FCC Form 5629 Lifeline Program Application Form

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FCC FORM 5629

Programa de Lifeline:
Formulario de Aplicación

1.
Sobre
Lifeline

Reglas
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• Si obtiene Lifeline para servicio telefónico, -2"!",1"+"/")"+"Ɯ &,-/2+1")ć#,+,*Ń3&),
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• Si obtiene Lifeline para servicio de internet, -2"!",1"+"/")"+"Ɯ &,-/&+1"/+"1*Ń3&),&+1"/+"1

Lifeline es un programa
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de la Comisión Federal
• Si obtiene Lifeline para un paquete de servicio de teléfono e internet, -2"!",1"+"/")"+"Ɯ &,-/
de Comunicaciones (FCC)
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que ofrece un descuento
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mensual el servicio
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telefónico o de internet
para consumidores
de bajos ingresos que
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califiquen.

¿Qué es un hogar?

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Lifeline Support Center
PO Box 1000
Horseheads, NY 14845

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Todas las secciones son
obligatorias a menos
que se indique. Use sólo
letras mayúsculas y tinta
negra para llenar este
formulario.
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¿Cuál es su nombre legal completo?
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¿Cuál es su número de teléfono ț0&1&"+"2+,Ȝ?

¿Cuál es su fecha de nacimiento?

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¿Cuál es su dirección de correo electrónicoț0&1&"+"2+Ȝ?

¿Cuáles son los últimos 4 números de su Número de Seguro Social (SSN)?
¿Si no tiene un SSN, cuál es su Número de Identificación Tribal?

Marque la casilla si presenta la solicitud como sobreviviente de violencia doméstica según la
SCA (Ley de Conexiones Seguras)*:
¿Cuál es la mejor manera de contactarle?
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Sólo llene esta sección si
esta aplicando a través de
un hijo o dependiente.

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¿Cuál es el nombre legal completo de su hijo o dependiente?

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¿Cuál es su fecha de nacimiento?

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¿Cuáles son los últimos 4 números del Número de Seguro Social (SSN) de su hijo o dependiente?

Si él/ella no tiene un número de Seguro Social, ¿cuál es su Número de Identificación Tribal?

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Lifeline
Llene esta sección para
demostrar que usted, su
dependiente, o alguien
en su hogar califica para
Lifeline.
Puede calificar a través
de algunos programas de
asistencia de gobierno o a
través de sus ingresos (no
necesita calificar a través
de los dos).
Cuando envíe este
formulario por correo,
por favor incluya
documentos que
demuestren que
participa en uno de
los programas que
seleccionó o que
caliƜca a travćs de sus
ingresos. Una lista de
documentos aceptables
está disponible en
LifelineSupport.org

Califica a través de un programa de gobierno:
Marque todos los programas que usted o alguien en su hogar tiene:
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Califica a través de sus ingresos:

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¿Incluyéndote a ti, cuántas
personas viven en su hogar?

¿Sus ingresos son iguales o menores que la cantidad enumerada
para su estado y tamaño del hogar?

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(Sólo marca sí o no al lado de la cantidad que le corresponde al tamaño de su hogar)

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135% de las Guías Federales de Pobreza 2026
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Acepto, bajo pena de
perjurio, las siguientes
declaraciones:
Debe poner sus iniciales al
lado de cada declaración.
Si no pone sus iniciales
en cada declaración, su
solicitud se considerará
incompleta.
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La certificación a continuación se aplica a todos los consumidores y es necesaria para procesar su
solicitud.

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Fecha de hoy

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Calificar como sobreviviente de violencia doméstica:
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,/"3&3&"+1"0 Marque todos los programas que usted o alguien en su hogar tiene:
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!"/,3&0&Ń+!")"$&&)&!!,*2+&1/&

Los sobrevivientes de
violencia doméstica
pueden calificar para
un beneficio Lifeline de
emergencia mediante la
Ley de Conexiones Seguras
(SCA, por sus siglas en
inglés) si (A) proporciona
evidencia de una solicitud
de separación de línea
legítima presentada al
proveedor y (B) confirma su
participación en un rango
más amplio de programas
calificados o que sus
ingresos son iguales o
inferiores al 200% de las
guías federales de pobreza.

O
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¿Incluyéndote a ti, cuántas
personas viven en su hogar?

¿Son sus ingresos iguales o inferiores a la cantidad indicada para
su estado y el tamaño de su hogar?

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FCC FORM 5629

Programa de Lifeline:
Formulario de Aplicación

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Los representantes que
ayudan a los consumidores
a presentar su solicitud
(como agentes de
compañías telefónicas o de
internet, socios estatales
y tribales, etc.) deben
registrarse en la base de
datos de responsabilidad
de representantes (RAD)
y deben ingresar su
información en esta
sección.

¿Cuál es su identificación de representante (Representative ID)?

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