90-69A Electronic Version

Centro de Asistencia Individual
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Si fue afectado por un desastre, usted podria ser elegible para asistencia federal. Seleccione una de las dos opciones a
continuacion: Solicitar Asistencia o Revisar su Solicitud. Para information de asistencia por desastre usted puede leer Guia del
Solicitante, ver informacibn sobre Desastr-es Cjeclarados Federalmente por Ancj C;alendario, o revisar la asistencia de otras
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Las personas con impedimentos audiivos o del habla pueden llamar al (TTY) 1-800-462-7585

Solicitar Ayuda por Desastre

Asistel'oia

Revisar mi Solicitud de Ayuda por Desastre

s u Sollurlud

Hmsar

Llarne all-800-621-FEMA (3362)
Las personas con impedimentos audiivos o del habla pueden llamar al [TTY) 1-800-462-7585

Si tiene problemas tecnicos usando esta solicitud, o quiere enviar Correspondencia Escrita a FEMA relacionada con su solicitud, use el enlace de Contactenos a continuadon

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Necesitara la siguiente informacion para completar la solicitud:
Numero de Seguro Social
Le pediran que p r o ~ e asu nljrnerc de sepuro sccial. si ,a 3 solicitar par3 L I ~ I n e ~ o c i cdebera
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prc,eer su r l i ~ m e r ode ID de i~npilestosSi irsted no tiene un ntilnero
de seguro soclal, su diienda aun podria reclbir asistencia si ha, Lln niho lnenor en 13 ,~,ienda qile sea Ziirdadano -.~nerrcano Clildadans Res~denterlo
rlacionali3do o ETtranjers C'aIif1cad~3
con un nilmero de seguro social.
lnforrnacion de Seguro
Le pediran identlficar que tip0 de p i i i 3 de segilro : cobertilra ilsted pasee
I n f o m a c i o n Financiers
Le pediran anotar el ingreso bruto total de la familla al momento del desastre.
I n f o r r n a c i h de Contacto
Junto con la direccidn el nhnero telefdnico donde ocurrlercn 10s dafios, le pediran infor~nacijnsohre cimc:, FEI.14 pilede co~nuni::arse csn usted. E s mu:
importante que ~rstedpr~:,~ea3 FEI.IA. su d~reccidnpostal actual, nirmerl~stelefdnicos donde pcdarn1:s ccnseguirlo.
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Transferencia Electrbnica de Fomlos (EFT) I n f o m a c i h de Depbsito Directo (opcional)
Si se determina que ~ l s t e des elegible para asistencia : prefiere que le transfieran los fondos a su cuenta bancaria. le pediran los datos de 13 cuenta qire inclu,e el
nombre de la ~nstituciin.tipo de cuenta, ntl~nerode rut3 :cuenta.

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Tenga papel y lapiz disponible para anotar informacion durante el proceso de solicitud.
Aviso de Divulgacion de Carga de Docurnentacih
El publico que informa la carga par3 este forlnulario estima un pro~nediode 19 ~minutcspara responder. La carga estimada inclu,e el tlempc para repasar
instrucciones. buscar 13s fuentes evistentes de datos, recopilar lnantener 11s: datos necesarios. colnpletar , someter el forrnularil:. No se requiere responder 3
esta recopilacion de infor~nacidn3 menos qile aparezca un numero de control de 01.10 ~ a l i d cen 13 esquina superior derecha de este formulario. Envie comentarios
relacionados con la precisidn de la carga estimada cualquier sugerencia para reducir la carga 3. Information Collections l.lanagement. Department of Hsmeland
Securitj. Federal Emergent: 1,lanagement qgenc,. 500 C Street. S:';. :.;ashlngton. D:l 20472. Docu~nentaridnReduction Project i 1850-0002:. NOTA: IJo envie su
formulario cornpletado a esta direction.

