Medicare In-Center and Home Dialysis Survey - Spanish

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Número de OMB: 0938-0926
Fecha de vencimiento: XXX

Encuesta de Medicare sobre
diálisis en un centro y en casa

De acuerdo a la Ley de Reducción de Trabajo Administrativo de 1995 (Paperwork Reduction Act of
1995), ninguna persona tiene la obligación de responder a un cuestionario que solicite información, a
menos que lleve un número de control de OMB (Oficina de Administración y Presupuesto) válido. El
número de control OMB válido para este cuestionario es 0938-0926. Esta recolección de información
produce datos comparables de centros de diálisis para ayudar a los individuos a elegir un y para mejorar la
atención. Se estima que el tiempo promedio necesario para completar este cuestionario es menos de 11
minutos por respuesta, incluyendo el tiempo para revisar las instrucciones, buscar en las fuentes de datos
existentes, recopilar los datos necesarios, revisar y completar la información recopilada. Esta recolección
de datos es obligatoria para los centros de diálisis clasificados bajo 42 CFR §413.178(c)(iii) para cumplir
con los requisitos del programa, y es voluntaria para los participantes de la encuesta. La confidencialidad
está asegurada bajo 5 U.S.C. 552a (Ley de Privacidad de 1974). Si tiene comentarios sobre la exactitud
del tiempo estimado o sugerencias para mejorar este formulario, por favor escriba a: CMS, 7500 Security
Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Mail Stop C1-25-05, Baltimore, Maryland 21244-1850.
****Divulgación del CMS**** Por favor, no envíe solicitudes, reclamaciones, pagos, registros
médicos o cualquier documento que contenga información confidencial a PRA Reports Clearance
Office. Tenga en cuenta que cualquier correspondencia que no esté relacionada con la carga de
recopilación de información aprobada bajo el número de control de OMB asociado que figura en
este formulario no será revisada, reenviada ni retenida. Si tiene preguntas o inquietudes sobre
dónde enviar sus documentos, comuníquese con [email protected].

Instrucciones para el cuestionario
Conteste cada pregunta marcando el cuadrito que aparece a la izquierda de la
respuesta que usted elija.
A veces hay que saltarse alguna pregunta del cuestionario. Cuando esto ocurra, verá
una flecha con una nota que le indicará cuál es la siguiente pregunta a la que tiene que
pasar. Por ejemplo:
1
2

Sí
No → Si contestó “No”, pase a la pregunta 25

EL PERSONAL DEL CENTRO DE DIÁLISIS

Esta encuesta trata de sus experiencias
con el cuidado de diálisis en [SAMPLE
FACILITY NAME]. Al contestar cada
pregunta, piense en este centro de
diálisis que brinda su cuidado de diálisis,
ya sea en un centro de diálisis
(hemodiálisis en un centro) o en su casa
(hemodiálisis en casa o diálisis peritoneal
[DP]).

Las siguientes preguntas son sobre sus
interacciones con el personal del centro
de diálisis, como enfermeros, técnicos,
dietistas y trabajadores sociales. Para
estas preguntas, el personal del centro de
diálisis no incluye a doctores, enfermeros
especializados ni asistentes médicos.

1.

3.

¿Qué tipo de diálisis recibe
actualmente con más frecuencia?

En los últimos 3 meses, ¿con qué
frecuencia le escuchaba con
atención el personal del centro de
diálisis?

Por favor marque solo una respuesta.
Hemodiálisis en un centro
Hemodiálisis en casa
Diálisis peritoneal (DP)
Algún tipo de diálisis en un asilo de
ancianos con servicios de
enfermería especializada en donde
vivo
Si contestó “Algún tipo de
diálisis en un asilo de ancianos
con servicios de enfermería
especializada en donde vivo”,
pase a la pregunta 35

1
2
3
4

5

1
2
3
4

4.

2.

2
3
4

5.

¿Cuánto tiempo ha estado
recibiendo tratamiento de diálisis a
través de [SAMPLE FACILITY
NAME]?
1

2
3
4
5

En los últimos 3 meses, ¿con qué
frecuencia le explicaba las cosas a
usted el personal del centro de
diálisis en una forma fácil de
entender?
1

Actualmente no recibo ningún tipo
de diálisis Si contestó
“Actualmente no recibo ningún
tipo de diálisis”, pase a la
pregunta 35

2
3
4

6.

