U.S. / REPUBLIC OF ROMANIA AGREEMENT

Status: Original and derived artifacts are available for this document.

Download: pdf

OMB No. 0960-0448

U.S. / REPUBLIC OF ROMANIA AGREEMENT ON SOCIAL SECURITY
ACORDUL DE SECURITATE SOCIALĂ ÎNTRE REPUBLICA ROMANIA / ȘI STATELE
UNITE ALE AMERICII
TRANSMITTAL/ REQUEST/CERTIFICATION FORM
FORMCERERE/TRANSMITERE/FORMULAR DE CERTIFICARE

DATE OF ORIGINAL (Year/ Month/ Day)
DATA PRIMEI SCRISORI (an/lună/zi)

DATE(S) OF FOLLOWUP(S) (Year/ Month/ Day)
DATA (DATELE) ULTERIOARĂ (anul/luna/ziua)

(

1.

/

/

)

TO/ FACE:
Casa Națională de Pensii Publice (CNSR)
Strada Latină 8
030167 Bucuresti
România

(

/

/

)

2.

(

/

USA/RO 3

/

FROM /CU:
Social Security Administration
Office of International Operations
P.O. Box 17769
Baltimore, MD 21235-7769 U.S.A.

Federal Benefits Unit
U.S. Embassy
Piazza della Repubblica
80122 Napoli
Italy
I. INFORMATION ABOUT THE CLAIM/ INFORMAȚII DESPRE REVENDICARE
A. Name of Number holder/Contributor (Insured)
Numele și prenumele angajatului/contribuabilului
(asiguratului))
B. Name at Birth
Numele de familie
C.

Sex
Sexul

D.

Romanian ID Number
Numărul de identificare în România

E.

U.S. Social Security Number (SSN)
Numărul de securitate socială în SUA

F.

Name of Claimant
Numele și prenumele solicitantului

F.1 Sex
Sex
G.

Claimant's Name at Birth
Numele la naștere al solicitantului

H.

Romanian ID Number
Numărul de identificare în România

I.

Reference Number in Romania
Numărul cazului din România

J.

Claimant's U.S. Social Security Number (SSN)
Numărul de securitate socială al solicitantului din
SUA (SSN)

K.

Claimant’s Address and Telephone Number
Adresa și numărul de telefon al solicitantului

SSA-2960-RO

Male/ Bărbat

Female/ Femeie

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

Male/ Bărbat

Female/ Femeie

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

)

OMB No. 0960-0448
L.

Type of Benefits Claimed:
Tipul prestației solicitate:

U.S./ SUA

ROMANIA/ ROMÂNIA

Retirement/ Old age
Pensie
Disability
Pensia de invaliditate
Survivors
Pensia de urmaș

(

M.

Date Claim Filed
Data aplicării

II.

CERTIFICATION OF DATA/ CONFIRMAREA DATELOR
A.

Date of Birth
Data naşterii

/

(Year/ Month/ Day)
(an/lună/zi)

Name
Numele și prenumele

/

)

Relationship
Rudenie

Date (Year/ Month/ Day)
Data (an/lună/zi)

Verified
Verificat

Worker/ Contributor/ Insured
Contribuabil/asigurat
Spouse/ Widow(er)
Soț(i)/văduv(i)
Child/ Copil
Child/ Copil
Child/ Copil /
Parent/ Părinte
B.

Worker/ Contributor's/ Insured
Contribuabil/asigurat
Date of Death/ Data decesului
C.
Date of Marriage
Data nunții
D.
Date of Divorce
Data divorțului
E.

Country of Birth
Worker
Țara nașterii
Angajat
F. Citizenship
Worker
Cetățenie
Angajat
III. INFORMATION PROVIDED/ INFORMAȚII FURNIZATE
A. Evidence of Coverage periods in USA
Certificat de istoric al asigurărilor în SUA
B. Medical Evidence
Fișe medicale
C.
D.

Information Requested On
Scrisoare de reamintire datată

(Year/ Month/ Day)/ (an/lună/zi)

Other (Specify)
Altele (de menționat)

IV. INFORMATION NEEDED/ INFORMAȚII SOLICITATE
THIS INFORMATION IS NEEDED TO PROCESS A CLAIM UNDER THE AGREEMENT
ACESTE INFORMAȚII SUNT NECESARE PENTRU A PROCESA CEREREA DVS.
ÎN TEMEIUL CONTRACTULUI

B.

……………………………………….

A. Romanian Coverage Period
Certificat de istoric al asigurărilor în România
Medical Evidence
Fișe medicale

SSA-2960-RO

YES
DA

NO
NU

OMB No. 0960-0448
C.

Status of Request Dated
Scrisoare de reamintire datată

D.

Other (Specify)
Altele (de menționat)

V.

REMARKS/ COMENTARII
Romanian Benefits Only
Beneficii doar în limba Română

Signature
Semnătură

SSA-2960-RO

………………………………………
(Year/ Month/ Day)/ (an/lună/zi)

U.S. Benefits Only
Beneficii numai din S.U.A.

U.S. & Romanian Benefits
Beneficii în SUA și România
Date
Dată

Stamp
Timbru