CMS-10106 Authorization to Disclose PHI (Spanish)

Formulario de Autorización para Divulgar
Información Médica Personal
Use este formulario para dar permiso al 1-800-MEDICARE para compartir su información médica personal
con alguien que no sea usted.
También puede usar este formulario para obtener información de alguien que ha fallecido (si tiene derecho
legalmente a esa información porque es un albacea, o si tiene documentos de la corte que le otorgan
derechos sobre esa información).
Por ley, debe dar permiso por escrito al 1-800-MEDICARE antes de que 1-800-MEDICARE pueda
compartir cualquier información con alguien que no sea usted. Para obtener la lista completa de cómo
1-800-MEDICARE usa su información, consulte el aviso de privacidad en el manual Medicare y Usted, o
visite es.Medicare.gov y busque “prácticas de privacidad”.

Envíe su formulario en línea o por correo
• Para un servicio más rápido, envíe este formulario en línea iniciando sesión en su cuenta segura en
es.Medicare.gov.
• O, envíe por correo su formulario de autorización completado y firmado a:
1-800-MEDICARE Written Authorization Dept.
PO Box 1270
Lawrence, KS 66044
Si está solicitando información médica personal de una persona fallecida que tenía Medicare, incluya una
copia de la documentación legal que le otorga la autoridad para solicitar esta información. (Por ejemplo:
Documentos del albacea/fiduciario, parientes más cercanos atestiguados por documentos judiciales con un
sello judicial y la firma de un juez, carta testamentaria o de administración con un sello judicial y la firma del
juez, o documentación de un representante personal con un sello judicial y la firma del juez).

Cómo cancelar su autorización de divulgación
Usted tiene el derecho de cambiar o cancelar (“revocar”) su autorización en cualquier momento. Si cambia
de opinión más tarde y ya no desea que compartamos su información médica personal, escríbanos a la
dirección anterior y díganos. Su carta cancelará su formulario de autorización y ya no compartiremos su
información médica personal (excepto cualquier información que ya hayamos divulgado según su permiso
original).

Obtenga ayuda con este formulario
Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda con este formulario, llámenos al 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227). Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-877-486-2048.

Obtener información en otro formato
Tiene derecho a obtener información de Medicare en un formato accesible, como letra grande,
braille o audio. También tiene derecho a presentar una queja si siente que ha sido discriminado.
Visite es.Medicare.gov/about-us/accessibility-nondiscrimination-notice, o llame al 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227) para más información. Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-877-486-2048.
Ley de Reducción de Trámites: De acuerdo con la Ley de Reducción de Trámites de 1995, ninguna persona está obligada a responder a
una recopilación de información a menos que muestre un número de control válido de la OMB. El número de control válido de la OMB
para esta recopilación de información es 0938-0930. El tiempo necesario para completar esta recopilación de información es de un
promedio de 15 minutos por respuesta, incluido el tiempo para revisar las instrucciones, buscar recursos de datos existentes, recopilar
los datos necesarios y completar y revisar la recopilación de información. Si tiene comentarios sobre la exactitud de la(s) estimación(es)
de tiempo o sugerencias para mejorar este formulario, escríbanos a: CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer,
Mail Stop C4-26-05, Baltimore, Maryland 21244-1850. NO ENVÍE SU FORMULARIO COMPLETO A ESTA DIRECCIÓN. Si lo hace, no
podremos procesar su formulario y su solicitud de divulgación de su información médica personal se retrasará significativamente.
Formulario CMS-10106-S (XX/XX)

Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos
Centros de Servicios de Medicare y Medicaid

Formulario aprobado
OMB No. 0938-0930

Formulario de Autorización para Divulgar Información Médica Personal
Use este formulario para dar permiso al 1-800-MEDICARE para compartir su información médica personal
con alguien que no sea usted. También puede usar este formulario para obtener información de alguien que
ha fallecido (si tiene derecho legal a esa información porque es un albacea o tiene documentos judiciales
que le otorgan derechos sobre esa información

