In-Center Hemodialysis CAHPS Survey: National Implementation

Centers for Medicare & Medicaid Services
7500 Security Boulevard, Mail Stop C1-25-05
Baltimore, Maryland 21244-1850

[DATE]
[FIRST NAME] [LAST NAME]
[ADDRESS]
[CITY, STATE AND ZIP]
FAAMOLEMOLE TA’U MAI LE FAATINOGA O LE FAAMAMĀINA O LOU TOTO
Lau [FIRST NAME] [LAST NAME]:
Talu ai nei na e maua ai se suesuega mai le Medicare e tusa ai o ni ou lagona i mea o loo e mātauina i le
[FACILITY NAME]. Afai ua uma ona e toe faafoi mai lenei suesuega, faafetai lava! E leai se isi mea e
mana’omia ona e toe faia.
Afai e te lei toe faafoi maia le suesuega, o sina faamanatu alofa lenei e faapea, e matou te naunau tele e fia
iloa sou finagalo i mea o loo e silafia. O au tali o le a fesoasoani i isi e fai ai la latou filifiliga poo fea le
nofoaga faamamā toto e fetaui mo latou, ma o le a fesoasoani i le Medicare ia faaleleia atili le tulaga lelei aoao
o le faatinoga o galuega mo le faamamāina o lou toto faapea ma isi. Faamolemole faafoi mai le suesuega i le
teutusi o loo avatu ua uma ona totogi.
E tāua ou manatu. Matou te iloa e tāua tele lou taimi. E tuu i lau faitalia pe e te fia auai, ma e puipuiamalu ou
faamatalaga e tusa ai ma le tulafono. E mafai ona e silafia nisi faamatalaga e uiga i le suesuega ma e tagai i le
faanumeraina o le tulaga lelei o nofoaga faamamā toto ma le aufaigaluega i luga o le initaneti i le
https://www.medicare.gov/care-compare i lalo o le provider type (itu’aiga o tausiga), o le “Dialysis facilities”
(nofoaga faamamā toto). Mo fesili masani ma tali e uiga i le suesuega, e mafai foi ona e tagai i le
https://ichcahps.org ma kiliki i le faailoilo “DIALYSIS PATIENTS Click Here” (GASEGASE FAAMAMĀ
TOTO Kiliki Iinei).
Mo nisi fesili e uiga i le suesuega, faamolemole e vili [VENDOR NAME], telefoni e lē totogia i le [VENDOR
800 NUMBER], [DAYS], i le va o le [HOURS AND TIME ZONE]. (For questions about this survey, or if you
want to receive this survey in English, please call the survey manager at [VENDOR 800 NUMBER].)
Faafetai atu mo lau fesoasoani e faaleleia atili le faatinoga o le faamamāina o toto.
Ma le ava tele,
Vanessa S. Duran
Ta’ita’i
Penefiti o Fualaau ole Medicare ma le
C & D – Vaega o Faila Fa’amaumau
E tusa ai ma le Tulafono o le Faaitiitia o le Faaaogaina o Pepa o le 1995 (Paperwork Reduction Act of 1995), e le manaomia ai ni tagata e tali atu i se
faamatalaga tuufaatasi sei vagana ua faaalia mai se numera faamaonia o se OMB (OMB) talafeagai. O le numera faamaonia o le OMB talafeagai mo
lenei faamatalaga tuufaatasi o le 0938-0926. E maua mai i faamatalaga tuufaatasi faamaumauga faatusatusa mai nofoaga faamama toto e fesoasoani ai
i tagata taitasi e filifili se nofoaga ma tausia lelei ai. O le taimi manaomia e faamaea ai lenei faamatalaga tuufaatasi e fuafua o le averesi e itiiti ifo i le
12 minute i le tali e tasi, e aofia ai ma le taimi e toe iloilo ai faatonuga, saili punaoa o faamaumauga o loo iai i le taimi nei, aoao faamaumauga
moomia, e toe iloilo ma faamaea ai faamatalaga tuufaatasi. O lenei faamatalaga tuufaatasi e faatulafonoina ina ia agavaa ai nofoaga faamama toto i
lalo o le 42 CFR §413.178(c)(iii) ina ia faamalie ai manaoga o le polokalame ma agavaa ai mo suesuega e tali atu ai. E mautinoa le teufaalilolilo o ou
faamaumauga i lalo o le 5 U.S.C. 552a (Faiga E Puipuia Ai o le 1974). Afai e iai ni au faamatalaga e tusa ai ma le sao aiai o taimi faatusatusa po o se
manatu e faaleleia ai lenei pepa, faamolemole tusi mai i le: CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Mail Stop C1-2505, Baltimore, Maryland 21244-1850. ****CMS Fa'aaliga**** Faamolemole aua e te lafoina ni talosaga, tagi, peimeni, faamaumauga faasoifua
maloloina poo nisi lava pepa aloaia o loo iai faamaumauga taua PRA Reports Clearance Office. Mo le silafia o soo se fetusiaiga lava e
faatatau i le aoina mai o faamatalaga ua talia e tusa ai ma OMB o numera ua lisi atu i totonu o le tusi lenei o le a le iloiloina, lafoina, pe
taofia. A iai lava se fesili poo se popolega e tusa ai ma le mea e ono ave ai lau tusi, faamolemole faafesootai mai [email protected].