CAHPS for MIPS Web Survey

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2027 CAHPS for MIPS Survey
Web Specifications
SPANISH VERSION
GENERAL PROGRAMMING SPECIFICATIONS:

o Display only one survey item per screen
o When displayed, “ATRÁS” button appears in the lower left of each
screen

o When displayed, “SIGUIENTE” button appears in the lower right
of each screen

o Every question has a color or shaded header
o All questions can be paged through without requiring a response
o When survey is submitted sample member should be re-directed to
Medicare home page https://www.medicare.gov/

o Starting at Q1 display a progress bar at the top left or right of each
screen

ENCUESTA SOBRE LA EXPERIENCIA CON EL PROFESIONAL MÉDICO DE MEDICARE

o Welcome, continue in English
o Bienvenidos continuar en español
NEXT / SIGUIENTE
[PROGRAMMING SPECIFICATIONS:
• ALL SAMPLED PATIENTS START AT THE LANGUAGE SELECTION SCREEN
• ONLY THE LANGUAGES OFFERED BY THE GROUP OR ACO ARE
DISPLAYED ON THIS SCREEN
• “Welcome, continue in English” SHOULD BE IN BOLD
• INCLUDE A LINE BREAK BETWEEN EACH LANGUAGE
• A RESPONSE OF “Bienvenidos continuar en español” AT THIS SCREEN
SKIPS TO THE SPANISH VERSION OF THE SURVEY]

1

BIENVENIDOS A LA ENCUESTA SOBRE LA EXPERIENCIA CON EL PROFESIONAL
MÉDICO DE MEDICARE

Por favor ingrese el código de la encuesta que está impreso en la carta que recibió y
haga clic en SIGUIENTE a continuación.
Código de encuesta de la carta:_____________
ATRÁS

SIGUIENTE

[PROGRAMMING SPECIFICATION:
• ONLY SAMPLED PATIENTS WHO ENTER THE URL FROM LETTER
RECEIVE THIS SCREEN
• SCREEN DISPLAYS SELECTED LANGUAGE FROM LANGUAGE
SELECTION SCREEN]

2

BIENVENIDOS A LA ENCUESTA SOBRE LA EXPERIENCIA CON EL PROFESIONAL
MÉDICO DE MEDICARE
Esta encuesta pregunta sobre usted y la atención médica que recibió en los últimos 6
meses durante las visitas en persona, por teléfono o por videollamada. Conteste cada
pregunta pensando en usted. Por favor, tómese el tiempo para completar esta
encuesta. Sus respuestas son muy importantes para nosotros..
• Necesita unos 13 minutos para contestar las preguntas de la encuesta
• Su participación en la encuesta es voluntaria
• Usted puede saltarse cualquier pregunta(s) que no desee contestar
• Usted puede salirse de la encuesta en cualquier momento
• Sus respuestas se mantendrán confidenciales
Si tiene cualquier pregunta sobre esta encuesta, por favor, mándenos un correo
electrónico a [VENDOR EMAIL] o llámenos a nuestra línea gratuita al [VENDOR PHONE].
Gracias.
Haga clic en “EMPEZAR” para comenzar la encuesta.

EMPEZAR
[PROGRAMMING SPECIFICATION:
• START BUTTON MUST APPEAR ON THE RIGHT SIDE OF THE SCREEN]
De conformidad con La Ley de Reducción de Papeleo de 1995, nadie está obligado a
responder a una recopilación de información a menos que la misma indique un número de
control OMB válido. El número de control OMB válido para esta recopilación de información
es 0938-1222 (Fecha de expiración: TBD). El tiempo requerido para completar esta
recopilación de información está estimado en un promedio de 13.1 minutos por respuesta,
incluyendo el tiempo para revisar las instrucciones, buscar en fuentes de información
existentes, recoger la información requerida, y completar y revisar la recopilación de
información. Si tiene comentarios acerca de la precisión de las estimaciones de tiempo o
sugerencias para mejorar este formulario, por favor escriba a: CMS, 7500 Security
Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Mail Stop C4-26-05, Baltimore, Maryland
21244-1850. ****Divulgación CMS**** Por favor no envíe aplicaciones, reclamos, pagos,
registros médicos o documentación alguna que contenga información confidencial a la
Oficina de Despacho de Informes PRA. Por favor tenga en cuenta que cualquier
correspondencia no relacionada a la carga de recopilación de información aprobada bajo el
número de control OMB asociado indicado en este formulario no será revisada, remitida o
retenida. Si tiene preguntas o preocupaciones acerca de donde debe presentar sus
documentos, comuníquese con [email protected].

