90-69A Application / Registration for Disaster Assistance

No tengo seguro Estructura ni para Cosas Personales

Informacibn de Vehiculos

Movilidad:

Dallos

No Dallos

Seguro
Comprensible

silla de ruedas, C paseante, C calla, Ulevantamiento, Dsilla de bailo,

Seguro
Obligacibn

Nombre de la Cornpailia de Seguro

asistente de cuidado personal

Otro Necesidades especiales (marque todo lo que se aplica)
@ Mental I Cognoscitiva como: asistente de cuidado personal, otra
U Audiencia o discurso como: audifono, interprete de dactilologia, TDDDTY, mensajeria de texto y/o otro dispositivo de comunicacibn accesible
U Visibn, como: Gafas, caila blanca, animal de servicio, Braille, u otro dispositivo de comunicacibn accesible, lupa

FEMA Form 90-69 A, Dec 05

REPLACES ALL PREVIOUS EDITIONS

1. Entre el apellido, el nombre y la inicial de el Aplicante. Jr., Sr., etc siguen despues
el apellido.

2. Cual es su Idioma. Si el aplicante habla Ingles, deje el espacio en blanco.
3. Entre la Fecha de Nacimiento de el Aplicante.

4. Entre el Numero de Seguro Social de el Aplicante (SSN). Si el Aplicante no tiene
numero de seguro social, el procesar de el Aplicante puede ser retrasado.
5. Entre la direccion electronica (email) (si disponible)

6. No incluya numero de beeperlpaginador en cualquiera de 10s campos de numero
de telCfono. Numero de telCfono de la Propiedad Afectada: Entre el numero
usado en la casa de el Aplicante en el momento de el desastre aun si el numero no
trabaja actualmente.

7. Nlimero actual de el telefono: Entre el numero de telCfono actual donde el
Aplicante puede ser encontrar. No. del telefono de cellular o telefono alterno:
Entre numero de telCfono del trabajo o el nlimero de telCfono de un amigo, de un
pariente, o de un vecino a que FEMA pueda utilizar para dejar un mensaje para el
Aplicante. Nota: Incluya el numero de la extension (si esta disponible).
8. Entre la direccidn fisica completa de la calle en la cual 10s daiios ocurrieron. NO
entre un Apartado de correo o direccion de entrega general.
9. Entre la direccidn de el correo de el Aplicante. Esto puede ser diferente de la
Direccidn de Propiedad Afectada o donde no esta viviendo el Aplicante. La
Direction de Envio puede ser un Apartado de correo o direccion de Entrega
General. Si es igual a la direccion de propiedad afectada, marque la caja para el
mismo.

10. Seiial la Causa de el Daiio a la casa (mas de una causa puede ser comprobada).
Otras causas de daiios pueden incluir: explosi6n, sequia, y disturbios. Si mas de la
casa fue daiiada, por favor describa en la seccibn de Comentarios en el articulo
#30.
11. Si el Aplicante tiene daiio a1 hogar (e.g. eldctrico, calefaccion, pisos, paredes,
techos, y fundacion), seiial si. Si 10s daiios son desconocido, seiial desconocido.
12. Si el Aplicante tiene Daiios a la Propiedad Personal (e.g. Utilidades, ropa, ylde
Muebles, seiial Si.
13. Si 10s Utilidades de el Aplicante no estan trabajando, seiial si. Las utilidades
pueden incluir la alcantarilla, el agua, el gas, la electricidad, ylo la calefaccion.