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OMB NO.1660-0002, EXP. 2-28-2007

lnstrucciones
Acta de Pnvacidad

El proceso de solicitud le tomara alrededor de 18 - 20 minulos. Un asterisco 1') identitica 10s campos requeridos
gue tiene que responder para complelar la solicitud.
Aviso del acceso de la carga del papeleo FEMA forma 90-69A:
Se estima que el pliblico que relata la carga de esta forma hace un promedio de 18 minutos por respuesta. La estimaci6n de carga incluye el tiempo
para examinar inductions, buscando fuentes de datos existentes, juntandose y manteniendo 10s datos necesarios, y completando y presentando la
forma, no se requiere que usted responda a esta coleccidn de la informacidn a menos que un nlimero de control de OMB valido sea mostrado en la
esquina derecha superior de esta forma. Envie comentarios en cuanto a la exactidud de la estimation de burder y cualquier sugerencia para reducir la
carga: Direccion de Colecci6n de Informacion, Departamento de Seguridad de Patria, Agencia de Direcci6nde Emergencia Federal, 500 Calle C, SW,
flashington, DC 20472, Proyecto de Reduccidn de Trabajo de escribir (1 660-0002). NOTE: no envie su forma completada a esta direccidn.

Usted uera una serie de pantallas. Cada panlalla tiene inforrnacion importante jio un conjunto de preguntas
relacionadas. Para ayuda en cualquier campo. presione en 4yuda para esta pagina. Esto proieera informacion util
sobre d m 0 responder cada pregunla seglin progresa en la solicitud.
Lea la lnfcrmauon con detenrm~ento:conleste las preguntas en la pantalla Cuando ha!a le~dola ~nfonnauon
contestado todas las preguntas requendas selecuone el boton de Proxlmo a1 Rnal de la paglna para contlnuar el
proceso de sollutud
l.!lentras progresa a trabes del proceso de sohcitud. las pestarias en la parte supenor de la pantalla cambian Usted
puede rensar cualquier lnformauon que haja somebdo antenormenle hauendo dlc en la pestafia aproplada
Usted puede cancelar su sollcrtud en cualquler momento selecaonando Bonar Sol~ulud
Oprima F l l para escoger el mod0 de pantalla complela

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lnstrucciones
Insttucciones
Acta de Privacidad

Declaration de la Acta de Privacidad

Progreso de solicitud

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La ley requiere que FEMA le provea una copia de la Acta de Privacidad
L a Acta Robert T. Stafford de Asistencia en Desastres y Emergencias, 42 U.S.C. §g 51 21- 5206, Orden Ejecutiva
12148, segun enmendada, y el Titulo IV de la Acta de Responsabilidad Personal y Reconciliation de Oportunidad de
Trabajo de 1996, 8 U.S.C. 33 1601 et seq., autorizan la recopilacion de esta informacion. El us0 principal de esta
informacion es determinar su elegibilidad para recibir asistencia por desastre de FEMA. Las divulgaciones de esta
informacion podrian hacerse: Por solicitud escrita, a agencias federales y estatales que proveen asistencia por
desastre, al igual que a gobiernos locales o agencias voluntarias de las que usted solicita asistencia, de manera
que no se dupliquen 10s esfuenos o 10s beneficios de asistencia; a agencias, organizaciones e instituciones segun
sea necesario para la planificacion y el cumplimiento de rnitigacion; a agencias de cumplimiento de la ley u
organizaciones profesionales donde pueda haber una violacion o posible violacion de la ley; a una agencia federal,
estatal o local cuando solicitemos informacion pertinente a la decision de una Agencia relacionada con la emision
de una subvencion u otro beneficio, o, en ciertas circunstancias, cuando una agencia federal nos solicite dicha
informacion para un proposito similar; a una oficina del Congreso como respuesta a una inquietud del individuo; a la
Oficina de Administration y Presupuesto (OMB) con relacion a la legislacion de alivio privado bajo la Circular A-I 9 de
OMB; y a la Administraci6n de Archivos y Registros Nacionales en inspecciones de manejo de registros realizadas
bajo la autoridad de 44 U.S.C. 53 2904 y 2906. Se solicita s u numero de seguro social durante el registro en
conformidad con la Acta de Mejoria de Recoleccion de Deudas de 1996, 31 U.S.C. 53 3325 (d) y 7701 (c)(l). Proveer
el numero de seguro social, al igual que otra informacion es voluntario, pero no hacerlo podria retrasar o prevenir
que s e le provea asistencia por desastre.
Al continuar con el proceso de registro, usted accede a las declaraciones provistas en la Acta de Privacidad que
aparecen arriba.