3

Su profesional médico
1. Según nuestros registros, usted visitó al profesional médico nombrado abajo en los
últimos 6 meses.
[PRFNAME] [PRLNAME]
¿Es correcto?

o Sí
o No
ATRÁS

SIGUIENTE

[PROGRAMMING SPECIFICATION:
• A RESPONSE OF “NO” AT Q1 SKIPS TO Q24]

Su profesional médico
Las preguntas de esta entrevista se van a referir al profesional médico nombrado en la
Pregunta 1 como “este profesional médico.” Por favor, piense en esa persona al
contestar las preguntas de la encuesta..
2. ¿Es este el profesional médico al que usted va generalmente si necesita un chequeo,
si quiere consejos sobre un problema de salud o si se enferma o lastima?

o Sí
o No
ATRÁS

SIGUIENTE

Su profesional médico
3. ¿Cuánto tiempo hace que ha estado yendo a este profesional médico?

o Menos de 6 meses
o Al menos 6 meses pero menos de 1 año
o Al menos 1 año pero menos de 3 años
o Al menos 3 años pero menos de 5 años
o 5 años o más
4

ATRÁS

SIGUIENTE

La atención que recibió de este profesional médico en los últimos 6 meses
Estas preguntas son acerca de la atención médica que usted ha recibido. No incluya la
atención que recibió cuando pasó la noche hospitalizado. No incluya las consultas al
dentista.
4. En los últimos 6 meses, ¿cuántas veces fue a ver a este profesional médico para recibir
atención médica para usted mismo?

o Ninguna
o 1 vez
o2
o3
o4
o 5a9
o 10 veces o más
ATRÁS

SIGUIENTE

[PROGRAMMING SPECIFICATION:
• A RESPONSE OF “NINGUNA” AT Q4 SKIPS TO Q24]

La atención que recibió de este profesional médico en los últimos 6 meses
5. En los últimos 6 meses, ¿se comunicó con el consultorio de este profesional médico
para pedir una cita debido a una enfermedad, lesión o problema de salud para el cual
necesitaba atención inmediata?

o Sí
o No
ATRÁS

SIGUIENTE

[PROGRAMMING SPECIFICATION:
• A RESPONSE OF “NO” AT Q5 SKIPS TO Q7]

5

La atención que recibió de este profesional médico en los últimos 6 meses
6. En los últimos 6 meses, cuando se comunicó con el consultorio de este profesional
médico para pedir una cita para recibir atención inmediata, ¿con qué frecuencia
consiguió la cita tan pronto como la necesitaba?

o Nunca
o A veces
o La mayoría de las veces
o Siempre
ATRÁS

SIGUIENTE

La atención que recibió de este profesional médico en los últimos 6 meses
7. En los últimos 6 meses, ¿hizo alguna cita para un chequeo o una consulta regular
con este profesional médico?

o Sí
o No
ATRÁS

SIGUIENTE

[PROGRAMMING SPECIFICATION:
• A RESPONSE OF “NO” AT Q7 SKIPS TO Q9]

La atención que recibió de este profesional médico en los últimos 6 meses
8. En los últimos 6 meses, cuando hizo una cita para un chequeo o una consulta
regular con este profesional médico, ¿con qué frecuencia consiguió la cita tan pronto
como la necesitaba??