14. Seiial la localizacion actual en donde esta viviendo el Aplicante.
15. Tipo de residencia que h e afectada por el desastre (Casa de Remolque, Casa
Mbvil, Casa Sencilla/Duplex, Apartamento, Condominio/Townhouse) Otro:
puede incluir, por ejemplo, sin hogar o RV.
16. Si el Aplicante vivi6 en el hogar mas de seis meses a1 aiio o el Aplicante lo
enumera como la direction de su declaracion de impuestos federal; o el Aplicante
archiva una extencion de la casa; o el Aplicante la utiliza como direccion del
registracion del votante, seiial si.
17. Si nombran a1 Aplicante en el escritura; o el Aplicante mantiene el hogar y paga
10s impuestos, per0 no paga ningun alquiler, o el Aplicante tiene derechos de
ocupacion de el curso de la vida mientras que ni lleva a cab0 titulo juridic0 a1
hogar, seiial para Propio. Comproba el alquiler si el Aplicante no resuelve uno de
10s sobre criterios de la propiedad, aunque el Aplicante no paga n i n g h alquiler.
18. Si el hogar es Accesible despuCs de el desastre, seiial Si. Inaccesible puede
incluir la intermpcion o la destruccion de rutas de transporte o otras obstrucciones
que impiden a1 Aplicante ganar la entrada a la casa afectada. Si el Aplicante no
puede entrar en la casa, determine si es debido a1 Desastre o debido a Evacuacion
Obligatoria y comprueba apropiadamente.
19. Seiial el tip0 de seguro que el Aplicante sostuvo a la hora de el desastre para la
estructura y/o la propridad personal; incluso, per0 no limitado a la reserva de la
alcantarilla, terremoto. Incluya el Nombre de la Compaiiia de Seguros. Si no
tiene seguro, seiial: No tiengo seguro para mi estructura o efectos personales.
20. Si el Applicante incurrio gastos de Medico, Dentales, Funerales y/o Gasto de
Movimiento/Almacenaje relacionado con el desastre, seiial Si. Bajo la
Compaiiia de Seguros, proporcione el nombre de la compaiiia de seguros de el
Aplicante si ellos tuvieran el seguro para aquel gasto.
21 Entre todos 10s vehiculos para la casa (sin tener en cuenta condicion) y el Aiio,
Fabricante y Modelo. Si el Aplicante o uno de 10s dependientes de el Aplicante es
dueno de un vehiculo(s) que h e daiiado por el desastre, seiial Si. TambiCn,
Compruebe Si para 10s vehiculos que no heron afectos. Comprueba Si si el
vehiculo mencionado tiene seguro comprensivo y/o seguro de responsabilidad.
Entre el nombre de la compaiiia de seguros si el Aplicante tiene seguro. Si mas
espacio es necesario, utilize el espacio en el articulo #29.
22. Tuvo Otros Gastos: sefial 10s tipos de gastos que se aplican
(e.g. sierra de cadena, generador, aparato de remover humedad, aspiradora).

23. Si el Aplicante tiene Necesidades de Emergencia (p.ej, Alimento, ropa, refigio),
Sefial la caja apropiada para el tipo de necesidad.
24. La pregunta esta relacionada con necesidades especiales. Los americanos
con Acto de Invalidez (ADA) define una invalidez como un daiio fisico o mental,
esto considerablemente limita, una o varias de la vida principal, actividades de tal
individuo. 42 USC 12102(2) (A). Si el registrante (y Co-Aplicante) y todas las
otras personas o dependientes que consideren esta residencia su residencia
primaria a la hora del desastre tiene tal a la invalidez y f i e afectada por el
desastre, por favor marque todas las areas de la invalidez que se aplican.

25. Entre la information de el Aplicante (y Co-Aplicante) y todas las otras personas o
dependientes que consideren esta residencia su residencia primaria a la hora del
desastre. Que es la relaci6n a1 aplicante? Si no tiene relacion a1 Aplicante, es
importante que todas las personal en la lista incluyen el numero de seguro social
de cada uno de el aplicante sea incluido. Respuesta si son dependientes o no.
26. iTRABAJ0 PERDIDO? Si el Aplicante o un miembro de la casa del Aplicante
perdio el trabajo o se hizo desempleado como resulta del desastre para el cual
ellos no seran compensados. Sefial Si. Por ejemplo, si el que gana el susteno para
familia f i e incapacitado o murio debido a1 desastre.
~ S Ingreso
U
Primario proviene de Negocio Propio? Sefial Si o No
~ E usted
s
duefio o representa un negocio o propiedad de alquiler (renta) que se
dafio por el desastre? Sefial Si o No
27. Numero de Dependientes que Usted Reclama en 10s Impuestos.
28. El ingreso bruto de todos 10s ocupantes de la residencia afectada,
(Este la cantidad de ingresos antes de cualquier deduccion y puede incluir el
dinero de empleo, Seguridad Social, retiro, bienestar, apoyo de nifio, reservas,
inter&, anualidades, y ahorros o ayuda de familia y amigos. Esto no incluye
estampillas de aliment0 o ayuda de la Section 8 de HUD.) Asignan la frecuencia
de la paga (semanario, cada dos semanas, mensualmente cada tres meses, o cada
aiio). Si 10s ingresos son rechazaron. Sefial la caja apropiada.
29. Si el Aplicante quiere Transferencia de Fondos Electricos automaticamente en su
Cuenta de Cheques o Cuenta de Ahorros: entre Si a1 lado de Transferencia de
Fondos Electronics. Entre el nombre de la Institution Financiers de el Aplicante.
Entre 10s 9 numeros de la encaminamiento de el aplicante. (El numero de la
encaminamiento son 10s primeros 9 nurneros que aparece en la esquina mas baja
de la mano izquierda del cheque.) Indica el tip0 de la cuenta de el Aplicante
marcando la caja de la Cuenta de Cheques o de Cuenta de Ahorros. Entre el
numero de cuenta de el Aplicante. (El nhnero de cuenta se puede encontrar en el
fondo de centro de un cheque inmediatamente despuCs del numero de la

encaminamiento o se puede encontrar en la Cuenta de Ahorros o en la Cuenta de
Cheques

