DS-3013-S

Status: Original and derived artifacts are available for this document.

Download: pdf

Departamento de Estado de los EE. UU.

SOLICITUD CONFORME AL CONVENIO DE LA HAYA SOBRE LOS
ASPECTOS CIVILES DE LA SUSTRACCIÓN INTERNACIONAL DE MENORES

OMB NO. 1405-0076
EXPIRA: xx-xx-20xx
Carga Estimada - 1 Hora

LLENE TODAS LAS SECCIONES POR AMBOS LADOS DE LA HOJA
Proporcione abajo la información que esté disponible

Acerca de los menores mencionados,
ésta es para solicitar

Su restitución

Acceso a los niños a continuación. (Seleccione solo una)

I. PRIMER MENOR OBJETO DE LA SOLICITUD
Nombre del menor (Apellido, Nombre de pila, Inicial del segundo nombre)

Fecha de nacimiento (mm-dd-aaaa) Lugar de nacimiento

Dirección (residencia habitual en el momento del traslado o de la retención)

Número de Seguridad Social Pasaporte/Tarjeta de identidad
de los EE.UU.*
País
Número

Dirección de la ubicación actual del menor (si se sabe)

Número de teléfono de la
ubicación actual del niño (si
se sabe)

Ciudadanía(s)

Estatura (metros)

Color del cabello

Color de ojos

Peso (kilos)

Nombre del padre del menor (si no figura en la Sección II o III)

Nombre de la madre del menor (si no figura en la Sección II o III)

II. SOLICITANTE (PERSONA QUE SOLICITA LA RESTITUCIÓN DE/ACCESO A LOS MENORES)
Nombre (Apellido, Nombre de pila, Inicial del segundo nombre)

Fecha de nacimiento (mm-dd-aaaa) Lugar de nacimiento

Parentesco con el menor o los
menores

Número de Seguridad Social Pasaporte/Tarjeta de identidad
de los EE.UU.*
País

Ciudadanía(s)

Número
Dirección actual

Número de teléfono

Idioma preferido

Ocupación

Dirección de correo electrónico

Nombre, dirección y número de teléfono del asesor jurídico

III. PERSONA QUE SUPUESTAMENTE HA TRASLADADO O RETENIDO ILÍCITAMENTE AL MENOR O A LOS MENORES
Nombre (Apellido, Nombre de pila, Inicial del segundo nombre)

Fecha de nacimiento (mm-dd-aaaa) Lugar de nacimiento

Parentesco con el menor o los
menores

Número de Seguridad Social Pasaporte/Tarjeta de identidad
de los EE.UU.*
País

Ciudadanía(s)

Número
Ocupación, nombre y dirección del empleador (si se sabe)

Alias conocido

Dirección y número de teléfono de la residencia actual

Estatura (metros)

DS-3013-S
05-2026

Peso (kilos)

Color del cabello

Color de ojos

Página 1 of 5

IV. OTRO MENOR U OTROS MENORES que son objetos de la solicitud
Nombre del menor (Apellido, Nombre de pila, Inicial del segundo nombre)

Fecha de nacimiento
(mm-dd-aaaa)

Lugar de nacimiento

Dirección (residencia habitual en el momento del traslado o de la retención)

Número de Seguridad Social
de los EE.UU.*

Pasaporte/Tarjeta de identidad
País
Número

Dirección y teléfono de ubicación actual del niño (si se sabe)

Estatura (metros)

Peso (kilos)

Ciudadanía(s)

Color de ojos

Color del cabello

Nombre del padre del menor (si no figura en la Sección II o III)

Nombre de la madre del menor (si no figura en la Sección II o III)

Nombre del menor (Apellido, Nombre de pila, Inicial del segundo nombre)

Fecha de nacimiento
(mm-dd-aaaa)

Lugar de nacimiento

Dirección (residencia habitual en el momento del traslado o de la retención)

Número de Seguridad Social
de los EE.UU.*

Pasaporte/Tarjeta de identidad
País
Número

Dirección y teléfono de ubicación actual del niño (si se sabe)

Estatura (metros)

Peso (kilos)

Ciudadanía(s)

Color de ojos

Color del cabello

Nombre del padre del menor (si no figura en la Sección II o III)

Nombre de la madre del menor (si no figura en la Sección II o III)

Nombre del menor (Apellido, Nombre de pila, Inicial del segundo nombre)

Fecha de nacimiento
(mm-dd-aaaa)

Lugar de nacimiento

Dirección (residencia habitual en el momento del traslado o de la retención)

Número de Seguridad Social
de los EE.UU.*

Pasaporte/Tarjeta de identidad
País
Número

Dirección y teléfono de ubicación actual del niño (si se sabe)

Estatura (metros)

Peso (kilos)

Ciudadanía(s)

Color de ojos

Color del cabello

Nombre del padre del menor (si no figura en la Sección II o III)

Nombre de la madre del menor (si no figura en la Sección II o III)

Nombre del menor (Apellido, Nombre de pila, Inicial del segundo nombre)

Fecha de nacimiento
(mm-dd-aaaa)

Lugar de nacimiento

Dirección (residencia habitual en el momento del traslado o de la retención)

Número de Seguridad Social
de los EE.UU.*

Pasaporte/Tarjeta de identidad
País
Número

Dirección y teléfono de ubicación actual del niño (si se sabe)