o Nunca
o A veces
o La mayoría de las veces
o Siempre
ATRÁS

SIGUIENTE
6

La atención que recibió de este profesional médico en los últimos 6 meses
9. En los últimos 6 meses, ¿se comunicó con el consultorio de este profesional médico
para hacer una pregunta médica durante las horas normales de oficina?

o Sí
o No
ATRÁS

SIGUIENTE

[PROGRAMMING SPECIFICATION:
• A RESPONSE OF “NO” AT Q9 SKIPS TO Q11]

La atención que recibió de este profesional médico en los últimos 6 meses
10. En los últimos 6 meses, cuando se comunicó con el consultorio de este profesional
médico durante las horas normales de oficina, ¿con qué frecuencia le contestaron su
pregunta médica ese mismo día?

o Nunca
o A veces
o La mayoría de las veces
o Siempre
ATRÁS

SIGUIENTE

La atención que recibió de este profesional médico en los últimos 6 meses
11. En los últimos 6 meses, ¿con qué frecuencia este profesional médico le explicó las
cosas de una manera fácil de entender ?

o Nunca
o A veces
o La mayoría de las veces
o Siempre
ATRÁS

SIGUIENTE

7

La atención que recibió de este profesional médico en los últimos 6 meses
12. En los últimos 6 meses, ¿con qué frecuencia este profesional médico le escuchó con
atención?

o Nunca
o A veces
o La mayoría de las veces
o Siempre
ATRÁS

SIGUIENTE

La atención que recibió de este profesional médico en los últimos 6 meses
13. En los últimos 6 meses, ¿con qué frecuencia este profesional médico parecía
saber la información importante sobre sus antecedentes médicos?

o Nunca
o A veces
o La mayoría de las veces
o Siempre
ATRÁS

SIGUIENTE

La atención que recibió de este profesional médico en los últimos 6 meses
14. En los últimos 6 meses, ¿con qué frecuencia este profesional médico demostró
respeto por lo que usted tenía que decir?

o Nunca
o A veces
o La mayoría de las veces
o Siempre

ATRÁS

SIGUIENTE

8

La atención que recibió de este profesional médico en los últimos 6 meses
15. En los últimos 6 meses, ¿con qué frecuencia este profesional médico pasó
suficiente tiempo con usted?

o Nunca
o A veces
o La mayoría de las veces
o Siempre
ATRÁS

SIGUIENTE

La atención que recibió de este profesional médico en los últimos 6 meses
16. En los últimos 6 meses, ¿le mandó este profesional médico hacerse una prueba de
sangre, rayos X o alguna otra prueba?

o Sí
o No
ATRÁS

SIGUIENTE

[PROGRAMMING SPECIFICATION:
• A RESPONSE OF “NO” AT Q16 SKIPS TO Q18]

La atención que recibió de este profesional médico en los últimos 6 meses
17. En los últimos 6 meses, cuando este profesional médico le mandó hacerse una
prueba de sangre, rayos X o alguna otra prueba, ¿con qué frecuencia alguien del
consultorio de este profesional médico se comunicó con usted para darle los
resultados?

o Nunca
o A veces
o La mayoría de las veces
o Siempre
ATRÁS

SIGUIENTE

9

La atención que recibió de este profesional médico en los últimos 6 meses
18. En los últimos 6 meses, ¿hablaron usted y este profesional médico sobre comenzar
o suspender una medicina recetada?

o Sí
o No

ATRÁS

SIGUIENTE

[PROGRAMMING SPECIFICATION:
• A RESPONSE OF “NO” AT Q18 SKIPS TO Q20]

La atención que recibió de este profesional médico en los últimos 6 meses
19. Cuando hablaron usted y este profesional médico sobre comenzar o suspender una
medicina recetada, ¿le preguntó este profesional médico sobre lo que usted creía
que sería lo mejor para usted?

o Sí
o No
ATRÁS

SIGUIENTE

La atención que recibió de este profesional médico en los últimos 6 meses
20. En los últimos 6 meses, ¿hablaron usted y este profesional médico sobre cuánto de
la información personal sobre su salud quería que se compartiera con su familia o
sus amigos?