Nunca
A veces
La mayoría de las veces
Siempre
En los últimos 3 meses, ¿con qué
frecuencia pasó suficiente tiempo
con usted el personal del centro de
diálisis?

1
2
3
4

3

Nunca
A veces
La mayoría de las veces
Siempre
En los últimos 3 meses, ¿con qué
frecuencia el personal del centro de
diálisis mostró respeto por lo que
usted decía?

1

Menos de 3 meses Si contestó
“Menos de 3 meses”, pase a la
pregunta 35
Al menos 3 meses pero menos de
1 año
Al menos 1 año pero menos de 5
años
5 años o más
Actualmente no recibo diálisis en
este centro de diálisis Si
contestó “Actualmente no recibo
diálisis en este centro de
diálisis”, pase a la pregunta 35

Nunca
A veces
La mayoría de las veces
Siempre

Nunca
A veces
La mayoría de las veces
Siempre

7.

11. ¿Sabe cómo cuidar su injerto, fístula,
catéter o sonda, o catéter para
diálisis peritoneal (DP)?

En los últimos 3 meses, ¿se sintió lo
suficientemente cómodo como para
preguntarle al personal del centro de
diálisis todo lo que quería saber
acerca del tratamiento de diálisis?
1
2

8.

1
2

☐ Sí
☐ No

12. Como paciente, usted tiene ciertos
derechos. Por ejemplo, usted tiene
derecho a ser tratado con respeto y
tiene derecho a tener privacidad.
¿Alguna vez le dieron en este centro
de diálisis información por escrito
acerca de sus derechos como
paciente?

En los últimos 3 meses, ¿con qué
frecuencia el personal del centro de
diálisis se comportó de manera
profesional?
☐ Nunca
☐ A veces
3
☐ La mayoría de las veces
4
☐ Siempre
1
2

9.

☐ Sí
☐ No

1
2

☐ Sí
☐ No

13. ¿Alguna vez el personal del centro
de diálisis revisó con usted sus
derechos como paciente?

En los últimos 3 meses, ¿con qué
frecuencia el personal del centro de
diálisis le explicó los resultados de
las pruebas de sangre de una
manera fácil de entender?

1
2

☐ Nunca
☐ A veces
3
☐ La mayoría de las veces
4
☐ Siempre
1
2

☐ Sí
☐ No

14. ¿Alguna vez el personal del centro
de diálisis le dijo qué hacer si tiene
un problema de salud cuando está
en casa?

10. Usted puede recibir hemodiálisis a
través de un injerto, una fístula o un
catéter o sonda, y puede recibir
diálisis peritoneal por medio de un
catéter para diálisis peritoneal. En
los últimos 3 meses, ¿cuál se usó
con más frecuencia para su diálisis?

1
2

☐ Sí
☐ No

15. ¿Alguna vez el personal del centro
de diálisis le dijo cómo
desconectarse de la máquina de
diálisis si hay una emergencia
durante la diálisis, ya sea en el
centro o en su casa?

☐ Un injerto
☐ Una fístula
3
☐ Un catéter o sonda
4 ☐ Un catéter para diálisis peritoneal
(DP)
5 ☐ No sé
1
2

1
2

4

☐ Sí
☐ No

16. Usando cualquier número del 0 al 10,
donde 0 es el peor personal del
centro de diálisis posible y 10 es el
mejor personal del centro de diálisis
posible, ¿qué número usaría para
calificar al personal de su centro de
diálisis?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

HEMODIÁLISIS EN UN CENTRO
Conteste las preguntas 17 a la 22 si
recibe HEMODIÁLISIS EN UN CENTRO.
17. En los últimos 3 meses, ¿con qué
frecuencia el personal del centro de
diálisis le hizo sentirse lo más
cómodo posible durante la diálisis?

0 El peor personal posible del
centro de diálisis
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 El mejor personal posible del
centro de diálisis

1
2
3
4
5

Nunca
A veces
La mayoría de las veces
Siempre
Recibo diálisis en casa Si recibe
diálisis en casa, pase a la
pregunta 23.

18. En los últimos 3 meses, ¿con qué
frecuencia el personal del centro de
diálisis le chequeó tan de cerca
como usted quería mientras estaba
en la máquina de diálisis?
1

Si usted recibe
hemodiálisis en casa o
diálisis peritoneal (DP)
en casa → Pase a la
pregunta 23

2
3
4

Nunca
A veces
La mayoría de las veces
Siempre

19. En los últimos 3 meses, cuando
usted llegó a tiempo, ¿con qué
frecuencia le conectaron a la
máquina de diálisis a los 15 minutos
o antes de su cita o turno?

