CAHPS for MIPS Mail Survey

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CAHPS® Survey for the Merit-based Incentive
Payment System (MIPS) Survey
2026 Survey
(Spanish)

Encuesta sobre la Experiencia con el Profesional Médico de Medicare
Instrucciones de la encuesta
Esta encuesta pregunta sobre usted y la atención médica que recibió en los últimos 6 meses
durante las visitas en persona, por teléfono o por videollamada. Conteste cada pregunta
pensando en usted. Por favor, tómese el tiempo para completar esta encuesta. Sus respuestas
son muy importantes para nosotros. Por favor, devuelva la encuesta con sus respuestas en el
sobre adjunto con el porte o franqueo pagado a [VENDOR NAME].
Conteste todas las preguntas marcando una "X" en el cuadrito que aparece a la izquierda de la
respuesta que usted elija, así:

 Sí
Asegúrese de leer todas las opciones de respuestas antes de marcar su respuesta.
A veces hay que saltarse alguna pregunta. Cuando esto ocurra, una flecha a la derecha de la
respuesta le indicará a qué pregunta hay que pasar, así:
[➔ Si contestó “No”, pase a la #3]. Vea el ejemplo a continuación:
EJEMPLO
1. ¿Usa un audífono ahora?

☐ Sí
 No ➔ Si contestó “No”, pase a la
#3

3. En los últimos 6 meses, ¿ha tenido algún
dolor de cabeza?

 Sí
☐ No

2. ¿Cuánto tiempo ha llevado un
audífono?

☐ Menos de 1 año
☐ 1 a 3 años
☐ Más de 3 años
De conformidad con La Ley de Reducción de Papeleo de 1995, nadie está obligado a responder a una recopilación de
información a menos que la misma indique un número de control OMB válido. El número de control OMB válido para esta
recopilación de información es 0938-1222 (Fecha de expiración: TBD). El tiempo requerido para completar esta recopilación de
información está estimado en un promedio de 13.1 minutos por respuesta, incluyendo el tiempo para revisar las instrucciones,
buscar en fuentes de información existentes, recoger la información requerida, y completar y revisar la recopilación de
información. Si tiene comentarios acerca de la precisión de las estimaciones de tiempo o sugerencias para mejorar este
formulario, por favor escriba a: CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Mail Stop C4-26-05,
Baltimore, Maryland 21244-1850. ****Divulgación CMS**** Por favor no envíe aplicaciones, reclamos, pagos, registros
médicos o documentación alguna que contenga información confidencial a la Oficina de Despacho de Informes PRA. Por favor
tenga en cuenta que cualquier correspondencia no relacionada a la carga de recopilación de información aprobada bajo el número
de control OMB asociado indicado en este formulario no será revisada, remitida o retenida. Si tiene preguntas o preocupaciones
acerca de donde debe presentar sus documentos, comuníquese con [email protected].

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1

Su profesional médico
1.

Según nuestros registros, usted visitó al
profesional médico nombrado abajo en los
últimos 6 meses.
Name of provider label goes here

¿Es correcto?
□ Sí
□ No ➔ Si contestó “No”, pase a la
#24

La atención que recibió de este
profesional médico en los últimos 6
meses
Estas preguntas son acerca de la atención
médica que usted ha recibido. No incluya la
atención que recibió cuando pasó la noche
hospitalizado. No incluya las consultas al
dentista.
4.

Las preguntas de esta entrevista se van a referir
al profesional médico nombrado en la Pregunta
1 como “este profesional médico.” Por favor,
piense en esa persona al contestar las preguntas
de la encuesta.
2.

3.

□ Ninguna ➔ Si contestó “Ninguna”,
pase a la #24
□ 1 vez
□ 2
□ 3
□ 4
□ 5a9
□ 10 veces o más

¿Es este el profesional médico al que usted
va generalmente si necesita un chequeo, si
quiere consejos sobre un problema de salud
o si se enferma o lastima?
□ Sí
□ No

5.

¿Cuánto tiempo hace que ha estado yendo
a este profesional médico?
□ Menos de 6 meses
□ Al menos 6 meses pero menos de 1 año
□ Al menos 1 año pero menos de 3 años
□ Al menos 3 años pero menos de 5 años
□ 5 años o más

En los últimos 6 meses, ¿cuántas veces fue
a ver a este profesional médico para recibir
atención médica para usted mismo?