o Sí
o No
ATRÁS

SIGUIENTE

10

La atención que recibió de este profesional médico en los últimos 6 meses
21. Usando un número del 0 al 10, el 0 siendo el peor profesional médico posible y el 10
el mejor profesional médico posible, ¿qué número usaría para calificar a este
profesional médico?

o 0 El peor profesional médico posible
o1
o2
o3
o4
o5
o6
o7
o8
o9
o 10 El mejor profesional médico posible
ATRÁS

SIGUIENTE

Los oficinistas y recepcionistas del consultorio de este profesional médico
22. En los últimos 6 meses, ¿con qué frecuencia los oficinistas y recepcionistas del
consultorio de este profesional médico le dieron toda la ayuda que usted creía que
debían darle?

o Nunca
o A veces
o La mayoría de las veces
o Siempre
ATRÁS

SIGUIENTE

11

Los oficinistas y recepcionistas del consultorio de este profesional médico
23. En los últimos 6 meses, ¿con qué frecuencia los oficinistas y recepcionistas del
consultorio de este profesional médico le trataron con cortesía y respeto?

o Nunca
o A veces
o La mayoría de las veces
o Siempre
ATRÁS

SIGUIENTE

La atención que recibió de especialistas en los últimos 6 meses
24. Los especialistas son doctores que se especializan en un área de la medicina.
Pueden ser cirujanos, doctores especialistas en el corazón, las alergias, la piel y
otras áreas. ¿[PRFNAME] [PRLNAME] es especialista?

o Sí
o No
ATRÁS

SIGUIENTE

La atención que recibió de especialistas en los últimos 6 meses
[PROGRAMMING SPECIFICATION:
• IF THE RESPONSE TO Q24 IS “SÍ” THE FOLLOWING TEXT SHOULD BE
DISPLAYED BEFORE Q25: Por favor incluya su atención médica de
[PRFNAME PRLNAME] mientras conteste la siguiente pregunta acerca de
especialistas ]
25. En los últimos 6 meses, ¿trató de hacer alguna cita con especialistas ?

o Sí
o No
ATRÁS

SIGUIENTE

[PROGRAMMING SPECIFICATION:
• A RESPONSE OF “NO” AT Q25 SKIPS TO Q27]

12

La atención que recibió de especialistas en los últimos 6 meses
26. En los últimos 6 meses, ¿con qué frecuencia le fue fácil conseguir citas con
especialistas?

o Nunca
o A veces
o La mayoría de las veces
o Siempre
ATRÁS

SIGUIENTE

Toda la atención que recibió en los últimos 6 meses
Estas preguntas son acerca de toda la atención médica que usted ha recibido. Incluya
todos los profesionales médicos que usted vio para atención médica en los últimos 6
meses. No incluya las consultas al dentista.
27. Su equipo de atención médica incluye a todos los doctores, las enfermeras y otras
personas que ve para atención médica. En los últimos 6 meses, ¿hablaron usted y
algún miembro de su equipo de atención médica sobre la alimentación saludable y
los hábitos de alimentación saludables?

o Sí
o No
ATRÁS

SIGUIENTE

Toda la atención que recibió en los últimos 6 meses
28. En los últimos 6 meses, ¿hablaron usted y algún miembro de su equipo de atención
médica sobre el ejercicio que usted hace o las actividades físicas que realiza?

o Sí
o No
ATRÁS

SIGUIENTE

13

Toda la atención que recibió en los últimos 6 meses
29. En los últimos 6 meses, ¿tomó alguna medicina recetada?

o Sí
o No
ATRÁS

SIGUIENTE

[PROGRAMMING SPECIFICATION:
• A RESPONSE OF “NO” AT Q29 SKIPS TO Q32]

Toda la atención que recibió en los últimos 6 meses
30. En los últimos 6 meses, ¿con qué frecuencia hablaron usted y algún miembro de
su equipo de atención médica sobre todas las medicinas recetadas que usted
estaba tomando?

