FEMA Form 90-69C Declaration and Release (Spanish)

I ;Subp&byEr@l 1
DEPARTAMENTO DE LA SEGURIDAD NACIONAL INTERNA
CONSEJO DE LA A D M I N I S T R A C ~ ~PARA
N
LA PREPARACION Y REPUESTA A EMERGENCIAS
AGENCIA FEDERAL DE LA ADMlNlSTRAClON DE EMERGENCIAS (FEMA)
DECLARACION Y AUTORIZACI~N

0.M.B. NO. 1660-0002

Cxplracion 28 ds
Fehrero,2007

D E C L A R A C I ~ NY AUTORIZACI~NA LA CORROBORACI~NDE INFORMACION
Para que una persona sea considerada como elegible para recibir asistencia por desastre de FEMA, uno de 10s ocupantes de la residencia tiene que ser un ciudadano
natural, ciudadano naturalizado o un extranjero cualificado como residente legal de 10s Estados Unidos de Norte Amtrica. Por favor, lea este documento
cuidadosamente, firmelo, devutlvaselo a1 Inspector y tambitn endfiele a ell ella su identificacibn actual con foto. Si usted tiene alguna duda o pregunta en referencia a
este documento, usted tiene el derecho a consultar con su AbogadolAbogada o con cualquier experto de Inmigracih.

I

Por este medio declaro, bajo la penalidad de perjurio, que (seleccione solo una alternativa):

I

Yo soy ciudadano o ciudadano naturalizado de 10s Estados Unidos de Norte Amtrica.
Yo soy un extranjero cualificado de 10s Estados Unidos de Norte Amtrica.
Yo soy el padrelmadre o guardian de custodia legal de un nifioinifia que es menor de edad, quien reside conmigo y quien es un ciudadano, ciudadano
naturalizado o extranjero cualificado de 10s Estados Unidos de Norte Amtrica. Deletree en la linea siguiente el nombre completo y edad del niiiola menor de
edad:

I

Con mi firma certifico que:
* Solo una solicitud de asistencia ha sido sometida para mi residencia.
* Toda informaci6n provista en mi solicitud para asistencia por desastre a FEMA es verdadera y correcta, y que ha sido sometida con mi mejor disposicion y
recoleccion de 10s hechos que transcurrieron.
* Devolvert cualquier cantidad de dinero que reciba- de FEMA o del Estado- si recibo dinero de mi compafiia de seguro (u otra fuente financiera) para 10s
mismos daiios, o si no uso el dinero adjudicado por FEMA para la ayuda por desastre para el propbito por el cual fue otorgado originalmente.
Yo entiendo que, si intencionalmente proveo declaraciones falsas u omito cualquier informaci6n intencionalmente con la intenci6n de obtener asistencia por
desastre, seria una violacion de leyes Federales y Estatales, las cuales conllevan serias penalidades criminales y/o civiles, incluyendo una multa de hasta
$250,000,
encarcelamiento, o ambas (I8 U.S.C. $8 287, 1001 y 3571).
Yo Entiendo que la informacion provista en cuanto a mi solicitud para asistencia por desastre a FEMA puede estar sujeta a ser compartida dentro del
Departamento de la Seguridad Nacional Interna (DHS) incluyendo, per0 no limitado, al Departamento de Inmigracion y de Aduana.
Yo autorizo a FEMA a que verifique toda informaci6n dada por mi sobre mi propiedad] lugar de residencia, ingreso economico, empleo y dependientes para
determinar mi elegibilidad a asistencia por desastre; y
Yo autorim a todos 10s custodios de registros de mi seguro, patrouier agencia pGblica o privada, finanzas bancarias o servicio de datos de crddito, a dar acceso a
toda la informaci6n que FEMA y/o el Estado peticione.
NOMBRE (Imprime)

I

NO. IDENTIFICACION DEL INSPECTOR

DIRECCION DE LA PROPIEDAD AFECTADA

FIRMA

FECHA DE NACIMIENTO

NUMERO DE SOLICITUD DE FEMA

NUMERO DE DESASTRE

CIUDAD

ESTADO

II
I

I

FECHA DE FIRMA

I
CODIGO DE AREA

E X P O S I C I ~ NDE LA LEY DE PRIVACIDAD
La Ley de Ayuda por Desastre y Asistencia de Emergencias Robert T. Stafford, 42 U.S.C. $9 5121-5206, la Orden Ejecutiva 12148, seglin enrnendada, y el Articulo IV de la
Ley de Reconciliaci6n de la Responsabilidad Personal y Oportunidad al Trabajo de 1996, 8 U.S.C. 88 1601 et seq., autoriza la recaudacibn de esta infonnacion. El uso
primario de esta informacibn es para determinar su elegibilidad para recibir asistencia por desastre de FEMA. El divulgar esta informacibn es permitido bajo las siguientes
circunstancias: bajo petici6n por escrito, a agencias Federales y Estatales que provean asistencia por desastre, como agencias de gobierno local u otras agencias voluntarias
sin fines de lucro de las cuales usted busca asistencia; para que la asistencia o beneficios rendidos no sean repetidos; agencias, organizaciones e instituciones como Sean
necesarias para que FEMA obtenga informaci6n de estas durante las deliberaciones de elegibilidad en su caso; agencias del gobierno Federal, Estatal y local, para promover
la mitigacion ylo prevention de dafios futuros; agencias de curnplimiento de la ley u organizaciones profesionales donde se ha dado una violaci6n o potencial violacion de
ley(es); agencias Federales, Estatales y Locales cuando solicitamos informacion que es relevante a una decision de la Agencia, respecto a conceder o denegar una ayuda o
beneficio, o en ciertas circunstancias cuando una agencia Federal pida dicha informacion para un proposito similar al nuestro; a una Oficina Congresional en respuesta a una
indagaci6n hecha por pedido de un individuo; a la Oficina de la Administration y el Presupuesto (OMB) en relacion a la legislaci6n de ayuda privada bajo la circular OMB
A-19; y a la Oficina de la Administraci6n de 10s expedicntes y archivos nacionales en inspecciones de la administracibn del manejo de expedientes bajo la autoridad del44
U.S.C. 582904 y 2906. Su nlimero de Seguro Social es solicitado durante la registracibn de acuerdo con la Ley de la Mejora de la Coleccion de Deudas del 1996,3 1 U.S.C.
$8 3325(d) y 7701 (c) (I). El someter su numero de Seguro Social, al igual que el resto de la informacibn, es completamente voluntario, pero su omision puede causar un
atraso o la prevenci6n de asistencia por desastre.
NOTA ACLARATORIA DE LA CARGA DE TRABAJO DE PAPEL
El cargo del informe pliblico de este documento es estimado a un promedio de 2 (dos) minutos por respuesta. El cargo estimado incluye el tiempo para revisar instrucciones,
adquirir la informaci6n necesaria, y completar y someter el documento. Usted no e s d bajo la obligaci6n de llenar toda esta informaci6n a menos que un numero vhlido de
control de la O.M.B. aparezca en la esquina derecha de la parte de arriba del documento. Favor de mandar sus comentarios en relaci6n a la exactitud de este cargo y
estimado ylu otras sugerencias para reducir el cargo a: Information Collections Management, U.S. Department of Homeland Security, Emergency Preparedness and
Response Directorate, Federal Emergency Management Agency, 500 C Street SW, Washington, DC 20472, Proyecto de la Reduccion de Papel (1660-0002). Nota: Favor
de no enviar su solicitud completada a esta direccion.

I

FEMA FORM 90-696, NOV 0 6

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