Estatura (metros)

Peso (kilos)

Nombre del padre del menor (si no figura en la Sección II o III)

DS-3013-S

Ciudadanía(s)

Color del cabello

Color de ojos

Nombre de la madre del menor (si no figura en la Sección II o III)

Página 2 of 5

SE PUEDEN ADJUNTAR MÁS HOJAS

V. CIRCUNSTANCIAS DEL TRASLADO ILÍCITO O DE LA RETENCIÓN
Fecha del traslado ilícito o de la retención (mm-dd-aaaa)
Utilice fecha aproximada si se desconozca la fecha exacta

Lugar de traslado ilícito o de la retención

Circunstancias de la sustracción (Se pueden adjuntar más hojas)

VI. HECHOS Y ASPECTOS JURÍDICOS QUE JUSTIFICAN LA SOLICITUD
Residencia Habitual (Proporcione detalles sobre el lugar de residencia habitual del menor.)

Justificación de los derechos de custodia del solicitante
Documentación requerida, por favor seleccione al menos una
Documentos justificativos (marque las casillas pertinentes y adjúntelos)
Ley/Estatuto relativo a custodia de la residencia del menor en el momento del supuesto traslado o de la retención
Orden judicial en vigor en el momento del supuesto traslado o de la supuesta retención
Acuerdo jurídicamente vinculante
Otro
¿Ya se ha iniciado un juicio civil? (si es así, proporcione detalles.)

DS-3013-S

Página 3 of 5

SE PUEDEN ADJUNTAR MÁS HOJAS

VII. ARREGLOS PROPUESTOS PARA EL VIAJE DE REGRESO DEL MENOR
¿Cómo volverá el niño (es decir, por vuelo)? ¿Le acompañará usted o alguien que usted designe con un poder notarial al niño? Proporcione tantos detalles
como sea posible.

VIII. OTRAS PERSONAS QUE TIENEN MÁS INFORMACIÓN SOBRE EL PARADERO DEL MENOR
Preferiblemente, en el país de ubicación actual del niño. Por favor incluya el nombre, la relación de aquella persona con el niño/progenitor, la dirección e
información de contacto.

DOCUMENTACIÓN JUSTIFICATIVA Y OTRA INFORMACIÓN PERTINENTE
¿Están casados los padres?
¿Se divorciaron los padres?

Si
Si

No

Si es así, la fecha:

En caso afirmativo, certificado de matrimonio se debe adjuntar.

No

Si es así, la fecha:

En caso afirmativo, se adjuntarán divorcio.

¿Orden de custodia existente en el momento de la sustracción o retención? Si es así, por favor proporcione una copia de la orden.

Firma del solicitante (firme con tinta azul)

DS-3013-S

Fecha (mm-dd-aaaa)

Página 4 of 5

DECLARACIÓN SOBRE LA LEY DE PRIVACIDAD
AUTORIDAD: La información solicitada en este formulario se solicita en virtud de la Ley de Recursos
en casos de Sustracción Internacional de Menores, Ley Pública 100-300, codificada en el título 22 del
Código de los Estados Unidos (U.S.C.) artículos 9001 y siguientes.
PROPÓSITO: El propósito principal de solicitar esta información es iniciar los trámites del Convenio de
La Haya sobre sustracción de menores ante la Autoridad Central de los Estados Unidos.
La facilitación de su número de Seguro Social, así como del resto de la información solicitada en este
formulario, es voluntaria. El número de Seguro Social podrá utilizarse, de ser necesario, para verificar
la identidad de las personas que figuran en la solicitud del solicitante.
USOS RUTINARIOS: La información contenida en este formulario puede proporcionarse a
dependencias del gobierno a nivel federal, estatal y local; funcionarios de gobiernos extranjeros;
tribunales estadounidenses y extranjeros; organismos no gubernamentales estadounidenses y
extranjeros; asociaciones de abogados y servicios de asistencia jurídica; abogados y padres. Para
obtener más información sobre los Usos Rutinarios del sistema, consulte el Aviso sobre el sistema de
registros State-05 (System of Records Notice State-05) sobre Registros de servicios a ciudadanos en
el extranjero (Overseas Citizens Services Records) y la Declaración preliminar del Departamento
sobre usos rutinarios (Prefatory Statement of Routine Uses).
DIVULGACIÓN: Proporcionar la información solicitada en este formulario, incluyendo el número del
seguro social del niño, es voluntario. No presentar este formulario, o no proporcionar toda la
información solicitada, podría retrasar la tramitación de su solicitud.

PAPERWORK REDUCTION ACT STATEMENT
*Se calcula que la carga que implica la recolección de esta información es, en promedio, 60 minutos
por respuesta, incluido el tiempo necesario para hacer la búsqueda de fuentes de datos existentes,
recopilar los datos necesarios, proporcionar la información requerida y examinar el producto final. No
es necesario proporcionar la información solicitada si ha vencido la aprobación de la Oficina de
Administración y Presupuesto (OMB, por sus siglas en inglés). Sírvase remitir los comentarios sobre la
exactitud de este cálculo sobre la carga, así como toda sugerencia para reducirla, a: CA/OCS/MSU
SA-17; 10th Floor, U.S. Department of State, Washington, DC 20522-1710.
DS-3013-S

Página 5 of 5