En los últimos 6 meses, ¿se comunicó con
el consultorio de este profesional médico
para pedir una cita debido a una
enfermedad, lesión o problema de salud
para el cual necesitaba atención
inmediata?
□ Sí
□ No ➔ Si contestó “No”, pase a la
#7

6.

En los últimos 6 meses, cuando se
comunicó con el consultorio de este
profesional médico para pedir una cita para
recibir atención inmediata, ¿con qué
frecuencia consiguió la cita tan pronto
como la necesitaba?
□ Nunca
□ A veces
□ La mayoría de las veces
□ Siempre

2

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7.

En los últimos 6 meses, ¿hizo alguna cita
para un chequeo o una consulta regular
con este profesional médico?
□ Sí
□ No ➔ Si contestó “No”, pase a la
#9

8.

En los últimos 6 meses, cuando hizo una
cita para un chequeo o una consulta
regular con este profesional médico, ¿con
qué frecuencia consiguió la cita tan pronto
como la necesitaba?
□ Nunca
□ A veces
□ La mayoría de las veces
□ Siempre

9.

En los últimos 6 meses, ¿se comunicó con
el consultorio de este profesional médico
para hacer una pregunta médica durante las
horas normales de oficina?
□ Sí
□ No ➔ Si contestó “No”, pase a la
#11

10. En los últimos 6 meses, cuando se
comunicó con el consultorio de este
profesional médico durante las horas
normales de oficina, ¿con qué frecuencia le
contestaron su pregunta médica ese mismo
día?
□ Nunca
□ A veces
□ La mayoría de las veces
□ Siempre

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11. En los últimos 6 meses, ¿con qué
frecuencia este profesional médico le
explicó las cosas de una manera fácil de
entender?
□ Nunca
□ A veces
□ La mayoría de las veces
□ Siempre
12. En los últimos 6 meses, ¿con qué
frecuencia este profesional médico le
escuchó con atención?
□ Nunca
□ A veces
□ La mayoría de las veces
□ Siempre
13. En los últimos 6 meses, ¿con qué
frecuencia este profesional médico parecía
saber la información importante sobre sus
antecedentes médicos?
□ Nunca
□ A veces
□ La mayoría de las veces
□ Siempre
14. En los últimos 6 meses, ¿con qué
frecuencia este profesional médico
demostró respeto por lo que usted tenía que
decir?
□ Nunca
□ A veces
□ La mayoría de las veces
□ Siempre

3

15. En los últimos 6 meses, ¿con qué
frecuencia este profesional médico pasó
suficiente tiempo con usted?
□ Nunca
□ A veces
□ La mayoría de las veces
□ Siempre
16. En los últimos 6 meses, ¿le mandó este
profesional médico hacerse una prueba de
sangre, rayos X o alguna otra prueba?
□ Sí
□ No ➔ Si contestó “No”, pase a la
#18
17. En los últimos 6 meses, cuando este
profesional médico le mandó hacerse una
prueba de sangre, rayos X o alguna otra
prueba, ¿con qué frecuencia alguien del
consultorio de este profesional médico se
comunicó con usted para darle los
resultados?
□ Nunca
□ A veces
□ La mayoría de las veces
□ Siempre
18. En los últimos 6 meses, ¿hablaron usted y
este profesional médico sobre comenzar o
suspender una medicina recetada?
□ Sí
□ No ➔ Si contestó “No”, pase a la
#20
19. Cuando hablaron usted y este profesional
médico sobre comenzar o suspender una
medicina recetada, ¿le preguntó este
profesional médico sobre lo que usted creía
que sería lo mejor para usted?

