FCC Form 5630 Lifeline Program Annual Recertification Form

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FCC FORM 5630

Programa de Lifeline:
Formulario de Recertificación

1.
Sobre
Lifeline

Reglas
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• Si obtiene Lifeline para servicio telefónico, -2"!",1"+"/")"+"Ɯ &,-/2+1")ć#,+,*Ń3&),
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• Si obtiene Lifeline para servicio de internet, -2"!",1"+"/")"+"Ɯ &,-/&+1"/+"1*Ń3&),&+1"/+"1

Lifeline es un programa
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de la Comisión Federal
• Si obtiene Lifeline para un paquete de servicio de teléfono e internet, -2"!",1"+"/")"+"Ɯ &,-/
de Comunicaciones (FCC)
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que ofrece un descuento
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mensual el servicio
telefónico o de internet
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para consumidores
de bajos ingresos que
califiquen.

¿Qué es un hogar?

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Lifeline Support Center
PO Box 1000
Horseheads, NY 14845

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Necesitas ayuda? Llama al Centro de Apoyo de Lifeline al 1-800-234-9473

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Todas las secciones son
obligatorias a menos
que se indique. Use sólo
letras mayúsculas y tinta
negra para llenar este
formulario.

¿Cuál es su nombre legal completo?
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¿Cuál es su número de teléfono ț0&1&"+"2+,Ȝ?

¿Cuál es su fecha de nacimiento?

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¿Cuál es su dirección de correo electrónicoț0&1&"+"2+Ȝ?

¿Cuáles son los últimos 4 números de su Número de Seguro Social (SSN)?
¿Si no tiene un SSN, cuál es su Número de Identificación Tribal?

¿Cuál es la mejor manera de contactarle?
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¿Cual es la dirección de su casa? ț2!&/"

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¿Es una dirección temporal?

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¿Cuál es su dirección postal? țŃ),))"+""010" &Ń+0&+,"0)*&0*.2"02 0Ȝ

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Lifeline
Llene esta sección para
demostrar que usted, su
dependiente, o alguien
en su hogar califica para
Lifeline.
Puede calificar a través
de algunos programas de
asistencia de gobierno o a
través de sus ingresos (no
necesita calificar a través
de los dos).

Califica a través de un programa de gobierno:
Marque todos los programas que usted o alguien en su hogar tiene:
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Califica a través de sus ingresos:
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¿Incluyéndote a ti, cuántas
personas viven en su hogar?
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¿Sus ingresos son iguales o menores que la cantidad enumerada
para su estado y tamaño del hogar?
(Sólo marca sí o no al lado de la cantidad que le corresponde al tamaño de su hogar)

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Acepto, bajo pena de
perjurio, las siguientes
declaraciones:
Debe poner sus iniciales al
lado de cada declaración.
Si no pone sus iniciales
en cada declaración, su
solicitud se considerará
incompleta.
Al proporcionar un
número de teléfono,
usted acepta que USAC
se comunique con usted
a ese número de teléfono
a través de mensajes de
voz o mensajes de texto
artificiales o pregrabados
para recordatorios
y actualizaciones
importantes sobre su
beneficio Lifeline. Para
mensajes de texto, pueden
aplicarse tarifas de
mensajes y datos. Envía
STOP para finalizar los
mensajes.

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La certificación a continuación se aplica a todos los consumidores y es necesaria para procesar
su solicitud.

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Firma

Página 5 de 7

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Fecha de hoy

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Los representantes que
ayudan a los consumidores
a presentar su solicitud
(como agentes de
compañías telefónicas o de
de internet, socios estatales
y tribales, etc.) deben
registrarse en la base de
datos de responsabilidad
de representantes (RAD) y
deben ingresar su
información en esta sección.

Página 6 de 7

¿Cuál es el nombre legal completo del agente?
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¿Cuál es el ID de representante del agente?

¿Cuál es la fecha de nacimiento del agente?

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