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Acepto la Acta de Privacidad

Centro de Asistencia Individual
CnntillZenns
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Privacy Act Statement

ldentificacion
Personal

Progreso de solicitud

Identif1caci6nPersonal

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Para solicitar asistencia por desastre, provea la siguiente informacibn.

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* Fecha de Hacimiento MMIIIDIAAAA:

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Centro de Asistencia Individual

Contactenos

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Provea el nljmero de telefono ubicado en la vivienda aunque no este func~onandoy numeros actualesialternos en caso
de que necesitemos llamarlo con relac~ona su sollcitud de aslstencla por desastre

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Nota

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" En la lista a continuaciin. seleccione el desastre que le ha afectado. Si no ;e una opclin que descrlba s u sitilaclin
seleccicne .r.linpiinc de las desastres anteriores ccinciden con m i situacidn'.

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~ de dafio ocurrio? Marque todos 111s que apliquen

r Apagdn Elictrico Illelimpagos
r Desbordamientode Aguas Usadas
r Filtraci6n
r GranizolLlusiaNientoProvocado por Lluvia
r Inundacidn
r TornadoNiento
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Si usted no ve el tip0 de daiio que sufrib su vivienda arriba, seleccione Daiios no enumerados

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Daios no enumerados

Centro de Asistencia Individual

Contacter~os

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OMB NO.1660-0002,EXp. 9-30-2006
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Progreso de solicitud

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@ Ayuda para esta pigina
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~ de daAo ocurrio? Marque todos los que apliquen. Si fuese "Otro" por favor explique en el encasillado
provisto.

r HieloMieve
r lncendio
r Otros Daiios

r Terremoto
Texto de Otros Daiios

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Centra de Asistencia Individual
Cuntactenos
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Seguro Master de Condominio o Casa de Hilera con una Cliusula de
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Seguro Solo para Contenido
Seguro Solo para Contenido con una Clausula de Terremoto
Seguro de Casa Rodante
Seguro de Contenido en Terrernotos

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Seguro de Dueiios de Vivienda
Seguro de Duetios de Vivienda con una Clausula de ksbordamiento de
Aguas llegras
Seguro de Dueftos de Vivienda c o n una Clausula de Terremoto

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Seguro de Unidad de Condominio o Casa de Hilera con una Clausula de
Terremoto

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iPosee usted, su ccinyuge, o uno de sus dependientes un vehiculo que sufrio danos por el
desastre?

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Anote la inforrnacion de cada vehiculo en la vivienda por separado.

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Modelo

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Vehiculos

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"Esti cubierto este vehiculo por Seguro de ResponsabilidadPtiblica?

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inscrito este vehiculo actualmente?

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Contidenos
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Progreso de solicitud

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Favor proveer el ingreso familiar anual bruto al momento del desastre y su seleccibn para la transferencia electronics de
fondos. Proveer la informacion sobre ingreso anual bruto previo al desastre reduce el tiempo para procesar s u solicitud y
permite que la misma sea dirigida a 10s programas que mejor se ajustan a sus necesidades.

.

* ;Cuintos dependientestiene?
* ;Cuil es el ingreso bruto previo al desastre para todos 10s dependientes de la uiuienda? hnote la
cantidad en ddlares solamente, no use signo de ddlar, ni comas ni punto decimal.

1

* Si se encuentra que es elegible para asistencia de FEMA, ;quisiera que FEMA transfiera
eledrdnicarnente 10s fondos a su cuenta bancaria?
No se cobra por este seruicio.