30. Entre cualquier comentario adicional cuanto sea necesario.

ACT0 DE PRIVICIDAD
Robert T. Stafford y Acto de Ayuda de Emergencia, 42 Congreso de 10s Estados Unidos
5 121-5206, la Orden 12148 Ejecutiva, como ammended, y Titulo IV del Acto de
Reconciliacion de Oportunidad de Trabajo y Responsibiilty personal de 1996, 8 Congreso
de 10s Estados Unidos 1601 y seq. autorizacion del colloection de esta informacion. El
uso de primaria de Yje
Robert T. Stafford Acto Alivio y de Ayuda de Emergencia, 42 Congreso de 10s Estados
Unidos 5 121-5206, la Orden 12148 Ejecutiva, como enmendado, y Titulo IV del Acto de
Reconciliacion de Oportunidad de Trabajo y Responsibilidad Personal de 1996, 8
Congreso de 10s Estados Unidos 1601 y seq. autorizacion del colleccion de esta
informacion. El uso primario de este informacion debe determinar su elegibilidad para
recibir la ayuda de desastre de FEMA. La revelacion de esta informacion puede ser
hecha: Sobre petition escrita, a agencias federales y estatales suministro de esta
informacion debe determinar su elegibilidad para recibir la ayuda de desastre de FEMA.
La revelacion de esta informacion puede ser hecha: Sobre petition escrita, a agencias
federales y estatales el suministro de la ayuda de desastre, asi como a administraciones
municipales o agencias voluntarias de las cuales usted busca la ayuda, de mod0 que 10s
esfuerzos de ayuda o las ventajas no Sean duplicados, a agencias, organizaciones e
instituciones si es necesario para FEMA para obtener la informaci6n de ellos en la
fabricacion de determinaciones de elegibilidad; agencias de administration municipal,
federal, y estatal para promover mitigation de riesgo la planificacion e imposicion; a
agencias de aplicacion de la ley o organization profesional o violation potencial de ley; a
una agencia federal, estatal, o local solicitamos la informacion relevante a una decision
de Agencia acerca de la emision de una subvencion u otra ventaja, o en ciertas
circunstancias cuando una peticion de agencia Federal tal informacion para un objetivo
similar de nosotros; a una oficina del Congreso en respuesta a una pregunta hecha a
peticion del individuo; a la Oficina de Direction y Presupuesto (OMB) con relacion a
legislacion de alivio privada bajo A-19 circular OMB, y a 10s Archivos IVacionales y
Administracion de Archivos en inspection de direccion de archivos conducida bajo las
autoridades de 44 Congreso de 10s Estados Unidos 2904 y 2906. Su numero de Seguridad
Social es solicitado durante el registro de acuerdo con el Acto de Mejora de Cobro de
Deudas de 1996,31 Congreso de 10s Estados Unidos 3325 (d) abd 7701 (c) (1). El
moblaje del numero de seguridad social, asi como otra informacion, es voluntario, per0 el
fiacaso de hacer asi puede retrasar o prevenir
provisiones de ayuda de desastre.
Aviso del acceso de la carga del papeleo FEMA forma 90-69A:
Se estima que el public0 que relata la carga de esta forma hace un promedio de 18
minutos por respuesta. La estimacion de carga incluye el tiempo para exarninar
instuctions, buscando fuentes de datos existentes, junthdose y manteniendo 10s datos
necesarios, y completando y presentando la forma, no se requiere que usted responda a

esta coleccion de la informacion a menos que un n h e r o de control de OMB valido sea
mostrado en la esquina derecha superior de esta forma. Envie comentarios en cuanto a la
exactitud de la estimacion de burder y cualquier sugerencia para reducir la carga:
Direccion de Coleccion de Informacion, Departamento de Seguridad de Patria, Agencia
de Direccion de Emergencia Federal, 500 Calle C, SW, Washington, DC 20472, Proyecto
de Reduccion de Trabajo de escribir (1660-0002). NOTE: no envie su forma completada
a esta direccion.
La grabacion de Tele-registro informa a1 demandado a principios del consumo de
registro, del Acto de Reduccion de Trabajo de escribir y Acto de Intimidad (PRA)
informacion de revelation de carga.