In-Center Hemodialysis CAHPS Survey: National Implementation

Centers for Medicare & Medicaid Services
7500 Security Boulevard, Mail Stop C1-25-05
Baltimore, Maryland 21244-1850

[DATE]
[FIRST NAME] [LAST NAME]
[ADDRESS]
[CITY, STATE AND ZIP]
請告訴我們關於您的透析照護
尊敬的 [LAST NAME] [FIRST NAME]:
您最近收到了 Medicare 針對您在 [FACILITY NAME] 的經驗的調查問卷。如果您已經寄回這份問卷，
謝謝您! 您無需再做其他任何步驟。
如果您尚未寄回調查問卷，謹在此善意提醒您，我們非常有興趣瞭解您的感受。 您的回答有助於他人
選擇適合的透析中心，且將協助 Medicare 改善您和其他類似患者所接受的透析照護的整體品質。請將
調查問卷置於隨附的預付回郵信封寄回。
您的意見很重要。我們瞭解您的時間非常寶貴。您的參與純屬自願，且您的資訊會依法保密。有關此
調查的更多資訊以及透析中心和工作人員的評分，請參閱 https://www.medicare.gov/care-compare 網站的
“provider type − Dialysis facilities” (服務提供者類型−透析設施) 網頁連結。有關調查的常見問題和答
案，您還可以瀏覽 https://ichcahps.org 網站並點擊“DIALYSIS PATIENTS Click Here”(透析患者點擊
此處) 按鈕。
如對本調查有其他任何問題，請於 [DAYS]，[HOURS AND TIME ZONE] 撥打免費電話 [VENDOR 800
NUMBER] 與 [VENDOR NAME] 聯繫。(For questions about this survey, or if you want to receive this
survey in English, please call the survey manager at [VENDOR 800 NUMBER].)
謹在此感謝您協助改善透析照護。
謹致

Vanessa S. Duran
Medicare 藥物福利與 C & D 資料組主任
根據 1995 年《減少文書作業法》(Paperwork Reduction Act of 1995) 之規定，除非資訊收集表上標有有效的美國預算管理局 (OMB) 控制
編號，否則任何人都無需提交表中要求的資訊。此資訊收集表的有效 OMB 控制編號為 0938-0926。此資訊收集表可從不同透析設施產
生可比數據，以助個人選擇設施並改善護理水平。估計完成本表所需的平均時間為每份少於 12 分鐘，這包括閱讀說明、搜尋現有資料
來源、蒐集所需資料、審閱和完成資訊收集表所需的時間。根據 42 CFR §413.178(c)(iii) 的規定，合資格的透析設施必須完成此資訊收
集表以滿足計劃要求，對於調查受訪者則是自願參與。根據 5 U.S.C. 552a (1974 年《隱私法》)，機密性會獲得保障。若您對於該預估
時間的準確性有任何意見，或有改善此表格的建議，請寫信至：CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Mail
Stop C1-25-05, Baltimore, Maryland 21244-1850. ****CMS 披露聲明**** 請不要將申請、索賠、付款、醫療記錄或任何載有敏感資訊的
文件發送至 PRA Reports Clearance Office。請注意，與本表格上列出的相關 OMB 控制號批准的資訊收集負擔無關的任何通訊，將不
會被審查、轉發或保留。如果對於應往何處提交文件有疑問或疑慮，請聯繫 [email protected]。