Si recibe hemodiálisis en
un centro → Continúe con
la pregunta 17

1
2
3
4

Nunca
A veces
La mayoría de las veces
Siempre

20. En los últimos 3 meses, ¿con qué
frecuencia estaba el centro de
diálisis tan limpio como podía
estarlo?
1
2
3
4

5

Nunca
A veces
La mayoría de las veces
Siempre

DIÁLISIS EN CASA

21. En los últimos 3 meses, ¿ocurrió
algún problema durante su diálisis?

Reponda las preguntas 23 a la 25 si usted
recibe DIÁLISIS EN CASA (hemodiálisis o
diálisis peritoneal [DP]).

☐ Sí
2
☐ No → Si contestó “No”, pase a la
pregunta 26
1

23. En los últimos 3 meses, cuando tuvo
problemas con su equipo de diálisis
en casa, ¿con qué frecuencia el
personal del centro de diálisis le
ayudó a resolverlos?

22. En los últimos 3 meses, ¿con qué
frecuencia el personal del centro de
diálisis pudo manejar los problemas
que se presentaron durante su
diálisis?

☐ Nunca
☐ A veces
3
☐ La mayoría de las veces
4
☐ Siempre
5
☐ No tuve problemas con mi equipo
de diálisis.
6 ☐ Tuve un problema con mi equipo de
diálisis, pero no necesité ayuda del
personal del centro de diálisis
1

☐ Nunca
☐ A veces
3
☐ La mayoría de las veces
4
☐ Siempre
1

2

2

Si usted recibe hemodiálisis
en un centro, después de
responder la pregunta 22 
Pase a la pregunta 26

24. En los últimos 3 meses, cuando tuvo
problemas para recibir productos
para su diálisis en casa, ¿con qué
frecuencia el personal del centro de
diálisis le ayudó a resolverlos?
☐ Nunca
☐ A veces
3
☐ La mayoría de las veces
4
☐ Siempre
5
☐ No tuve problemas para recibir
productos para la diálisis
6 ☐ Tuve un problema para recibir
productos para la diálisis, pero no
necesité ayuda del personal del
centro de diálisis
1
2

6

TRATAMIENTO

25. Piense sobre cualquier otro problema
que haya tenido con su diálisis en
casa, sin incluir problemas con su
equipo o para recibir productos para
la diálisis. En los últimos 3 meses,
cuando tuvo cualquier otro problema
con su diálisis en casa, ¿con qué
frecuencia el personal del centro de
diálisis le ayudó a resolverlos?

Las siguientes preguntas son sobre el
cuidado que recibió en los últimos 12
meses. Mientras responde estas
preguntas, solo piense en sus
experiencias con [SAMPLE FACILITY
NAME], aunque no haya recibido cuidado
todos los 12 meses.

1 ☐ Nunca

27. La enfermedad de los riñones puede
ser tratada con diálisis en un centro
de diálisis, con diálisis en casa o con
un trasplante de riñón. En los
últimos 12 meses, ¿sus doctores de
los riñones, enfermeros
especializados, asistentes médicos o
el personal del centro de diálisis
hablaron con usted tanto como
usted quería sobre cuál tratamiento
es el adecuado para usted?

2 ☐ A veces

3 ☐ La mayoría de las veces
4 ☐ Siempre

5 ☐ No tuve ningún otro problema

6 ☐ Tuve otros problemas, pero no

necesité ayuda del personal del
centro de diálisis

EL CENTRO DE DIÁLISIS
Responda la pregunta 26 si recibe
HEMODIÁLISIS EN UN CENTRO o
DIÁLISIS EN CASA (hemodiálisis o
diálisis peritoneal [DP]).

1
2

☐ Sí
☐ No

28. ¿Es usted elegible para recibir un
trasplante de riñón?

26. Usando cualquier número del 0 al 10,
donde 0 es el peor centro de diálisis
posible y 10 es el mejor centro de
diálisis posible, ¿qué número usaría
para calificar a este centro de
diálisis?

