CMS-685 CMS-685.FINAL J 6 B-NW 719 Monthly Voucher Version with

End-Stage Renal Disease (ESRD) Network Semi-Annual Cost Report Forms and Supporting Regulations in 42 CFR 405.2110 and 42 CFR 405.2112

CMS-685.FINAL J 6 B-NW 719 Monthly Voucher Version with NCC_20060215.xls

End-Stage Renal Disease (ESRD) Network Semi-Annual Cost Report Forms and Supporting Regulations in 42 CFR 405.2110 and 42 CFR 405.2112

OMB: 0938-0657

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Overview

F718 BP SUM
NW F719
NW FNCC

Sheet 1: F718 BP SUM

1. Name and Address of QIO Organization

3. RFP #

4: Proposed Contract Period

2. QIO Area (State):

From:

To:

Medicare

5. Total Proposed

6. CMS Recommended

7. $

8. %

Contract

Costs

Difference

DIfference

Direct Cost

a. LABOR:

1. Professional

#REF!

2. Information Systems

#REF!

3. Corporate Management

#REF!

4. Support Staff

#REF!

SUBTOTAL - Direct Labor

#REF!

b. Leave

#REF!

c. Fringe Benefits

#REF!

SUBTOTAL - Leave/Fringe

#REF!

d. Subcontractors

1. Physician ReviewersPhys.Advisors

#REF!

2. Other Consultants

#REF!

3. Other Subcontracts

#REF!

SUBTOTAL - Subcontractors

#REF!

e. Travel

#REF!

f. Other Direct Costs

#REF!

SUBTOTAL - DIRECT

#REF!

g. Indirect Costs

#REF!

h. Pass-thru Costs

#REF!

TOTAL COSTS

#REF!

i. Fee

#REF!

TOTAL COST WITH FEE

#REF!

10. Signature of Authorized Official:

CMS USE ONLY

Fringe Rate

14. Proposal Receipt Date:

Indirect Rate

11. Type or Print Name and Title:

Other Rate

15. Review By:

12. DATE:

13. Telephone #

16 Signature/Title:

Sheet 2: NW F719

1. RFP Number:	2. Name and Address of ESRD Network						3.ESRD Network # :			4.Month Covered by Voucher:




	5. NETWORK QUALITY			6. COMMUNITY INFO. &			7. ADMINISTRATION			8. INFORMATION			9. SPECIAL PROJECTS					11. CUMULATIVE
MEDICARE COSTS	IMPROVEMENT PROGRAM			RESOURCES						MANAGEMENT						10. MONTHLY TOTAL		TOTAL TO DATE
																*TASK BY TASK ONLY*		*TASK BY TASK ONLY*
		(Task 1)			(Tasks 2)			(Task 3)			(Task 4)			(Task 5)
	# of HOURS	HOURLY RATE	COSTS	# of HOURS	HOURLY RATE	COSTS	# of HOURS	HOURLY RATE	COSTS	# of HOURS	HOURLY RATE	COSTS	# of HOURS	HOURLY RATE	COSTS	HOURS	COSTS	HOURS	COSTS

a. Direct Labor
1. Project Director/Executive Director	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	0	$-
2. Quality Improvement Manager (RN)	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	0	$-
3. RN (Nephrology exp.)	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	0	$-
4. Office Mgr/Bookkeeper	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	0	$-
5. Data/Info Systems Manager	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	0	$-
6. Data Entry & Tracking Clerical Supp.	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	0	$-
7. Community Outreach Coordinator	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	0	$-
8. Admin Assistant/Secretary	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	0	$-
9. Clerical (non-data clerks, recept., etc)	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	0	$-
10. Patient Services Coordinator	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	0	$-
ADDITIONAL POSITIONS
11.	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	0	$-
12.	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	0	$-
13.	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	0	$-
14.	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	0	$-
TEMP. LABOR
a.	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	0	$-
b.	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	0	$-
c.	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	0	$-
Subtotal Direct Labor	0		$-	0		$-	0		$-	0		$-	0		$-	0	$-	0	$-
b. Leave	0		$-	0		$-	0		$-	0		$-	0		$-	0	$-	0	$-
c. Fringe Benefits			$-			$-			$-			$-			$-		$-		$-
SUBTOTAL - Leave / Fringe	0		$-	0		$-	0		$-	0		$-	0		$-	0	$-	0	$-

d. Subcontracts:
1. Physician/MRB Reviewers	0	$-	$-	0		$-	0		$-	0		$-	0		$-	0	$-	0	$-
2. Other Consultants
a. NAME	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-		$-		$-
b. NAME	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-		$-		$-
c. NAME	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-		$-		$-
d. NAME	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-		$-		$-
e. NAME	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-		$-		$-
3. Other Subcontractors	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-		$-		$-
SUBTOTAL - Subcontracts	0		$-	0		$-	0		$-	0		$-	0		$-	0	$-	0	$-

e. Travel			$-			$-			$-			$-			$-		$-		$-
f. Other Direct Costs			$-			$-			$-			$-			$-		$-		$-
SUBTOTAL - DIRECT	0		$-	0		$-	0		$-	0		$-	0		$-	0	$-	0	$-

g. G&A			$-			$-			$-			$-			$-		$-		$-
1. Rent			$-			$-			$-			$-			$-		$-		$-
2. Furniture & Equipment			$-			$-			$-			$-			$-		$-		$-
3. Telephone Expenses			$-			$-			$-			$-			$-		$-		$-
4. Insurance			$-			$-			$-			$-			$-		$-		$-
5. Other (attach schedule)			$-			$-			$-			$-			$-		$-		$-