Cerdro de Asistencia Individual
Contidenos
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DSegun la informacidn que nos ha provisto, usted podria ser elegible para asistencia de una o m a s de las siguientes
agencias u organizaciones. Lea cada descripci6n para una breve explicacidn de los servicios disponibles. Usted puede
imprimir una lista de todas las agencias de ayuda por desastre disponibles en s u estado haciendo clic en el siguiente
enlace: Agencias disponibles

La Cruz Roja Americana u otras agencias voluntarias podrian asistirlo en su necesidad de
alimentos, ropa, albuergue, transportacion y servicios medicos durante una emergencia. La
Cruz Roja Americana tambien podrian ayudarle con otras necesidades serias no cubiertas
por su seguro u otros programas de asistencia por desastre.
La Cruz Roja Americana

Asistencia por
Desempleo

Agencia de Servicio
Agricola del
Departamento de
Agricultura

Detalles
Para reducir el estres emotional provocados por 10s desastres en la familia y 10s amigos, la
Cruz Roja Americana ofrece un programa en Internet en ddnde usted puede inscribirse
como estando "bien y seguro". Amigos y familiares que esten preocupados pueden buscar
la informacion sobre aquellos que se hayan enlistado como estando "bien y seguro"
https:lldisastersafe.redcross.orgDefault.aspx.
Si usted o un miembro de su vivienda perdio el trabajo o resuM desempleado debido al
desastre, su oficina de desempleo podria ofrecerle beneficios y servicios, aunque trabaje
por cuenta propia, mediante desempleo regular ylo por el Programa de Asistencia de
Detalles
Desempleo por Desastre. Este programa tambien podria ayudarle si se ha convertido en el
jefe de familia debido a que el jefe de la familia original result6 fatalmente herido como
resultado del desastre.

La Agencia de Servicio Agricola del Departamento de Agricultura podria tener asistencia por
Detalles
desastre disponible, para determhar si hay fondos disponibles comuniquese con su
Agencia de Servicio Agricola local.
Como usted tiene propiedad dafiada o perdida en un lugar declarado por el presidente como
area de desastre, usted podria recibir dinero del IRS. Para mks informacibn, pida su
publicacibn numero 21 94 (para individuos 6 21 940 para negocios) 'Kit de perdidas por
desastre' llamando all-800-829-3676.
Detalles

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Tambien podria recibir ayuda con sus impuestos de propiedad disponible en su Brea.
Comuniquese con el asesor de impuestos de su condadoldistrito para informacion adicional.

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Segun la informacibn que nos ha provisto, usted podria ser elegible para asistencia de una o m a s de las siguientes
agencias u organizaciones. Lea cada descripcion para una breve explication de 10s servicios disponibles. Usted puede
imprimir una lista de todas las agencias de ayuda por desastre disponibles en s u estado haciendo clic en el siguiente
enlace: Agencias disponibles

La Cruz Roja Americana u otras agencias voluntarias podrian asistirlo en su necesidadde
alimentos, ropa, albuergue, transportation y servicios medicos durante una emergencia. La
Cruz Roja Americana tambien podrian ayudarle con otras necesidades serias no cubierias
por su seguro u otros programas de asistencia por desastre.
La Cruz Roja Americana

Asistencia por
Desempleo

Agencia de Servicio
Agricola del
Departamento de
Agricultura

Asistencia con
lmpuestos

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Pequeiios Negocios
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Detalles
Para reducir el estris emocional provocados por 10s desastres en la familia y los amigos, la
Cruz Roja Americana ofrece un programa en Internet en dbnde usted puede inscribirse
como estando "bien y seguro". Amigos y familiares que esten preocupados pueden buscar
la informaci6n sobre aquellos que se hayan enlistado como estando "bien y seguro"
https:lldisastersafe.redcross.orglDefault.aspx.
Si usted o un miembro de su vivienda perdio eltrabajo o result6 desempleado debido al
desastre, su oficina de desempleo podria ofrecerle beneficios y servicios, aunque trabaje
por cuenta propia, mediante desempleo regular ylo por el Programa de Asistencia de
Detalles
Desempleo por Desastre.Este programa tambien podria ayudarle si se ha convertido en el
jefe de familia debido a que el jefe de la familia original result0 fatalmente herido como
resultado del desastre.

