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OMB 0970-0278 [válido hasta DD/MM/YYYY]

Administración para Niños y Familias
Oficina de Reasentamiento de Refugiados

Solicitud de patrocinio para casos de separación Srta. L
Acerca de usted - el patrocinador - y los niños
1) Nombres de los niños
Enumere los nombres de todos los niños que desea
patrocinar

2) Su relación con los niños
P. ej., madre, tío, amigo de la familia

3) Su nombre
4) Otros nombres que haya usado
Enumere otros nombres que haya usado,
como su nombre antes de casarse o apellidos
maternos (sepárelos con comas)
5) Su país de origen
Donde nació
6) Su fecha de nacimiento
mes/día/año (p. ej., 12/31/1979)
7) Números de teléfono
P. ej., 210-555-1234

Teléfono principal
Teléfono secundario

LEY DE REDUCCIÓN DEL PAPELEO DE 1995 (Pub. L. 104-13) Se estima que la carga de informe público para esta recopilación de información es en promedio de 1.0
hora por respuesta, incluido el tiempo para revisar las instrucciones, reunir y mantener los datos necesarios, y revisar la recopilación de la información. Una agencia
no puede realizar ni patrocinar una recopilación de información, ni tampoco una persona está obligada a responderla, a menos que esta muestre un número de
control de la Oficina de Administración y Presupuesto (OMB) actualmente válido. Consulte el Aviso de privacidad adjunto o la Declaración de la Ley de Privacidad
para obtener una explicación sobre 1) la autoridad para solicitar información y si la divulgación es obligatoria o voluntaria, 2) los propósitos principales para los
cuales se pretende utilizar la información, 3) otros usos rutinarios que pueden hacerse de la información y 4) los efectos, si los hubiera, de no proporcionar toda o
parte de la información solicitada. Si tiene algún comentario sobre esta recopilación de información, escriba a [email protected].

El inglés es el idioma oficial y la versión autorizada de toda la información federal.
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8) Su dirección de correo electrónico
9) Idiomas que habla

¿Dónde vivirán usted y los niños?
10) Dirección
Dirección de la calle (más el número
de apartamento, si corresponde)
Ciudad

Estado

Código postal

Información financiera
11) ¿Cómo apoyará económicamente a los niños?
Incluya todas las fuentes y montos de sus ingresos (por ejemplo, el monto que le pagan cada semana),
además de explicar cualquier apoyo financiero de otras personas que ayudarán a sustentar
económicamente a los niños.

Información de salud
12) ¿Sabe si los niños tienen alguna afección de salud (discapacidades, alergias,
enfermedades, etc.)?

Sí

No

¿Necesita ayuda? Comuníquese con el especialista en patrocinadores.
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Si respondió sí, explique:

Antecedentes penales

Si responde “SÍ” a cualquiera de estas preguntas, deberá proporcionarnos más información. Consulte el
apartado de Documentos de respaldo de este formulario (página 6) para obtener más información.
13a) ¿Alguna vez lo acusaron o condenaron a usted por un delito (que no sea una
infracción de tránsito menor, p. ej., exceso de velocidad, multa de
estacionamiento, etc.)?

Sí

No

13b) ¿Alguna vez lo investigaron a usted por abuso físico, abuso sexual, negligencia o
abandono de un niño?

Sí

No

13c) ¿Alguna vez ha cometido, ha accedido a cometer, le ha pedido a otra
persona que cometa, ha ayudado a cometer o ha intentado cometer un
delito o una infracción por los que NO fue arrestado?

Sí

No

Firme su solicitud y escriba la fecha
Declaro y afirmo bajo pena de perjurio que la información contenida en esta solicitud es verdadera y precisa
según mi leal saber y entender.
Doy mi palabra de que todos los documentos que estoy entregando, o las copias de esos documentos, no
tienen ningún error y no son un engaño.
Yo me encargaré de cuidar el bienestar físico y mental de los niños. También cumpliré con las leyes de mi
estado con respecto al cuidado de estos niños, lo que incluye:
• inscribirlos en la escuela;
• conseguirles atención médica cuando sea necesario;
• protegerlos del abuso, la negligencia y el abandono; y
• cualquier otro requisito que no esté escrito aquí.
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Entiendo que falsificar, ocultar o encubrir consciente y voluntariamente un hecho material, o hacer cualquier
declaración o representación falsa, ficticia o fraudulenta, o hacer o usar cualquier escrito o documento al
saber que contiene cualquier declaración o entrada materialmente falsa, ficticia o fraudulenta, es
incumplimiento de 18 U.S.C. § 1001 por el que yo podría estar sujeto a multas, encarcelamiento o ambas
penas. ORR podría informar a agencias Federales del orden público sobre información fraudulenta.

SU FIRMA

FECHA

si ayudó al solicitante a ingresar información en este formulario.
Afirmo bajo pena de perjurio que, según mi mejor saber y entender:
• Toda informacion que ingresé en este formulario en nombre del solicitante es una representación
precisa y completa de la información que el solicitante me brindó; y
• No he alterado o distorsionado de otra manera la información brindada por el solicitante.

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Documentos de respaldo

Proporcione los siguientes documentos. Si no puede proporcionar los documentos que le pedimos, explique por
qué en el cuadro de texto a continuación y comuníquese con su Especialista de campo federal. Podemos
rechazar su solicitud si falta alguno de los datos requeridos, están incompletos o son incorrectos.
1) Comprobante de identidad del niño
Fotocopia legible a todo color escaneo digital, fotografía digital de alta resolución o versión original del
certificado de nacimiento del niño.
2) Comprobante de identidad de usted
Fotocopias legibles a todo color, escaneos digitales, fotografías digitales de alta resolución o versiones originales
de documentos de identificación emitidos por el gobierno. Debe entregar al menos uno de la lista a
continuación. No se aceptarán documentos vencidos.
3) Registros legales (si corresponde)
Si respondió “SÍ” a cualquiera de las preguntas 13(a) o 13(b) de este formulario, proporciónenos la siguiente
información sobre cada cargo o condena:
• Nombre de la persona involucrada
• Lugar y fecha del incidente
• Explicación del incidente
• Cómo se resolvió el incidente (p. ej., cargos retirados, multa, encarcelamiento, libertad condicional,
clases obligatorias o voluntarias, asesoría u otras acciones requeridas que fueron parte de un acuerdo
de culpabilidad o un acuerdo judicial)
• Fotocopias legibles a todo color, escaneos digitales, fotografías digitales de alta resolución o
versiones originalesde los registros judiciales, policiales o de la agencia gubernamental de
servicios sociales relacionados con el incidente o los incidentes
4) Comprobante de parentesco
Fotocopia legible a todo color, escaneo digital, fotografía digital de alta resolución o versión original de al
menos un documento que compruebe la relación entre usted y el niño. Usted debe presentar al menos uno
de los documentos de la siguiente lista.
Podemos considerar otros documentos similares que no están incluidos en esta lista.
• Certificados de nacimiento
• Otros certificados emitidos por el gobierno o registros de la tutela
• Expedientes médicos o educativos
• Registros judiciales
• Documentos consulares

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5) Razón por la cual no puede proporcionar todos los documentos que le pedimos (si corresponde)

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