APPLICATION UNDER THE HAGUE CONVENTION ON THE CIVIL ASPECTS OF INTERNATIONAL CHILD ABDUCTION PORTUGUESE

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Departamento de Estado dos EUA
REQUERIMENTO CONFORME PREVISTO NA CONVENÇÃO DE HAIA SOBRE
OS ASPECTOS CIVIS DO RAPTO INTERNACIONAL DE CRIANÇAS

Nº CONTROLE OMB 1405-0076
DATA EXPIRAÇÃO: xx-xx-20xx
Tempo estimado: 1 hora*

PREENCHA TODAS AS SEÇÕES EM AMBOS OS LADOS

Forneça a seguir as informações que forem disponíveis.
Retorno da(s)

Esta solicitação é para o

Acesso à(s) criança(s) listada(s) abaixo. (Selecione apenas uma opção)

I. PRIMEIRA CRIANÇA OBJETO DESTE REQUERIMENTO
Nome da criança (sobrenome, nome, inicial do nome do meio)

Data de nascimento (mm-dd-aaaa)

Endereço (residência habitual no momento da transferência ou retenção)

SSN (nº Seguro Social dos EUA) Passaporte/Carteira de Identidade

Naturalidade

País
Número
Endereço do local em que a criança se encontra atualmente (se souber)

Número de telefone do endereço Cidadania(s)
atual da criança (se souber)

Altura

Cor dos cabelos

Peso

Nome do pai da criança (se não constar na seção II ou III)

Cor dos olhos

Nome da mãe da criança (se não constar na seção II ou III)

II. REQUERENTE (PESSOA QUE PLEITEIA O RETORNO DA[S] CRIANÇA[S]/ACESSO A ELA[S])
Nome (sobrenome, nome, inicial do nome do meio)

Data de nascimento (mm-dd-aaaa)

Tipo de vínculo com a(s) criança(s)

SSN (nº Seguro Social dos EUA) Passaporte/Carteira de Identidade

Cidadania(s)

Naturalidade

País
Número
Endereço atual

Número de telefone

Idioma preferido

Profissão

E-mail

Nome, endereço e número de telefone do advogado responsável

III. PESSOA QUE TENHA SUPOSTAMENTE TRANSFERIDO OU RETIDO A(S) CRIANÇA(S) ILICITAMENTE
Nome (sobrenome, nome, inicial do nome do meio)

Data de nascimento (mm-dd-aaaa)

Tipo de vínculo com a(s) criança(s)

SSN (nº Seguro Social dos EUA) Passaporte/Carteira de Identidade

Cidadania(s)

Naturalidade

País
Número
Profissão, nome e endereço do empregador (se souber)

Pseudônimos conhecidos

Endereço e número de telefone da localização atual

Altura

DS-3013-P
05-2026

Peso

Cor dos cabelos

Cor dos olhos

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IV. OUTRA(S) CRIANÇA(S) objeto(s) deste requerimento
Nome da criança (sobrenome, nome, inicial do nome do meio)

Data de nascimento (mm-dd-aaaa) Naturalidade

Endereço (residência habitual no momento da transferência ou retenção)

SSN (nº Seguro Social dos EUA)

Passaporte/Carteira de Identidade
País
Número

Endereço e número de telefone do local em que a criança se encontra atualmente (se souber)

Altura

Peso

Cidadania(s)

Cor dos olhos

Cor dos cabelos

Nome do pai da criança (se não constar na seção II ou III)

Nome da mãe da criança (se não constar na seção II ou III)

Nome da criança (sobrenome, nome, inicial do nome do meio)

Data de nascimento (mm-dd-aaaa) Naturalidade

Endereço (residência habitual no momento da transferência ou retenção)

SSN (nº Seguro Social dos EUA)

Passaporte/Carteira de Identidade
País
Número

Endereço e número de telefone do local em que a criança se encontra atualmente (se souber)

Altura

Peso

Cor dos cabelos

Cidadania(s)

Cor dos olhos

Nome do pai da criança (se não constar na seção II ou III)

Nome da mãe da criança (se não constar na seção II ou III)

Nome da criança (sobrenome, nome, inicial do nome do meio)

Data de Nascimento (mm-dd-aaaa) Naturalidade

Endereço (residência habitual no momento da transferência ou retenção)

SSN (nº Seguro Social dos EUA)

Passaporte/Carteira de Identidade
País
Número

Endereço e número de telefone do local em que a criança se encontra atualmente (se souber)

Altura

Peso

Cidadania(s)

Cor dos olhos

Cor dos cabelos

Nome do pai da criança (se não constar na seção II ou III)

Nome da mãe da criança (se não constar na seção II ou III)

Nome da criança (sobrenome, nome, inicial do nome do meio)

Data de Nascimento (mm-dd-aaaa) Naturalidade

Endereço (residência habitual no momento da transferência ou retenção)

SSN (nº Seguro Social dos EUA)

Passaporte/Carteira de Identidade
País
Número

Endereço e número de telefone do local em que a criança se encontra atualmente (se souber)

Altura

Peso

Nome do pai da criança (se não constar na seção II ou III)