o Nunca
o A veces
o La mayoría de las veces
o Siempre
ATRÁS

SIGUIENTE

Toda la atención que recibió en los últimos 6 meses
31. En los últimos 6 meses, ¿hablaron usted y algún miembro de su equipo de atención
médica sobre cuánto cuestan las medicinas recetadas?

o Sí
o No
ATRÁS

SIGUIENTE

14

Toda la atención que recibió en los últimos 6 meses
32. En los últimos 6 meses, ¿algún miembro de su equipo de atención médica le
preguntó si hubo un periodo de tiempo durante el cual usted se sintió triste, vacío
o deprimido?

o Sí
o No
ATRÁS

SIGUIENTE

Toda la atención que recibió en los últimos 6 meses
33. En los últimos 6 meses, ¿hablaron usted y algún miembro de su equipo de
atención médica sobre las cosas de su vida que le preocupan o le causan estrés?

o Sí
o No
ATRÁS

SIGUIENTE

Sobre usted
34. En general, ¿cómo calificaría toda su salud?

o Excelente
o Muy buena
o Buena
o Regular
o Mala
ATRÁS

SIGUIENTE

15

Sobre usted
35. En general, ¿cómo calificaría toda su salud mental o emocional?

o Excelente
o Muy buena
o Buena
o Regular
o Mala
ATRÁS

SIGUIENTE

Sobre usted
36. En los últimos 12 meses, ¿ha ido a ver a un doctor o a otro profesional médico 3
veces o más por la misma enfermedad o problema?

o Sí
o No
ATRÁS

SIGUIENTE

[PROGRAMMING SPECIFICATION:
• A RESPONSE OF “NO” AT Q36 SKIPS TO Q38]

Sobre usted
37. ¿Se trata de una enfermedad o problema que ha durado al menos 3 meses?

o Sí
o No
ATRÁS

SIGUIENTE

16

Sobre usted
38. ¿Necesita o toma ahora alguna medicina recetada por un doctor?

o Sí
o No
ATRÁS

SIGUIENTE

[PROGRAMMING SPECIFICATION:
• A RESPONSE OF “NO” AT Q38 SKIPS TO Q40]

Sobre usted
39. ¿Esta medicina es para tratar una enfermedad o problema que ha durado al menos
3 meses?

o Sí
o No
ATRÁS

SIGUIENTE

Sobre usted
40. En los últimos 6 meses, ¿algunas de sus visitas fueron…
Sí
a. En persona?
b. Por teléfono?
c. Por videollamada?
ATRÁS

o
o
o

No

o
o
o

SIGUIENTE

17

Sobre usted
41. En las últimas 4 semanas, ¿por cuánto tiempo le ha causado problemas su salud
física en sus actividades sociales (como visitar a sus amistades, familiares, etc.)?

o Todo el tiempo
o Casi todo el tiempo
o Algunas veces
o Muy pocas veces
o Nunca
ATRÁS

SIGUIENTE

Sobre usted
42. ¿Qué edad tiene?

o 18 a 24
o 25 a 34
o 35 a 44
o 45 a 54
o 55 a 64
o 65 a 69
o 70 a 74
o 75 a 79
o 80 a 84
o 85 o más
ATRÁS

SIGUIENTE

18

Sobre usted
43. ¿Es usted hombre o mujer?

o Hombre
o Mujer
ATRÁS

SIGUIENTE

Sobre usted
44. ¿Cuál es el grado o nivel escolar más alto que usted ha completado?

o 8 años de escuela o menos
o 9 a 12 años de escuela, pero sin graduarse
o Graduado de la escuela secundaria (high school), diploma de
escuela secundaria, preparatoria, o su equivalente (o GED)

o Algunos cursos universitarios o un título universitario de un
programa de 2 años

o Título universitario de 4 años
o Título universitario de más de 4 años
ATRÁS

SIGUIENTE

Sobre usted
45. ¿Habla un idioma que no sea inglés en casa?

o Sí
o No
[PROGRAMMING SPECIFICATION:
• A RESPONSE OF “NO” AT Q45 SKIPS TO Q47]