La Agencia de Servicio Agricola del Departamentode Agricultura podria tener asistencia por
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desastre disponible, para determinar si hay fondos disponibles comuniquese con su
Agencia de Servicio Agricola local.
Como usted tiene propiedad dahada o perdida en un lugar declarado por el presidente como
area de desastre, usted podria recibir dinero del IRS. Para mas informacion, pida su
publicacionnumero 2194 (para individuos 6 21940 para negocios) 'Kt de perdidas por
Detalles
desastre' llamando all-800-829-3676.

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Tambien podria recibir ayuda con sus impuestos de propiedad disponible en su area.
Comuniquese con el asesor de impuestos de su condadoldistrito para informacion adicional.
Si usted quiere mas informacion sobre el Programa de Prestamo por Desastre de la
Administtacibn de PequeAos de Negocios (SRA) al cual lo hemos referido o necesita ayuda
para llenar su solicitud de prestamo; un taller puede estar disponible muy pronto es su zona. Detalles
Un representante de SBA puede proveerle la direccidn en donde se llevara a cabo o puede
estar alerta a 10s anuncios en los periidicos o medios de comunicacibn locales.
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Al comunicarse con FEMA, provea (incluya su Numero de ID de Solicitud y s u Numero de Seguro Social.

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Usted ha completado el proceso de inscripcion ID # 13-0036953 en el desastre # 1305. Porfavor anote este numero de
caso. Usted puede revisar e imprimir una copia de s u solicitud seleccionando lmprimir Resumen Usted recibira un
paquete por correo que contiene la "Guia del Solicitante, Ayuda despues de un desastre, para el Programa de
lndividuos y Familias", una copia de su solicitud e informacion relacionada a otros proveedores de asistencia por
desastre. Guarde esto con sus expedientes. LE EXHORTAMOS A ESPERAR HASTA QUE HAYA REClBlDO SU
PAQUETE ANTES DE COMUNICARSE CON FEMA. EST0 LE DARA LA OPORTUNIDAD DE REVISAR SU INFORMACION
PARAVER SI HACE FALTA UNA LLAMADA.

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C6mo acceder a s u solicitud
Si usted quiere verificar el estatus de s u solicitud via lnternet m a s adelante, porfavor seleccione el boton abajo para
"Crear Cuenta" que le permitira crear la ldentificacion del Usuario y ContraseAa en este momento. Una vez usted haya
creado s u ldentificacion del Usuario y ContraseAa , por favor espere 24 horas antes de accesar s u solicitud. En
resumen, hay dos opciones disponibles s i usted necesita actualizar s u solicitud. Usted puede accesar la informacion
personal en s u solicitud via Internet usando la ldentificacion del Usuario, Contraseia y Numero Secreto (PIN) que usted
ha creado o puede llamar a la Linea de Ayuda de FEMA all-800-621-FEMA (1-800-621-3362) o para aquellos con
impedimentos del habla o auditivos con equipo lTY al 1-800-462-7585.

Otros Recursos de Recuperacibn del Desastre:

Administraci6n de Pequeiios Negocios
Cruz Ruja Americana
Departamento de Seguridad Nacional
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FEMA: El proceso de asistencia de desastre para iridividuos
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Si estc es corredc. selecciene pr6ximo para ccntinuar el procesc de sclicitud.
Si esta informaciin no parece corrects. selecciane el bcton de reiniciar para realizar el proceso de seleccidn de
desastre nuevamente.
Si necesita asistencia adlcional. llame a1 1-80U-621-3362.

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4gencia de I,lanejo de Emergencias de su condado para reportar sus datios. SI tiene necesldades de emergencia.
tambien puede comunicarse con st1 capitills local de 13 Cruz Roja hmericana.
Seleccione el botdn de Eorrar Solicitud para finalixr el proceso de sslicitud. Ustec! puede solicitar de nue;o en ilna
fecha futura.