☐ Sí → Si contestó “Sí”, pase a la
pregunta 30
2
☐ No
3
☐ No sé → Si contestó “No sé”,
pase a la pregunta 30
1

☐ 0 El peor centro de diálisis posible
☐ 1
2
☐ 2
3
☐ 3
4
☐ 4
5
☐ 5
6
☐ 6
7
☐ 7
8
☐ 8
9
☐ 9
10
☐ 10 El mejor centro de diálisis
posible
0
1

29. En los últimos 12 meses, ¿sus
doctores de los riñones, enfermeros
especializados, asistentes médicos o
el personal del centro de diálisis le
explicaron por qué usted no es
elegible para un trasplante de riñón?
1
2

7

☐ Sí
☐ No

30. En los últimos 12 meses, ¿sus
doctores de los riñones, enfermeros
especializados, asistentes médicos o
el personal del centro de diálisis le
dieron información a sus familiares o
amistades sobre su cuidado o el plan
de tratamiento, si es que usted lo
pidió?
1
2
3

34. En los últimos 12 meses, si es que
recibe hemodiálisis en un centro
¿sus doctores de los riñones,
enfermeros especializados,
asistentes médicos o el personal del
centro de diálisis hablaron con usted
sobre la hemodiálisis en casa o la
diálisis peritoneal (DP)?

Sí
No
No les pedí información en los
últimos 12 meses

1
2
3

31. En los últimos 12 meses, ¿alguna
vez estuvo descontento con el
cuidado que recibió a través del
centro de diálisis?
1
2

ACERCA DE USTED
35. En general, ¿cómo calificaría su
estado de salud?

Sí
No → Si contestó “No”, pase a la
pregunta 34

1
2
3
4

32. En los últimos 12 meses, ¿alguna
vez habló con sus doctores de los
riñones, enfermeros especializados,
asistentes médicos o el personal del
centro de diálisis sobre esto?
1
2

5

1

Sí
No → Si contestó “No”, pase a la
pregunta 34

2
3
4

33. En los últimos 12 meses, ¿con qué
frecuencia estuvo satisfecho con la
manera en que atendieron sus
inquietudes?
2
3
4

Excelente
Muy bueno
Bueno
Regular
Malo

36. En general, ¿cómo calificaría su
estado de salud mental o emocional?

5

1

Sí
No
No recibo hemodiálisis en un
centro.

Excelente
Muy bueno
Bueno
Regular
Malo

37. ¿Cuál es el grado o nivel escolar
más alto que ha completado?
1

Nunca
A veces
La mayoría de las veces
Siempre

2
3
4
5
6

7
8

8

Sin educación formal
5° grado o menos
6°, 7° u 8° grado
Algo de preparatoria o 'high school'
pero sin graduarse
Graduado de la escuela
preparatoria o ‘high school’ o GED
Algunos cursos universitarios o un
título universitario de un programa
de 2 años
Título universitario de 4 años
Título universitario de más de 4 años

38. ¿Qué idioma habla usted
principalmente en el hogar?
Por favor marque solo una
respuesta.

AYUDA
40. ¿Le ayudó alguien a llenar esta
encuesta?

☐ Inglés
☐ Español
3
☐ Chino
4
☐ Samoano
5
☐ Ruso
6
☐ Vietnamita
7
☐ Portugués
8
☐ Algún otro idioma (por favor,
especifique):
______________________
1

1 ☐ Sí

2

2 ☐ No → Gracias. Por favor devuelva

la encuesta con sus respuestas
en el sobre que no necesita
estampilla de correo.

41. ¿Cómo le ayudó esa persona? Por
favor marque una o más.
Me leyó las preguntas
Escribió las respuestas que yo le di
3 ☐ Contestó las preguntas por mí
4 ☐ Tradujo las preguntas a mi idioma
5 ☐ Me ayudó de alguna otra manera
(Por favor escriba en letra tipo
imprenta):
______________________
1 ☐
2 ☐

39. ¿A qué raza o grupo étnico
pertenece? Por favor marque una o
más.
☐ Indígena americana o nativa de
Alaska
2
☐ Asiática
3
☐ Negra o afroamericana
4
☐ Hispana o Latina
5
☐ De medio oriente o África del norte
6
☐ Nativa de Hawái o de otras islas del
Pacífico
7
☐ Blanca
1

Gracias. Por favor, devuelva la
encuesta en el sobre adjunto a:
DIALYSIS SURVEY
C/O RTI International
ATTENTION: Data Capture (38031)
3040 Cornwallis Road
Durham, NC 27713

9