隱私
權。這 家透析中心是否曾為您提供
有關患 者權利的書面資訊？

12. 過去 3 個月內，在您透析期間是否
出現任何問題？
1

從來不會
有時候會
經常會
一直都會

請記住，對於這些問題，所提到的透析
中心工作人員 不 包括醫師。透析中心工
作人員是指這家透析中心的護士，技術人
員，營養師和社工。

11. 過去 3 個月內，透析中心工作人員
多經常會在您透析時應您的要求對
您進行密切查看？
1

從來不能
有時候能
經常能
一直都能

1

是
否 → 如果選擇「否」，請轉
到問題 14

2

2

是
否

17. 透析中心工作人員是否曾與您回顧
討論過您作為患者的權利？
1
2

透析中心
21. 過去 3 個月內，在您準時到達的情
況下，您多經常會在約診或輪換時
間 的 15 分 鐘 內 上 機 進 行 透 析 治
療？

是
否

18. 透析中心工作人員是否告訴過您，如
果您在家中出現健康問題該怎
麼做？
1
2

1
2
3

是
否

4

22. 過去 3 個月內，透析中心多經常會
盡可能保持清潔？

19. 透析中心工作人員是否告訴過您，
如果透析中心發生緊急情況，該如
何脫離透析機？
1
2

1
2

是
否

3
4

20. 如果以數字 0 至 10 來評價透析中心
工作人員，0 代表最差，10 代表最
好，您會用哪個數字來評價透析中
心工作人員？
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

從來不會
有時候會
經常會
一直都會

從來不會
有時候會
經常會
一直都會

23. 如果以數字 0 至 10 來評價透析中
心，0 代表最差，10 代表最好，您
會用哪個數字來評價這家透析中心？

0 最差的透析中心工作人員
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 最好的透析中心工作人員

0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

3

0 最差的透析中心
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 最好的透析中心

28. 過去 12 個月內，您是否能夠按照您
期望的程度參與選擇適合您腎病的
治療？

治療
接下來的幾個問題將會詢問您在過去
12 個月內的治療情況。您回答這些問題
時，請只考慮您在 [SAMPLE FACILITY
NAME]的治療情況，即使您過去 12 個月
內不是一直在那裡接受治療，也沒有關
係。

1
2

29. 過去 12 個月內，您是否曾對從透析
中心或您的腎臟醫師處接受的治療
感到不滿？

24. 您可以透過在中心透析，腎臟移植
或在家透析來治療腎臟疾病。
過去 12 個月內，您的腎臟醫師或透
析中心工作人員是否應您要求，盡
可能 詳細地跟您討論哪一種治療適
合您？
1
2

1
2

2
3

1
2

是 → 如果選擇「是」，請轉到
問題 27
否
我不知道 → 如果選擇「不知
道」，請轉到問題 27

2

1
2
3
4

2

從來不會
有時候會
經常會
一直都會
有關您本人的資訊

是
否

32. 大體上，您如何評價您的總體健康
狀況？

27. 腹膜透析是一種透過腹腔進行的透
析，通常在家中進行。過去 12 個月
內，您的腎臟醫師或透析中心工作
人員是否跟您討論過腹膜透析？
1

是
否 → 如果選擇「否」，請轉
到問題 32

31. 過去 12 個月內，您多經常會對他們
解決問題的方法感到滿意？

26. 過去 12 個月內，是否有醫師或透析
中心工作人員向您解釋為什麼您不
符合腎臟移植的條件？
1

是
否 → 如果選擇「否」，請轉
到問題 32

30. 過去 12 個月內，您是否跟透析中心
工作人員談論過這個問題？

是
否

25. 您是否符合腎臟移植的條件？
1

是
否

1
2
3

是
否

4
5

4

極好
非常好
良好
一般
差

36. 你的種族或族裔背景是什麽？請選
一項或多項。

33. 大體上，您如何評價您的總體心理
或情緒健康狀況？
1
2
3
4
5

1

極好
非常好
良好
一般
差

2
3
4
5
6

34. 您的最高教育程度是？
1
2
3
4
5

6
7
8

7

沒有受過正規教育
5 年級或以下
6，7 或 8 年級
讀過高中，但未畢業
高中畢業或有同等學業文憑
(GED)
上過大學，或 2 年制學位
4 年制大學畢業
4 年制大學學歷以上

完成調查問卷協助
37. 是否有人協助您填寫本調查問卷？
1
2

2
3
4
5
6
7
8

是
否 → 謝謝您。請使用已付郵資
的信封寄回完成的調查問卷。

38. 他/她如何協助您填寫？請選一項或多
項。

35. 您在家主要講哪種語言？請只勾選
一項回應。
1

美國印第安人或阿拉斯加土 著
亞洲人
黑人或非裔美國人
西班牙裔或拉丁裔
中東人或北非人
夏威夷土著或太平洋島嶼人
白人

1
2

英文
西班牙语
中文
萨摩亚语
俄语
越南语
葡萄牙语
其他語言 (請註明)：
_______________________

3
4
5

為我讀出問題
寫下我提供的答案
替我回答問題
將問題翻譯成我的母語
其他方式的協助
(請以正楷寫明)：
________________________

謝謝您。請使用隨附的信封將本調
查問卷寄回至：
VENDOR’S NAME
STREET ADDRESS 1
STREET ADDRESS 2
CITY, STATE, ZIP

5