CMS-10105 Medicare In-Center Hemodialysis Survey (Vietnamese)

Số OMB: 0938-0926
Ngày hết hạn: XXX

Khảo Sát Chạy Thận Nhân Tạo Tại
Trung Tâm của Medicare

Theo Đạo luật Giảm thiểu Thủ tục Giấy tờ năm 1995 (Paperwork Reduction Act of 1995), không ai bắt
buộc phải trả lời phiếu thu thập thông tin trừ khi trên đó hiển thị số kiểm soát OMB (OMB) hợp lệ. Số
kiểm soát OMB hợp lệ cho phiếu thu thập thông tin này là 0938-0926. Phiếu thu thập thông tin này tạo ra
dữ liệu có thể so sánh từ các cơ sở lọc máu để giúp các cá nhân chọn cơ sở và cải thiện dịch vụ chăm sóc.
Thời gian cần thiết để hoàn thành phiếu thu thập thông tin này ước tính trung bình là dưới 12 phút cho
mỗi câu trả lời, bao gồm thời gian xem hướng dẫn, tìm kiếm các nguồn dữ liệu hiện có, thu thập dữ liệu
cần thiết cũng như hoàn thành và xem lại phiếu thu thập thông tin. Phiếu thu thập thông tin này là bắt
buộc đối với các cơ sở lọc máu đủ điều kiện theo 42 CFR §413.178 (c) (iii) để đáp ứng các yêu cầu của
chương trình và mang tính tự nguyện đối với người trả lời khảo sát. Tính bảo mật được đảm bảo theo 5
U.S.C. 552a (Đạo luật Quyền riêng tư năm 1974). Nếu quý vị có bất kỳ nhận xét nào liên quan đến tính
chính xác của (các) ước tính thời gian hoặc đề xuất cải thiện mẫu phiếu này, vui lòng viết thư và gửi đến
địa chỉ: CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Mail Stop C1-25-05,
Baltimore, Maryland 21244-1850. ****Tiết lộ CMS**** Vui lòng không gửi đơn đăng ký, yêu cầu
bồi thường, thanh toán, hồ sơ y tế hoặc bất kỳ tài liệu nào có chứa thông tin nhạy cảm tới PRA
Reports Clearance Office. Xin lưu ý rằng mọi thư từ không liên quan đến nhiệm vụ thu thập thông
tin được phê duyệt theo số kiểm soát OMB kèm theo được liệt kê trên phiếu này sẽ không được xem
xét, chuyển tiếp hoặc giữ lại. Nếu quý vị có thắc mắc hoặc mối quan ngại nào về việc cần gửi tài liệu
của mình đến đâu, vui lòng liên hệ [email protected].

Hướng Dẫn Hoàn Thành Khảo Sát
Khảo sát này tìm hiểu về trải nghiệm của quý vị với dịch vụ chăm sóc lọc máu tại
[SAMPLE FACILITY NAME].

Trả lời mỗi câu hỏi bằng cách đánh dấu vào ô bên trái câu trả lời của quý vị.
Đôi khi, quý vị sẽ cần bỏ qua một số câu hỏi trong phiếu khảo sát. Trong trường hợp
đó, quý vị sẽ thấy mũi tên có ghi chú cho biết câu hỏi nào cần trả lời tiếp theo, như sau:
1
2

Có
Không → Nếu chọn Không, Chuyển sang Câu 25

1.

Quý vị điều trị lọc máu ở đâu?
1

2
3

NHÂN VIÊN TRUNG TÂM LỌC MÁU

Ở nhà hoặc tại cơ sở điều
dưỡng chuyên môn nơi tôi
sống → Nếu chọn Ở nhà
hoặc tại cơ sở điều dưỡng
chuyên môn nơi tôi sống,
Chuyển sang Câu 32
Tại trung tâm lọc máu
Tôi hiện không lọc máu →
Nếu chọn Tôi hiện không
lọc máu, Chuyển sang
Câu 32

Đối với các câu hỏi tiếp theo, đội ngũ
nhân viên trung tâm lọc máu không
bao gồm bác sĩ. Nhân viên trung tâm
lọc máu là y tá, kỹ thuật viên, chuyên
gia dinh dưỡng và nhân viên xã hội
tại trung tâm lọc máu này.
3.

