ACS-1(SP) American Community Survey (Spanish)

13168018

DC

DEPARTAMENTO DE COMERCIO DE LOS EE.UU.

La Encuesta sobre la
Comunidad Estadounidense

Administración de Economía y Estadísticas
OFICINA DEL CENSO DE LOS EE.UU.

Por favor, complete este cuestionario
Comience Aquí
y devuélvalo tan pronto como sea
posible después de recibirlo por correo. ➜ Por favor, escriba la fecha de hoy en letra de molde.
Mes

Este cuestionario pide información sobre
las personas que viven o se quedan en la
dirección en la etiqueta. También pide
información sobre la casa, apartamento o
casa móvil ubicada en la dirección que se
indica en la etiqueta.

➜

Día

Año

Por favor, escriba en letra de molde el nombre y número de teléfono
de la persona que está completando este cuestionario. Puede que
nos comuniquemos con usted si tenemos alguna pegunta.
Apellido

Nombre

Inicial

Código de área y número de teléfono
—
Si necesita ayuda o si tiene alguna pregunta
sobre cómo completar este cuestionario, por
favor, llame al 1-877-833-5625. La llamada
telefónica es gratis.

➜

¿Cuántas personas están viviendo o quedándose en esta dirección?
●
●
●

Aparato telefónico para las personas con impedimentos
auditivos (TDD, por sus siglas en inglés):

●

Llame al 1-800-786-9448. La llamada telefónica es gratis.

Número de personas

NEED HELP? If you speak English and need help completing
this form, call toll-free 1-800-717-7381.

Para más información sobre la Encuesta sobre la Comunidad
Estadounidense, vaya a nuestra página en la Internet:
http://www.census.gov/acs/www/

USCENSUSBUREAU

INCLUYA a todas las personas que viven o se quedan aquí por más de 2 meses.
INCLÚYASE a usted mismo si vive aquí por más de dos meses.
INCLUYA a cualquier otra persona que se queda aquí que no tiene otro
lugar dónde quedarse, aunque esté aquí por 2 meses o menos.
NO INCLUYA a cualquier persona que viva en otro lugar por más de 2
meses, tal como un estudiante universitario que vive en otro lugar o
personal de las Fuerzas Armadas que se ha activado.

➜

Complete las páginas 2, 3 y 4 para todas las personas, incluyéndose a
usted mismo, que estén viviendo o quedándose en esta dirección por
más de 2 meses. Luego, complete el resto del cuestionario.

ACS-1(2008)(SP)KFI

FORMA
(06-07-2007)

Núm. de OMB 0607-0810

§.1q3¤
ACS-1(2008)(SP)KFI, Page 1, Base (Black)

ACS-1(2008)(SP)KFI, Page 1, Green Pantone 354 (20 and 40%)

13168026

Persona 1

Persona 2
1 ¿Cuál es el nombre de la Persona 2?

(Persona 1 es la persona que está viviendo o quedándose aquí que es
dueña de esta casa o apartamento, o lo está comprando o alquilando. Si
no existe tal persona, comience con el nombre de cualquier adulto que
está viviendo o quedándose aquí.)

Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)

Nombre

Inicial

2 ¿Cómo está relacionada esta persona con la Persona 1?
Marque (X) UNA casilla.

1

¿Cuál es el nombre de la Persona 1?
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)

2

Nombre

Inicial

¿Cómo está relacionada esta persona con la Persona 1?

X

Persona 1

Esposo(a)

Yerno o nuera

Hijo(a) biológico(a)

Otro pariente

Hijo(a) adoptivo(a)

Inquilino(a) o pupilo(a)

Hijastro(a)

Compañero(a) de casa o de cuarto

Hermano(a)

Pareja no casada

Padre o madre

Hijo de crianza (foster)

Nieto(a)

Otro no pariente

Suegro(a)

3

¿Cuál es el sexo de la Persona 1? Marque (X) UNA casilla
Masculino

4

3 ¿Cuál es el sexo de la Persona 2? Marque (X) UNA casilla

Femenino

Masculino

¿Cuál es la edad de la Persona 1 y cuál es su fecha de nacimiento?
Escriba 0 para los bebés que tengan menos de 1 año.
Edad (en años)

Escriba los números en los cuadrados.
Mes
Día
Año de nacimiento

5

6

Escriba 0 para los bebés que tengan menos de 1 año.
Escriba los números en los cuadrados.
Mes
Día
Año de nacimiento

NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 5 sobre origen latino y la
Pregunta 6 sobre raza. Para esta encuesta, origen hispano no es una raza.