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desea revisar la sclicitud qlle ,a tiene en archi,;c. iisite ~v~v'.~.fema.gc;:
siga las instruccicnes para crear una cuenta
Si tiene alguna pregirnta c c m i ~ n i q i ~ e sccn
e la Linea de 4;uda de FEI.14 a1 1'800:521-1352 d 18Oil:452-7585 m'..

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Si selecciond Si. saldr3 del procesc de solicitud. FEI,14 no tendra ningun registrc de su sclicitcrd , nc sera ccnsideradc
para asistencia Usted pirede regresar en ccralqirier memento para scmeter irna solicitud.
Para solicitar por t e l e f m . llame all800-621-FEMA (3362). Las personas con impeckmentos del habla o auditivos
pueden llamar a (TTY) 1-800462-7585.

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hyuda para esta pigina

Usted ha completado el proceso de solicitud y le han emitido el numero de caso ID # 13-0036962.Anote este numero.
No pudimos encontrar un desastre declarado federalmente en s u area. Si este incidente ocurri6 recientemente, es
posible que sea declarado en un futuro cercano.
Como acceder a s u solicitud
Si usted quiere verificar el estatus de s u solicitud via Internet m a s adelante, porfavor seleccione el boton abajo para
"Crear Cuenta" que le permitira crear la ldentificacion del Usuario y Contraseia en este momento. Una vez usted haya
creado su Identificaci6n del Usuario y Contraseia , por favor espere 24 horas antes de accesar s u solicitud. En
resumen, hay dos opciones disponibles s i usted necesita actualizar s u solicitud. Usted puede accesar la informacion
personal en s u solicitud via Internet usando la ldentificacion del Usuario, Contraseia y Numero Secreto (PIN) que usted
ha creado o puede llamar a la Linea de Ayuda de FEMA al 1-800-621-FEMA (1-800-621-3362) o para aquellos con
impedimentos del habla o auditivos con equipo
al 1-800-462-7585.

Otros Recursos de Recuperacih del Desastre:
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Contactenos
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La informaciin pro;ista no coincide con la declaraciin de desastre. Sin embarpo. 13 declaraciin podria rnodificarse
en una fecha futura. Usted debe ccmpletar su solicitud en caso de qlre esto ccurra. Su solic~tudsera prccesada de
inmediato si la declaracrdn de desastre es enmendada de rrlanera que las circunstanclas de su sol~citudcoincidan
con la declaracidn de desastre.

Condado No Designado
El condadc que irsted identifico no esta incluido en la declaracidn de desastre. Le sugeri~ncsque se cornunique
con la 2.gencia de l.lanejo de Emergencias del Condado para reportar sus dafios. Si tiene necesidades de
ernergencia. tambikn puede comunicarse con el capitulo local de la Cru; Roja h,tnericana.
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Seleccione el b o t i n de Atras para re;isar ::o cotejar su sclicitild

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Usted ha completado el proceso de inscripcion ID # 13-0036955 en el desastre #6977. Por favor anote este nlirnero de
caso. En un period0 de 15 dias, FEMA lo contactara por correo para informarle sobre la situacion de su solicitud.

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"Crear Cuenta" que le permitira crear la ldentificacion del Usuario y Contraseira en este momento. Una vez usted haya
creado su Identificacion del Usuario y Contrasetia , porfavor espere 24 horas antes de accesar su solicitud. En
resumen, hay dos opciones disponibles si usted necesita actualizar su solicitud. Usted puede accesar la informacion
personal en su solicitud via Internet usando la Identificacion del Usuario, Contraseiia y Ntjmero Secreto (PIN) que usted
ha creado o puede llamar a la Linea de Ayuda de FEMA all-800-621-FEMA (1-800-621-3362) o para aquellos con
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Otros Recursos de Recuperaci6ndel Desaslre:
Administracion de Pequeiios Negocios
Cruz Roja Americana
Departamento de Seguridad Nacional
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FEMA: El proceso de asistencia de desastre para individuos
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