Trong 3 tháng qua, nhân viên
trung tâm lọc máu có thường
lắng nghe quý vị một cách cẩn
thận không?
1

2.

Quý vị đã lọc máu tại [SAMPLE
FACILITY NAME] được bao lâu
rồi?
1

2
3
4
5

2
3
4

Dưới 3 tháng → Nếu chọn
Dưới 3 tháng, Chuyển sang
Câu 32
Ít nhất 3 tháng nhưng dưới 1
năm
Ít nhất 1 năm nhưng dưới 5
năm
5 năm trở lên
Tôi hiện không lọc máu tại
trung tâm lọc máu này → Nếu
chọn Tôi hiện không lọc
máu tại trung tâm lọc máu
này, Chuyển sang
Câu 32

4.

Trong 3 tháng qua, nhân viên
trung tâm lọc máu có thường
giải thích mọi thứ theo cách
giúp quý vị thấy dễ hiểu không?
1
2
3
4

5.

2
3
4

Không bao giờ
Thỉnh thoảng
Thường xuyên
Luôn luôn

Trong 3 tháng qua, nhân viên trung
tâm lọc máu có thường dành đủ
thời gian cho quý vị không?
1
2
3
4

1

Không bao giờ
Thỉnh thoảng
Thường xuyên
Luôn luôn

Trong 3 tháng qua, nhân viên
trung tâm lọc máu có thường
thể hiện sự tôn trọng đối với
những gì quý vị nói không?
1

6.

Không bao giờ
Thỉnh thoảng
Thường xuyên
Luôn luôn

Không bao giờ
Thỉnh thoảng
Thường xuyên
Luôn luôn

7.

Trong 3 tháng qua, nhân viên
trung tâm lọc máu có thường
giúp quý vị cảm thấy thoải mái
nhất có thể trong quá trình lọc
máu không?
1
2
3
4

8.

Không bao giờ
Thỉnh thoảng
Thường xuyên
Luôn luôn

1
2
3
4

Trong 3 tháng qua, quý vị có
cảm thấy thoải mái khi hỏi nhân
viên trung tâm lọc máu mọi điều
quý vị muốn biết về việc chăm
sóc chạy thận không?
1
2

9.

11. Trong 3 tháng qua, nhân viên
trung tâm lọc máu có thường
kiểm tra quý vị kỹ càng như quý
vị mong muốn trong quá trình
sử dụng máy lọc máu không?

12. Trong 3 tháng qua, có vấn đề gì
xảy ra trong quá trình lọc máu
của quý vị không?
1
2

Có
Không

2

1
2
3

Có
Không

4

10. Trong 3 tháng qua, họ thường
sử dụng thiết bị nào nhất để kết
nối quý vị với máy lọc máu?
1
2
3
4

Có
Không → Nếu chọn Không,
Chuyển sang Câu 14

13. Trong 3 tháng qua, nhân viên
trung tâm lọc máu có thường
giải quyết được các vấn đề
trong quá trình lọc máu của quý
vị không?

Nhân viên trung tâm lọc máu có
thể kết nối quý vị với máy lọc
máu thông qua giá đỡ, lỗ rò
hoặc ống thông. Quý vị có biết
cách chăm sóc giá đỡ, lỗ rò
hoặc ống thông của mình
không?
1

Không bao giờ
Thỉnh thoảng
Thường xuyên
Luôn luôn

Không bao giờ
Thỉnh thoảng
Thường xuyên
Luôn luôn

14. Trong 3 tháng qua, nhân viên
trung tâm lọc máu có thường cư
xử một cách chuyên nghiệp
không?

Giá đỡ
Lỗ rò
Ống thông
Tôi không biết

1
2
3
4

2

Không bao giờ
Thỉnh thoảng
Thường xuyên
Luôn luôn

Xin lưu ý rằng đối với những câu hỏi
này, đội ngũ nhân viên trung tâm lọc
máu không bao gồm bác sĩ. Nhân
viên trung tâm lọc máu là y tá, kỹ
thuật viên, chuyên gia dinh dưỡng và
nhân viên xã hội tại trung tâm lọc
máu này.