5 ¿Es esta persona de origen hispano, latino o español?

¿Es esta persona de origen hispano, latino o español?
No, no es de origen hispano, latino o español

No, no es de origen hispano, latino o español

Sí, mexicano, mexicano-americano, chicano

Sí, mexicano, mexicano-americano, chicano

Sí, puertorriqueño

Sí, puertorriqueño

Sí, cubano

Sí, cubano

Sí, otro origen hispano, latino o español – Escriba el origen en letra de molde,
por ejemplo, argentino, colombiano, dominicano, nicaragüense, salvadoreño,
español, etc.

Sí, otro origen hispano, latino o español – Escriba el origen en letra de molde,
por ejemplo, argentino, colombiano, dominicano, nicaragüense, salvadoreño,
español, etc.

6 ¿Cuál es la raza de la Persona 2? Marque (X) una o más casillas.

¿Cuál es la raza de la Persona 1? Marque (X) una o más casillas.
Blanca

Blanca

Negra o africana americana

Negra o africana americana

India americana o nativa de Alaska – Escriba en letra de molde el nombre
de la tribu en la cual está inscrita o la tribu principal.

India americana o nativa de Alaska – Escriba en letra de molde el nombre
de la tribu en la cual está inscrita o la tribu principal.

India asiática

Japonesa

Nativa de Hawaii

India asiática

Japonesa

Nativa de Hawaii

China

Coreana

Guameña o Chamorro

China

Coreana

Guameña o Chamorro

Filipina

Vietnamita

Samoana

Filipina

Vietnamita

Samoana

Otra de las islas del Pacífico –
Escriba la raza en letra de
molde, por ejemplo, fiyiana,
tongana, etc.

Otra asiática – Escriba la raza
en letra de molde, por ejemplo,
hmong, laosiana, tailandesa,
paquistaní, camboyana, etc.

Otra asiática – Escriba la raza
en letra de molde, por ejemplo,
hmong, laosiana, tailandesa,
paquistaní, camboyana, etc.

Alguna otra raza – Escriba la raza en letra de molde.

2

4 ¿Cuál es la edad de la Persona 2 y cuál es su fecha de nacimiento?
Edad (en años)

NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 5 sobre origen latino y la
Pregunta 6 sobre raza. Para esta encuesta, origen hispano no es una raza.

Femenino

Otra de las islas del Pacífico –
Escriba la raza en letra de
molde, por ejemplo, fiyiana,
tongana, etc.

Alguna otra raza – Escriba la raza en letra de molde.

§.1q;¤
ACS-1(2008)(SP)KFI, Page 2, Base (Black)

ACS-1(2008)(SP)KFI, Page 2, Green Pantone 354 (20 and 40%)

13168034

Persona 3

Persona 4

1 ¿Cuál es el nombre de la Persona 3?
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)

1 ¿Cuál es el nombre de la Persona 4?
Nombre

Inicial

2 ¿Cómo está relacionada esta persona con la Persona 1?

Marque (X) UNA casilla.
Yerno o nuera

Esposo(a)

Yerno o nuera

Hijo(a) biológico(a)

Otro pariente

Hijo(a) biológico(a)

Otro pariente

Hijo(a) adoptivo(a)

Inquilino(a) o pupilo(a)

Hijo(a) adoptivo(a)

Inquilino(a) o pupilo(a)

Hijastro(a)

Compañero(a) de casa o de cuarto

Hijastro(a)

Compañero(a) de casa o de cuarto

Hermano(a)

Pareja no casada

Hermano(a)

Pareja no casada

Padre o madre

Hijo de crianza (foster)

Padre o madre

Hijo de crianza (foster)

Nieto(a)

Otro no pariente

Nieto(a)

Otro no pariente

Suegro(a)

3 ¿Cuál es el sexo de la Persona 3? Marque (X) UNA casilla
Masculino

3 ¿Cuál es el sexo de la Persona 4? Marque (X) UNA casilla

Femenino

Masculino

¿Cuál es la edad de la Persona 3 y cuál es su fecha de nacimiento?
Escriba 0 para los bebés que tengan menos de 1 año.
Edad (en años)

Escriba los números en los cuadrados.
Mes
Día
Año de nacimiento

Femenino

4 ¿Cuál es la edad de la Persona 4 y cuál es su fecha de nacimiento?
Escriba 0 para los bebés que tengan menos de 1 año.
Edad (en años)

NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 5 sobre origen latino y la
Pregunta 6 sobre raza. Para esta encuesta, origen hispano no es una raza.