20. En los últimos 6 meses, ¿hablaron usted y
este profesional médico sobre cuánto de la
información personal sobre su salud quería
que se compartiera con su familia o sus
amigos?
□ Sí
□ No
21. Usando un número del 0 al 10, el 0 siendo
el peor profesional médico posible y el 10
el mejor profesional médico posible, ¿qué
número usaría para calificar a este
profesional médico?
□ 0 El peor profesional médico posible
□ 1
□ 2
□ 3
□ 4
□ 5
□ 6
□ 7
□ 8
□ 9
□ 10 El mejor profesional médico
posible

Los oficinistas y recepcionistas del
consultorio de este profesional
médico
22. En los últimos 6 meses, ¿con qué
frecuencia los oficinistas y recepcionistas
del consultorio de este profesional médico
le dieron toda la ayuda que usted creía que
debían darle?
□ Nunca
□ A veces
□ La mayoría de las veces
□ Siempre

□ Sí
□ No
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23. En los últimos 6 meses, ¿con qué
frecuencia los oficinistas y recepcionistas
del consultorio de este profesional médico
le trataron con cortesía y respeto?
□ Nunca
□ A veces
□ La mayoría de las veces
□ Siempre

La atención que recibió de
especialistas en los últimos 6 meses
24. Los especialistas son doctores que se
especializan en un área de la medicina.
Pueden ser cirujanos, doctores especialistas
en el corazón, las alergias, la piel y otras
áreas. ¿El profesional médico nombrado
en la pregunta número 1 de esta encuesta
es especialista?
□ Sí ➔ Si contestó “Sí”, incluya a
este profesional médico mientras
conteste las preguntas acerca de
especialistas
□ No
25. En los últimos 6 meses, ¿trató de hacer
alguna cita con especialistas?
□ Sí
□ No ➔ Si contestó “No”, pase a la
#27
26. En los últimos 6 meses, ¿con qué
frecuencia le fue fácil conseguir citas con
especialistas?
□ Nunca
□ A veces
□ La mayoría de las veces
□ Siempre

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Toda la atención que recibió en los
últimos 6 meses
Estas preguntas son acerca de toda la atención
médica que usted ha recibido. Incluya todos los
profesionales médicos que usted vio para
atención médica en los últimos 6 meses. No
incluya las consultas al dentista.
27. Su equipo de atención médica incluye a
todos los doctores, las enfermeras y otras
personas que ve para atención médica. En
los últimos 6 meses, ¿hablaron usted y
algún miembro de su equipo de atención
médica sobre la alimentación saludable y
los hábitos de alimentación saludables?
□ Sí
□ No
28. En los últimos 6 meses, ¿hablaron usted y
algún miembro de su equipo de atención
médica sobre el ejercicio que usted hace o
las actividades físicas que realiza?
□ Sí
□ No
29. En los últimos 6 meses, ¿tomó alguna
medicina recetada?
□ Sí
□ No ➔ Si contestó “No”, pase a la
#32
30. En los últimos 6 meses, ¿con qué
frecuencia hablaron usted y algún miembro
de su equipo de atención médica sobre
todas las medicinas recetadas que usted
estaba tomando?
□ Nunca
□ A veces
□ La mayoría de las veces
□ Siempre

5

31. En los últimos 6 meses, ¿hablaron usted y
algún miembro de su equipo de atención
médica sobre cuánto cuestan las medicinas
recetadas?
□ Sí
□ No
32. En los últimos 6 meses, ¿algún miembro de
su equipo de atención médica le preguntó
si hubo un periodo de tiempo durante el
cual usted se sintió triste, vacío o
deprimido?
□ Sí
□ No
33. En los últimos 6 meses, ¿hablaron usted y
algún miembro de su equipo de atención
médica sobre las cosas de su vida que le
preocupan o le causan estrés?
□ Sí
□ No

Sobre usted
34. En general, ¿cómo calificaría toda su
salud?
□ Excelente
□ Muy buena
□ Buena
□ Regular
□ Mala
35. En general, ¿cómo calificaría toda su salud
mental o emocional?