19. Có nhân viên trung tâm lọc máu
nào đã từng hướng dẫn quý vị
cách dừng sử dụng máy lọc
máu nếu có trường hợp khẩn
cấp tại trung tâm không?
1
2

15. Trong 3 tháng qua, nhân viên
trung tâm lọc máu có thường
giải thích kết quả xét nghiệm
máu theo cách dễ hiểu không?
1
2
3
4

20. Trong thang điểm từ 0 đến 10,
trong đó 0 là nhân viên trung
tâm lọc máu tệ nhất có thể và 10
là nhân viên trung tâm lọc máu
tốt nhất có thể, quý vị đánh giá
nhân viên trung tâm lọc máu của
mình ở mức nào?

Không bao giờ
Thỉnh thoảng
Thường xuyên
Luôn luôn

0

16. Là bệnh nhân, quý vị có một số
quyền nhất định. Ví dụ: quý vị có
quyền được đối xử tôn trọng và
có quyền riêng tư. Trung tâm lọc
máu này có bao giờ cung cấp
cho quý vị bất kỳ thông tin bằng
văn bản nào về quyền của quý vị
với tư cách là bệnh nhân không?
1
2

1
2
3
4
5
6
7
8

Có
Không

9
10

17. Nhân viên trung tâm lọc máu
này có từng xem xét các quyền
của quý vị với tư cách là bệnh
nhân không?
1
2

2

0 Nhân viên trung tâm lọc
máu tệ nhất có thể
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 Nhân viên trung tâm lọc
máu tốt nhất có thể
TRUNG TÂM LỌC MÁU

Có
Không

21. Trong 3 tháng qua, khi quý vị
đến đúng giờ, quý vị có thường
được đưa vào sử dụng máy lọc
máu trong vòng 15 phút kể từ
giờ hẹn hoặc giờ làm ca không?

18. Nhân viên trung tâm lọc máu có
bao giờ cho quý vị biết phải làm
gì nếu quý vị gặp vấn đề về sức
khoẻ tại nhà không?
1

Có
Không

1
2
3

Có
Không

4

3

Không bao giờ
Thỉnh thoảng
Thường xuyên
Luôn luôn

22. Trong 3 tháng qua, trung tâm lọc
máu có thường ở trạng thái
sạch sẽ nhất có thể không?
1
2
3
4

ĐIỀU TRỊ
Một số câu hỏi tiếp theo hỏi về việc
chăm sóc của quý vị trong 12 tháng
qua. Khi trả lời những câu hỏi này,
quý vị hãy chỉ nghĩ về trải nghiệm
của mình tại [SAMPLE FACILITY
NAME], ngay cả khi quý vị không
được chăm sóc ở đó trong suốt cả 12
tháng.

Không bao giờ
Thỉnh thoảng
Thường xuyên
Luôn luôn

23. Trên thang điểm từ 0 đến 10,
trong đó 0 là trung tâm lọc máu
tệ nhất có thể và 10 là trung tâm
lọc máu tốt nhất có thể, quý vị
sẽ đánh giá trung tâm lọc máu
này ở mức nào?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

24. Quý vị có thể điều trị bệnh thận
bằng phương pháp lọc máu tại
trung tâm, ghép thận hoặc lọc
máu tại nhà. Trong 12 tháng qua,
bác sĩ thận hoặc nhân viên trung
tâm lọc máu có trao đổi với quý
vị nhiều như quý vị mong muốn
về phương pháp điều trị nào phù
hợp với quý vị không?

0 Trung tâm lọc máu tệ nhất
có thể
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 Trung tâm lọc máu tốt nhất
có thể

1
2

Có
Không

25. Quý vị có đủ điều kiện để ghép
thận không?
1
2
3

Có → Nếu chọn Có, Chuyển
sang Câu 27
Không
Tôi không biết → Nếu chọn
Không biết, Chuyển sang
Câu 27

26. Trong 12 tháng qua, bác sĩ hoặc
nhân viên trung tâm lọc máu có
giải thích cho quý vị lý do tại sao
quý vị không đủ điều kiện ghép
thận không?
1
2