6

Inicial

Esposo(a)

Suegro(a)

5

Nombre

2 ¿Cómo está relacionada esta persona con la Persona 1?

Marque (X) UNA casilla.

4

Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)

Escriba los números en los cuadrados.
Mes
Día
Año de nacimiento

NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 5 sobre origen latino y la
Pregunta 6 sobre raza. Para esta encuesta, origen hispano no es una raza.

5 ¿Es esta persona de origen hispano, latino o español?

¿Es esta persona de origen hispano, latino o español?
No, no es de origen hispano, latino o español

No, no es de origen hispano, latino o español

Sí, mexicano, mexicano-americano, chicano

Sí, mexicano, mexicano-americano, chicano

Sí, puertorriqueño

Sí, puertorriqueño

Sí, cubano

Sí, cubano

Sí, otro origen hispano, latino o español – Escriba el origen en letra de molde,
por ejemplo, argentino, colombiano, dominicano, nicaragüense, salvadoreño,
español, etc.

Sí, otro origen hispano, latino o español – Escriba el origen en letra de molde,
por ejemplo, argentino, colombiano, dominicano, nicaragüense, salvadoreño,
español, etc.

6 ¿Cuál es la raza de la Persona 4? Marque (X) una o más casillas.

¿Cuál es la raza de la Persona 3? Marque (X) una o más casillas.
Blanca

Blanca

Negra o africana americana

Negra o africana americana

India americana o nativa de Alaska – Escriba en letra de molde el nombre
de la tribu en la cual está inscrita o la tribu principal.

India americana o nativa de Alaska – Escriba en letra de molde el nombre
de la tribu en la cual está inscrita o la tribu principal.

India asiática

Japonesa

Nativa de Hawaii

India asiática

Japonesa

Nativa de Hawaii

China

Coreana

Guameña o Chamorro

China

Coreana

Guameña o Chamorro

Filipina

Vietnamita

Samoana

Filipina

Vietnamita

Samoana

Otra de las islas del Pacífico –
Escriba la raza en letra de
molde, por ejemplo, fiyiana,
tongana, etc.

Otra asiática – Escriba la raza
en letra de molde, por ejemplo,
hmong, laosiana, tailandesa,
paquistaní, camboyana, etc.

Otra asiática – Escriba la raza
en letra de molde, por ejemplo,
hmong, laosiana, tailandesa,
paquistaní, camboyana, etc.

Alguna otra raza – Escriba la raza en letra de molde.

Otra de las islas del Pacífico –
Escriba la raza en letra de
molde, por ejemplo, fiyiana,
tongana, etc.

Alguna otra raza – Escriba la raza en letra de molde.

§.1qC¤
ACS-1(2008)(SP)KFI, Page 3, Base (Black)

3
ACS-1(2008)(SP)KFI, Page 3, Green Pantone 354 (20 and 40%)

13168042

Persona 5
1

➜

¿Cuál es el nombre de la Persona 5?
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)

Nombre

Inicial

Si hay más de cinco personas que están viviendo o quedándose aquí, escriba
sus nombres en letra de molde en los espacios para las personas de la 6 a la
12. Es posible que lo llamemos para obtener más información sobre ellos.

Persona 6
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)

2

Nombre

Inicial

¿Cómo está relacionada esta persona con la Persona 1?
Marque (X) UNA casilla.
Esposo(a)

Yerno o nuera

Hijo(a) biológico(a)

Otro pariente

Hijo(a) adoptivo(a)

Inquilino(a) o pupilo(a)

Hijastro(a)

Compañero(a) de casa o de cuarto

Persona 7

Hermano(a)

Pareja no casada

Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)

Padre o madre

Hijo de crianza (foster)

Nieto(a)

Otro no pariente

Sexo

Masculino

Femenino

Edad (en años)

Nombre

Inicial

Suegro(a)

3

¿Cuál es el sexo de la Persona 5? Marque (X) UNA casilla
Masculino

4

Sexo

Femenino

Edad (en años)

Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)

Nombre

Inicial

Escriba los números en los cuadrados.
Mes
Día
Año de nacimiento

NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 5 sobre origen latino y la
Pregunta 6 sobre raza. Para esta encuesta, origen hispano no es una raza.

