Health Hazard Evaluation Request Form

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Solicitud de evaluación de riesgos para la salud

OMB No. 0920-0260
Exp. 03/31/2024

Este formulario también se encuentra disponible en http://www.cdc.gov/spanish/niosh/hhe/hhe-reqform.html
Nombre del lugar de trabajo __________________________________________________________________________
Dirección del lugar de trabajo _________________________________________________________________________
Ciudad
Código postal
Estado
Calle
¿Qué clase de trabajo se realiza en este sitio? ____________________________________________________________
¿Cuántas personas trabajan en este sitio?
O 3 o menos
O 4-9
O 10-49
O 50-99
O 100-249
O 250 o más
¿Quién es responsable de la salud y seguridad de los empleados?
Nombre ________________________ Cargo ________________________ Número de teléfono ________________
¿Cuáles sustancias peligrosas, agentes o condiciones del trabajo son motivo de preocupación? Si lo sabe, por favor incluya
los nombres de las sustancias químicas, nombres comerciales, nombre del fabricante u otros datos de identificación.

¿Qué preocupaciones de salud tienen las personas en esta área de trabajo?

¿En qué área de trabajo, como un edificio o departamento, se encuentra el peligro?_____________________________
¿Cuántas personas trabajan en esta área?

3 o menos

4-9 O 10-49 O

50-99

O 100-249

O 250 o más

Describa el tipo de trabajo que se hace en esta área:

Complete esta sección si es un empleado que envía una solicitud
(Consulte la página 2 si usted es un representante sindical o del empleador)
Nombre: _______________________________________________
Dirección donde podemos enviarle información: ________________________________________________________
Calle
Ciudad
Número de teléfono al que desea que lo llamen: (_____) __________________

Estado Código postal

Mejor hora para llamar: _________________ a.m.
or
p.m.
Correo electrónico donde lo pueden contactar: _______________________________________________
¿NIOSH puede revelar su nombre a su empleador?
No
Sí
Por favor seleccione uno:
Soy un empleado actualmente y 3 o menos trabajadores están expuestos al peligro.
Soy un empleado actualmente y más de 3 trabajadores están expuestos al peligro.
Si marca esta casilla, otros dos empleados deben aceptar esta solicitud y proporcionar su información de contacto.
Se estima que la carga de presentación de informes públicos de esta recopilación de información es de un promedio de 12 minutos por respuesta,
incluido el tiempo para revisar instrucciones, buscar fuentes de datos existentes, recopilar y mantener los datos necesarios, y completar y revisar la
recopilación de información. Una agencia no puede realizar o patrocinar, y una persona no está obligada a responder a una recopilación de
información a menos que muestre un número de control de OMB actualmente válido. Enviar comentarios sobre esta estimación de la carga o
cualquier otro aspecto de esta recopilación de información, incluidas sugerencias para reducir esta carga a CDC/ATSDR Information Collection Review
Office, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; ATTN: PRA (0920-0260).

Segundo empleado
Nombre: _______________________________________________
Dirección donde podemos enviarle información: _________________________________________________________
Calle
Ciudad
Estado Código postal
Número de teléfono al que desea que lo llamen: (_____) __________________
p.m.
a.m. or
Mejor hora para llamar: _________________
_________________________________________________
Correo electrónico donde lo pueden contactar:
O No
O Sí
¿NIOSH puede revelar su nombre a su empleador?

Tercer empleado
Nombre: _______________________________________________
Dirección donde podemos enviarle información: _________________________________________________________
Ciudad
Calle
Estado Código postal
Número de teléfono al que desea que lo llamen: (_____) __________________
a.m. or
p.m.
Mejor hora para llamar: ______________________________________
_________________________________________________
Correo electrónico donde lo pueden contactar:
No
Sí
¿NIOSH puede revelar su nombre a su empleador?

Complete esta sección si usted es representante del sindicato
Nombre del sindicato: _____________________________________________________________________________
Dirección: _______________________________________________________________________________________
Estado
Código postal
Ciudad
Calle
¿Su cargo en el sindicato? ______________________________________________________________

Complete esta sección si usted representa al empleador
Nombre: _____________________________________________________________________________________
¿Cuál es su cargo en la empresa, agencia u organización? _____________________________________________

Para todos

O Sí
O No sé
¿Alguna otra agencia del gobierno ha evaluado este lugar de trabajo? O No
Si la respuesta es sí:
¿Cuál agencia? _________________________________________________________________________
¿En qué año se hizo la evaluación? _________________________________________________________
O Marque esta casilla si esta evaluación se está realizando ahora
O Sí
O No sé
¿Es un pedido para el reporte sobre peligros presentado a otra agencia? O No
Si la respuesta es sí:
¿Cuál agencia? _________________________________________________________________________
¿Cómo se enteró del Programa de Evaluación de Peligros para la Salud (HHE) de NIOSH?
Facebook
Sitio de internet de NIOSH
Otro sitio de Internet (explique:______________________________________)
Sindicato
Número CDC 1-800
Compañeros de trabajo O Funcionario de la compañía
O Revista o boletín del gremio/industria/sindicato
O Otro (explique:________________________________)
Para enviar este formulario por correo electrónico, guarde el formulario completado en su computadora y envíelo
como un archivo adjunto de correo electrónico a [email protected].
Para enviar este formulario por fax, marque el (513) 841-4488.
Para enviar este formulario por correo, diríjalo a: National Institute for Occupational Safety and Health
1090 Tusculum Ave, MS R-9
Cincinnati, Ohio 45226-1998
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