ATRÁS

SIGUIENTE

19

Sobre usted
46. ¿En qué idioma habla en casa?

o Español
o Chino
o Coreano
o Ruso
o Vietnamita
o Otro idioma
ATRÁS

SIGUIENTE

Sobre usted
47. ¿Qué tan bien habla inglés?

o Muy bien
o Bien
o No mucho
o Nada en lo absoluto

ATRÁS

SIGUIENTE

Sobre usted
48. ¿Es usted sordo, o tiene mucha dificultad para oír?

o Sí
o No

ATRÁS

SIGUIENTE

20

Sobre usted
49. ¿Es usted ciego, o tiene mucha dificultad para ver, incluso cuando usa lentes?

o Sí
o No
ATRÁS

SIGUIENTE

Sobre usted
50. Debido a una condición física, mental o emocional, ¿tiene muchas dificultades para
concentrarse, recordar o tomar decisiones?

o Sí
o No
ATRÁS

SIGUIENTE

Sobre usted
51. ¿Tiene muchas dificultades para caminar o subir escaleras?

o Sí
o No
ATRÁS

SIGUIENTE

Sobre usted
52. ¿Tiene dificultades para vestirse o bañarse?

o Sí
o No
ATRÁS

SIGUIENTE

21

Sobre usted
53. Debido a una condición física, mental o emocional, ¿tiene dificultades para hacer
los recados solo, como ir al doctor o ir de compras?

o Sí
o No
ATRÁS

SIGUIENTE

Sobre usted
54. ¿Usa alguna vez la Internet en su hogar?

o Sí
o No
ATRÁS

SIGUIENTE
Sobre usted

55. ¿Es usted de origen hispano, latino o español?

o Sí, hispano, latino o español
o No, no hispano, latino o español
ATRÁS

SIGUIENTE

[PROGRAMMING SPECIFICATION:
• A RESPONSE OF “NO, NO HISPANO, LATINO O ESPAÑOL” AT Q55 SKIPS TO
Q57]

22

Sobre usted
56.

¿Cuál de los siguientes le describe mejor?

o Mexicano, mexicano americano, chicano
o Puertorriqueño
o Cubano
o De otro origen hispano, latino, o español
ATRÁS

SIGUIENTE

Sobre usted
57. ¿A qué raza pertenece? Marque una o más.

o Indígena americana o nativa de Alaska
o Negra o afroamericana
o India de Asia
o China
o Filipina
o Japonesa
o Coreana
o Vietnamita
o Otra raza asiática
o Guamesa o Chamorra
o Nativa de Hawái
o Samoana
o De otra isla del Pacífico
o Blanca
ATRÁS

SIGUIENTE

[PROGRAMMING SPECIFICATION:
• Q57 IS MULTI-RESPONSE; ALLOW SELECTION OF ALL THAT APPLY]

23

Sobre usted
58. ¿Le ayudó alguien a completar esta encuesta?

o Sí
o No
ATRÁS

SIGUIENTE

[PROGRAMMING SPECIFICATION:
• A RESPONSE OF “NO” AT Q58 SKIPS TO Muchas gracias]

Sobre usted
59. ¿Cómo le ayudó a usted esta persona? Marque una o más.

o Me leyó las preguntas
o Anotó las respuestas que le di
o Contestó las preguntas por mí
o Tradujo las preguntas a mi idioma
o Me ayudó de otra forma
ATRÁS

SIGUIENTE

[PROGRAMMING SPECIFICATION:
• 59 IS MULTI-RESPONSE; ALLOW SELECTION OF ALL THAT APPLY

Muchas gracias
Ha llegado al final de la encuesta. Si ha terminado de responder las preguntas, haga clic
en ENVIAR para cerrar la encuesta. Gracias por su tiempo.
ENVIAR

[PROGRAMMING SPECIFICATION:
• SUBMIT BUTTON MUST APPEAR ON THE RIGHT SIDE OF THE SCREEN]

24