4

Có
Không

27. Lọc màng bụng là phương pháp lọc
máu qua đường bụng và thường
được thực hiện tại nhà. Trong 12
tháng qua, bác sĩ thận hoặc nhân
viên trung tâm lọc máu có trao đổi
với quý vị về phương pháp lọc
màng bụng không?
1
2

THÔNG TIN VỀ QUÝ VỊ
32. Nói chung, quý vị đánh giá sức
khỏe tổng thể của mình như thế
nào?
1
2

Có
Không

3
4
5

28. Trong 12 tháng qua, quý vị có
tham gia nhiều như mong muốn
trong việc lựa chọn phương
pháp điều trị bệnh thận phù hợp
với mình không?
1
2

33. Nói chung, quý vị đánh giá sức
khỏe tinh thần hoặc cảm xúc
tổng thể của mình như thế nào?

Có
Không

1
2
3

29. Trong 12 tháng qua, quý vị có bao
giờ không hài lòng với sự chăm
sóc mà quý vị nhận được tại
trung tâm lọc máu hoặc từ các
bác sĩ thận của quý vị không?
1
2

4
5

2

Có
Không → Nếu chọn Không,
Chuyển sang Câu 32

1
2
3
4
5

Có
Không → Nếu chọn Không,
Chuyển sang Câu 32

6
7
8

31. Trong 12 tháng qua, quý vị có
thường hài lòng với cách họ xử
lý những vấn đề này không?
1
2
3
4

Xuất sắc
Rất tốt
Tốt
Khá
Kém

34. Lớp hoặc trình độ học vấn cao
nhất mà quý vị đã hoàn thành là
gì?

30. Trong 12 tháng qua, quý vị có
bao giờ nói chuyện với nhân
viên trung tâm lọc máu về vấn
đề này không?
1

Xuất sắc
Rất tốt
Tốt
Khá
Kém

Không bao giờ
Thỉnh thoảng
Thường xuyên
Luôn luôn

5

Không được đào tạo chính quy
Lớp 5 trở xuống
Lớp 6, 7 hoặc 8
Đang học cấp 3 nhưng chưa
tốt nghiệp
Tốt nghiệp trung học hoặc
GED
Bằng đại học hoặc bằng 2 năm
Tốt nghiệp đại học 4 năm
Bằng đại học trên 4 năm

35. Quý vị chủ yếu nói ngôn ngữ nào ở
nhà? Xin chỉ chọn một.
1
2
3
4
5
6
7
8

38. Người đó đã giúp quý vị như thế
nào? Xin chọn một hoặc nhiều.

Tiếng Anh
Tiếng Tây Ban Nha
Tiếng Trung
Tiếng Samoa
Tiếng Nga
Tiếng Việt
Tiếng Bồ Đào Nha
Một số ngôn ngữ khác (vui lòng
nêu rõ):
_______________________

1
2
3
4
5

Xin cảm ơn quý vị. Vui lòng gửi lại
bản khảo sát trong phong bì kèm
theo.

36. Quý vị thuộc chủng tộc hoặc sắc tộc
nào? Xin chọn một hoặc một số các
chủng tộc hoặc sắc tộc sau đây.
1
2
3
4
5
6

7

VENDOR’S NAME
STREET ADDRESS 1
STREET ADDRESS 2
CITY, STATE, ZIP

Người Mỹ bản xứ hoặc người bản
xứ Alaska
Người Á đông
Người da đen hoặc người Mỹ gốc
Phi Châu
Người gốc Tây Ban Nha hoặc Mỹ
La Tinh
Người Trung Đông hoặc Bắc Phi
Người bản xứ Hạ Uy Di hoặc
người thuộc các Quần đảo Thái
Bình Dương
Người da trắng
GIÚP

37. Có ai giúp quý vị hoàn thành khảo
sát này không?
1
2

Đọc câu hỏi cho tôi nghe
Viết lại câu trả lời tôi đưa ra
Trả lời các câu hỏi cho tôi
Dịch các câu hỏi sang ngôn ngữ
của tôi
Giúp đỡ theo cách khác (vui lòng
điền):
________________________

Có
Không → Cảm ơn quý vị. Vui
lòng gửi lại bản khảo sát đã
hoàn thành trong phong bì đã
trả bưu phí.

6