TOTAL COSTS	0		$-	0		$-	0		$-	0		$-	0		$-	0	$-	0	$-
j. Fee			$-			$-			$-			$-			$-		$-		$-

TOTAL COSTS WITH FEE			$-			$-			$-			$-			$-		$-		$-









`

Sheet 3: NW FNCC

1. RFP Number:	2. Name and Address of ESRD Network						3.ESRD Network # :			4.Month Covered by Voucher:
0	0						0			0
	0
	0

	5. DEVELOPMENT, TRAINING INITIATIVES			6. COALITION, MAINTENANCE &			7. NETWORK COORDINATING CENTER			8. ANNUAL REPORT OF COORDINATING			9. ESRD NETWORKS ANNUAL REPORT			10. COMPREHENSIVE DIALYSIS STUDY: IA					12. CUMULATIVE
MEDICARE COSTS	& COORDINATION OF NATL. ACTIVITIES			DISTRIBUTION OF ESRD INFO.			ADMINISTRATIVE			CENTER			SUMMARY						11. MONTHLY TOTAL		TOTAL TO DATE

		(Task 1)			(Tasks 2)			(Task 3)			(Task 4)			(Task 5)			(Task 6)
	# of HOURS	HOURLY RATE	COSTS	# of HOURS	HOURLY RATE	COSTS	# of HOURS	HOURLY RATE	COSTS	# of HOURS	HOURLY RATE	COSTS	# of HOURS	HOURLY RATE	COSTS	# of HOURS	HOURLY RATE	COSTS	HOURS	COSTS	HOURS	COSTS

a. Direct Labor
1. Project Director/Executive Director	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	0	$-
2. Quality Improvement Manager (RN)	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	0	$-
3. RN (Nephrology exp.)	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	0	$-
4. Office Mgr/Bookkeeper	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	0	$-
5. Data/Info Systems Manager	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	0	$-
6. Data Entry & Tracking Clerical Supp.	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	0	$-
7. Community Outreach Coordinator	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	0	$-
8. Admin Assistant/Secretary	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	0	$-
9. Clerical (non-data clerks, recept., etc)	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	0	$-
10. Patient Services Coordinator	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	0	$-
ADDITIONAL POSITIONS
11.	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	0	$-
12.	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	0	$-
13.	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	0	$-
14.	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	0	$-
TEMP. LABOR
a.	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	0	$-
b.	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	0	$-
c.	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	0	$-
Subtotal Direct Labor	0		$-	0		$-	0		$-	0		$-	0		$-	0		$-	0	$-	0	$-
b. Leave	0		$-	0		$-	0		$-	0		$-	0		$-	0		$-	0	$-	0	$-
c. Fringe Benefits			$-			$-			$-			$-			$-			$-		$-		$-
SUBTOTAL - Leave / Fringe	0		$-	0		$-	0		$-	0		$-	0		$-	0		$-	0	$-	0	$-

d. Subcontracts:
1. Physician/MRB Reviewers	0	$-	$-	0		$-	0		$-	0		$-	0		$-	0		$-	0	$-	0	$-
2. Other Consultants
a. NAME	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-		$-		$-
b. NAME	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-		$-		$-
c. NAME	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-		$-		$-
d. NAME	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-		$-		$-
e. NAME	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-		$-		$-
3. Other Subcontractors	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-		$-		$-
SUBTOTAL - Subcontracts	0		$-	0		$-	0		$-	0		$-	0		$-	0		$-	0	$-	0	$-

e. Travel			$-			$-			$-			$-			$-			$-		$-		$-
f. Other Direct Costs			$-			$-			$-			$-			$-			$-		$-		$-
SUBTOTAL - DIRECT	0		$-	0		$-	0		$-	0		$-	0		$-	0		$-	0	$-	0	$-

g. G&A			$-			$-			$-			$-			$-			$-		$-		$-
1. Rent			$-			$-			$-			$-			$-			$-		$-		$-
2. Furniture & Equipment			$-			$-			$-			$-			$-			$-		$-		$-
3. Telephone Expenses			$-			$-			$-			$-			$-			$-		$-		$-
4. Insurance			$-			$-			$-			$-			$-			$-		$-		$-
5. Other (attach schedule)			$-			$-			$-			$-			$-			$-		$-		$-

TOTAL COSTS	0		$-	0		$-	0		$-	0		$-	0		$-	0		$-	0	$-	0	$-
j. Fee			$-			$-			$-			$-			$-			$-		$-		$-

TOTAL COSTS WITH FEE			$-			$-			$-			$-			$-			$-		$-		$-









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File Type	application/vnd.ms-excel
Author	Stopak, Nelson,
Last Modified By	CMS
File Modified	2006-06-21
File Created	2001-06-05