DS-3013-P

Cor dos cabelos

Cidadania(s)

Cor dos olhos

Nome da mãe da criança (se não constar na seção II ou III)

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ACRESCENTE MAIS PÁGINAS SE FOR NECESSÁRIO

V. CIRCUNSTÂNCIAS QUE LEVARAM À TRANSFERÊNCIA OU RETENÇÃO ILÍCITA
Data da transferência ou retenção ilícita (dd-mm-aaaa)
Caso não saiba a data exata, use uma data aproximada

Local da transferência ou retenção ilícita

Circunstâncias que levaram ao rapto (acrescentar folhas, se for necessário)

VI. JUSTIFICATIVA FÁTICA E JURÍDICA PARA ESTE REQUERIMENTO
Residência habitual
(Forneça detalhes relacionados ao local de residência habitual da criança.)

Justificativa dos direitos de custódia do requerente
Documentação exigida; selecione pelo menos uma opção
Documentação comprobatória (Marque as caixas de seleção adequadas e anexe os documentos.)
Lei/estatuto referente à custódia para residência da criança no momento da suposta transferência ou retenção
Ordem judicial em vigor no momento da suposta transferência ou retenção
Acordo juridicamente vinculante
Outro _____________________________________________________________________________________________________________
Existem procedimentos civis atualmente em tramitação? (Em caso afirmativo, explique detalhadamente.)

DS-3013-P

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ACRESCENTE MAIS PÁGINAS SE FOR NECESSÁRIO

VII. PROVIDÊNCIAS PROPOSTAS PARA VIAGEM DE RETORNO DA(S) CRIANÇA(S)
Como a(s) criança(s) vai voltar (p. ex: de avião)? Você, ou um procurador designado por você, acompanhará a(s) criança(s)? Explique com todos os
detalhes possíveis.

VIII. OUTRAS PESSOAS COM INFORMAÇÕES ADICIONAIS RELATIVAS AO
PARADEIRO DA(S) CRIANÇA(S)
De preferência no país onde se encontra a(s) criança(s). Inclua o nome, tipo de vínculo com a(s) criança(s) / o(s) progenitores, endereço e informações de
contato.

IX. DOCUMENTAÇÃO COMPROBATÓRIA E OUTRAS INFORMAÇÕES RELEVANTES
Os pais são casados?

Sim

Não

Em caso afirmativo, data:

Caso sejam casados, anexar a certidão de casamento .

Os pais são divorciados?

Sim

Não

Em caso afirmativo, data:

Caso sejam divorciados, anexar a sentença de divórcio.

Havia uma ordem de custódia no momento da transferência ou retenção? Em caso positivo, forneça uma cópia da ordem de custódia.

Assinatura do requerente (com tinta azul)

DS-3013-P

Data (dd-mm-aaaa)

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DECLARAÇÃO NOS TERMOS DA LEI DE PRIVACIDADE
AUTORIDADE: As informações solicitadas neste formulário são requisitadas nos termos da Lei sobre Rapto
Internacional de Crianças, Direito Público 100-300, codificada em 22 U.S.C. 9001 et. seq.
PROPÓSITO: O principal objetivo da solicitação de informações é dar início ao processamento de um
requerimento no âmbito da Convenção da Haia sobre o Rapto Internacional de Crianças junto da Autoridade
Central dos EUA.
O fornecimento do seu número de Segurança Social, bem como das outras informações solicitadas neste
formulário, é voluntário. Caso seja necessário, o número de Segurança Social pode ser usado para autenticar
a identidade das pessoas mencionadas no processo do requerente.
USOS DE ROTINA: As informações neste formulário poderão ser divulgadas a entidades governamentais
nacionais, estaduais e locais: autoridades de governos estrangeiros; tribunais dos EUA e estrangeiros;
organizações não-governamentais dos EUA e estrangeiras; Ordens de Advogados e serviços de apoio
judiciário; advogados e pais. Mais informações sobre os Usos de Rotina do sistema podem ser encontradas
em: Sistema de Aviso de Registros do Estado-05, Registro de Serviços ao Cidadão no Exterior e na
Declaração Preliminar do Departamento sobre Usos de Rotina.
DIVULGAÇÃO DE INFORMAÇÕES: O fornecimento das informações requeridas neste formulário, entre
estas o número do Seguro Social da criança, é voluntário. A não apresentação deste formulário ou o não
fornecimento de todas as informações solicitadas pode resultar em atraso no processamento do seu
requerimento.

DECLARAÇÃO NOS TERMOS DO PAPERWORK REDUCTION ACT
*O ônus público estimado para esta recolha de informações é de 60 minutos em média por resposta,
compreendendo o tempo necessário para pesquisar as fontes de dados existentes, reunir os dados
necessários, proporcionar as informações exigidas e fazer uma leitura final dos elementos recolhidos. Caso a
aprovação do OMB tenha caducado, não será necessário fornecer as informações solicitadas. Envie
comentários sobre a precisão da estimativa do tempo de preenchimento e recomendações para que seja
reduzido para: CA/OCS/MSU, 2201 C Street, N.W., SA-17; 10th Floor, U.S. Department of State, Washington,
D.C. 20522-1710.
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