36. En los últimos 12 meses, ¿ha ido a ver a
un doctor o a otro profesional médico 3
veces o más por la misma enfermedad o
problema?
□ Sí
□ No ➔ Si contestó “No”, pase a la
#38
37. ¿Se trata de una enfermedad o problema
que ha durado al menos 3 meses?
□ Sí
□ No
38. ¿Necesita o toma ahora alguna medicina
recetada por un doctor?
□ Sí
□ No ➔ Si contestó “No”, pase a la
#40
39. ¿Esta medicina es para tratar una
enfermedad o problema que ha durado al
menos 3 meses?
□ Sí
□ No
40. En los últimos 6 meses, ¿algunas de sus
visitas fueron…
Sí
a. En persona?...........................⃞
b. Por teléfono?.........................⃞
c. Por videollamada?.................⃞

No
⃞
⃞
⃞

□ Excelente
□ Muy buena
□ Buena
□ Regular
□ Mala

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41. En las últimas 4 semanas, ¿por cuánto
tiempo le ha causado problemas su salud
física en sus actividades sociales (como
visitar a sus amistades, familiares, etc.)?
□ Todo el tiempo
□ Casi todo el tiempo
□ Algunas veces
□ Muy pocas veces
□ Nunca
42. ¿Qué edad tiene?
□ 18 a 24
□ 25 a 34
□ 35 a 44
□ 45 a 54
□ 55 a 64
□ 65 a 69
□ 70 a 74
□ 75 a 79
□ 80 a 84
□ 85 o más
43. ¿Es usted hombre o mujer?
□ Hombre
□ Mujer
44. ¿Cuál es el grado o nivel escolar más alto
que usted ha completado?
□ 8 años de escuela o menos
□ 9 a 12 años de escuela, pero sin
graduarse
□ Graduado de la escuela secundaria
(high school), diploma de escuela
secundaria, preparatoria, o su
equivalente (o GED)
□ Algunos cursos universitarios o un
título universitario de un programa de 2
años
□ Título universitario de 4 años
□ Título universitario de más de 4 años
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45. ¿Habla un idioma que no sea inglés en
casa?
□ Sí
□ No ➔ Si contestó “No”, pase a la
#47
46. ¿En qué idioma habla en casa?
□ Español
□ Chino
□ Coreano
□ Ruso
□ Vietnamita
□ Otro idioma
47. ¿Qué tan bien habla inglés?
□ Muy bien
□ Bien
□ No mucho
□ Nada en lo absoluto
48. ¿Es usted sordo, o tiene mucha dificultad
para oír?
□ Sí
□ No
49. ¿Es usted ciego, o tiene mucha dificultad
para ver, incluso cuando usa lentes?
□ Sí
□ No
50. Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene muchas dificultades para
concentrarse, recordar o tomar decisiones?
□ Sí
□ No

7

51. ¿Tiene muchas dificultades para caminar o
subir escaleras?
□ Sí
□ No
52. ¿Tiene dificultades para vestirse o bañarse?
□ Sí
□ No
53. Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene dificultades para hacer
los recados solo, como ir al doctor o ir de
compras?
□ Sí
□ No
54. ¿Usa alguna vez la Internet en su hogar?
□ Sí
□ No
55. ¿Es usted de origen hispano, latino o
español?
□ Sí, hispano, latino o español
□ No, no hispano, latino o español ➔
Si contestó “No”, pase a la #57
56. ¿Cuál de los siguientes le describe mejor?
□ Mexicano, mexicano americano,
chicano ➔ Pase a la #57
□ Puertorriqueño ➔ Pase a la #57
□ Cubano ➔ Pase a la #57
□ De otro origen hispano, latino, o
español ➔ Pase a la #57

57. ¿A qué raza pertenece? Marque una o más.
□ Indígena americana o nativa
de Alaska
□ Negra o afroamericana
□ India de Asia
□ China
□ Filipina
□ Japonesa
□ Coreana
□ Vietnamita
□ Otra raza asiática
□ Guamesa o Chamorra
□ Nativa de Hawái
□ Samoana
□ De otra isla del Pacífico
□ Blanca
58. ¿Le ayudó alguien a completar esta
encuesta?
□ Sí
□ No ➔ Gracias.
Por favor envíe la encuesta con sus
respuestas en el sobre adjunto con el
porte o franqueo pagado.
59. ¿Cómo le ayudó a usted esta persona?
Marque una o más.
□ Me leyó las preguntas
□ Anotó las respuestas que le di
□ Contestó las preguntas por mí
□ Tradujo las preguntas a mi idioma
□ Me ayudó de otra forma

Gracias
Por favor envíe la encuesta con sus respuestas en el sobre adjunto con el porte o franqueo
pagado.
[VENDOR NAME AND ADDRESS HERE]
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