Información sobre la persona con Medicare:
Primer nombre

Segundo nombre

Apellido

Sufijo

Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa)

Número de Medicare
Dirección postal (número y calle, P.O. Box, o ruta)
Ciudad
Número de teléfono (opcional)

Estado

Código postal

Dirección de correo electrónico (opcional)

Escriba el nombre de cada persona u organización que puede obtener su información médica
personal del 1-800-MEDICARE
Para compartir con más de 2 personas u organizaciones, anote su nombre y dirección en el reverso de este
formulario.
Persona/Organización 1 (nombre completo)
Dirección postal (número y calle, P.O. Box, o ruta)
Ciudad

Estado

Código postal

Estado

Código postal

Persona/Organización 2 (nombre completo)
Dirección postal (número y calle, P.O. Box, o ruta)
Ciudad

Seleccione la información que desea que 1-800-MEDICARE comparta.
Marque solo una casilla:
Cualquier información
Información limitada 
Si seleccionó “información limitada”, háganos saber los tipos de información médica personal que
desea que compartamos. Marque todo lo que corresponda:
Elegibilidad para Medicare
Reclamaciones de Medicare
Inscripción en planes de salud y medicamentos
Pagos de primas
Otro (Escriba cualquier otra información que desee compartir a continuación. Por ejemplo,
información de pago):
Formulario CMS-10106-S (XX/XX)

1

Sólo para residentes de Nueva York
La Ley de Salud Pública del Estado de Nueva York protege la privacidad de la información relacionada con
el abuso de alcohol y drogas, el tratamiento de la salud mental y el VIH. ¿Da permiso para compartir esta
información?
Sí, doy permiso al 1-800-MEDICARE para compartir información sobre el abuso de alcohol y drogas,
tratamiento de salud mental o VIH.
No, NO le doy permiso a 1-800-MEDICARE para compartir información sobre el abuso de alcohol y
drogas, tratamiento de salud mental o VIH.

¿Por cuánto tiempo puede 1-800-MEDICARE usar esta autorización para compartir su
información médica personal*?
Marque uno:
Compartir mi información médica personal indefinidamente.
Compartir mi información médica personal sólo durante este período de tiempo:
Fecha de inicio:

  Fecha de finalización:

*Su estado puede tener diferentes límites sobre cuánto tiempo Medicare puede compartir su información
médica personal.
Explique por qué le está dando permiso al 1-800-MEDICARE para compartir su información.
(Puede escribir “A petición mía”).

Firma
Al firmar este formulario, autorizo a 1-800-MEDICARE a compartir mi información médica personal
mencionada anteriormente con la(s) persona(s) u organización(es) que nombré en este formulario. Entiendo
que mi información médica personal puede ser divulgada de nuevo por la(s) persona(s) u organización(es)
y puede dejar de estar protegida por la ley.
Firma

Fecha de firma (mm/dd/aaaa)

Información del representante personal
Marque aquí si está firmando como representante personal y complete el formulario a continuación.
Adjunte una copia de la documentación que demuestre que puede actuar en nombre de la persona
(como un poder notarial).
Nombre del representante personal

Segundo nombre

Apellido

Sufijo

Dirección postal (número y calle, P.O. Box, o ruta)
Ciudad
Número de teléfono (opcional)

Estado

Código postal

Relación con la persona con Medicare

Envíe su formulario en línea o por correo
• Para un servicio más rápido, envíe este formulario en línea iniciando sesión en su cuenta segura en
es.Medicare.gov.
• O, envíe por correo su formulario de autorización completado y firmado a:
1-800-MEDICARE Written Authorization Dept.
PO Box 1270
Lawrence, KS 66044
Si está solicitando información médica personal de una persona fallecida que tenía Medicare, incluya una
copia de la documentación legal que le otorga la autoridad para solicitar esta información.
Formulario CMS-10106-S (XX/XX)