5

Femenino

Persona 8

¿Cuál es la edad de la Persona 1 y cuál es su fecha de nacimiento?
Escriba 0 para los bebés que tengan menos de 1 año.
Edad (en años)

Masculino

¿Es esta persona de origen hispano, latino o español?

Sexo

Masculino

Femenino

Persona 9
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)

No, no es de origen hispano, latino o español

Edad (en años)

Nombre

Inicial

Sí, mexicano, mexicano-americano, chicano
Sí, puertorriqueño
Sí, cubano
Sí, otro origen hispano, latino o español – Escriba el origen en letra de molde,
por ejemplo, argentino, colombiano, dominicano, nicaragüense, salvadoreño,
español, etc.

Sexo

Masculino

Femenino

Persona 10
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)

6

Edad (en años)

Nombre

Inicial

¿Cuál es la raza de la Persona 5? Marque (X) una o más casillas.
Blanca
Negra o africana americana

Sexo

India americana o nativa de Alaska – Escriba en letra de molde el nombre
de la tribu en la cual está inscrita o la tribu principal.

Masculino

Femenino

Persona 11
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)

India asiática

Japonesa

Nativa de Hawaii

China

Coreana

Guameña o Chamorro

Filipina

Vietnamita

Samoana

Otra asiática – Escriba la raza
en letra de molde, por ejemplo,
hmong, laosiana, tailandesa,
paquistaní, camboyana, etc.

Sexo

Otra de las islas del Pacífico –
Escriba la raza en letra de
molde, por ejemplo, fiyiana,
tongana, etc.

Edad (en años)

Masculino

Nombre

Femenino

Inicial

Edad (en años)

Persona 12
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)

Nombre

Inicial

Alguna otra raza – Escriba la raza en letra de molde.
Sexo

4

Masculino

Femenino

Edad (en años)

§.1qK¤
ACS-1(2008)(SP)KFI, Page 4, Base (Black)

ACS-1(2008)(SP)KFI, Page 4, Green Pantone 354 (20 and 40%)

13168059

Información sobre la vivienda ayuda a su
comunidad a planear servicios de policía y
de bomberos.

Vivienda
➜

1

Por favor, conteste las siguientes
preguntas sobre la casa, apartamento
o casa móvil en la dirección indicada
en la etiqueta.

A

¿Cuál describe mejor este edificio?
Incluya todos los apartamentos, pisos, etc.
aunque estén desocupados.

4 ¿En cuantos acres está situada esta

Una casa para una sola familia separada
de cualquier otra casa
Una casa para una sola familia unida a
una o más casas
Un edificio con 2 apartamentos

casa o casa móvil?

móvil –

Sí

No

a. agua por tubería caliente y fría?

d. fregadero con grifo?

10 acres o más

f. un refrigerador?

el total de las ventas realizadas de todos
los productos agrícolas de esta propiedad?

e. una estufa?

g. Servicio telefónico desde
el cual usted puede hacer y
recibir llamadas? Incluya
teléfonos celulares.

9 ¿Cuántos automóviles, vans o camiones con

Un edificio con 5 a 9 apartamentos

Cero

Un edificio con 10 a 19 apartamentos

$1 a $999

Un edificio con 20 a 49 apartamentos

$1,000 a $2,499

Un edificio con 50 apartamentos o más

$2,500 a $4,999

Ninguno

Bote, vehículo recreativo, van, etc.

$5,000 a $9,999

1

$10,000 ó más

2

Aproximadamente, ¿cuándo se construyó
originalmente este edificio?

6 ¿Hay un negocio (tal como una tienda

2000 ó después –
Especifique el año

o barbería) u oficina médica en esta
propiedad?

No
1990 a 1999
1980 a 1989
1960 a 1969
1950 a 1959
1940 a 1949
1939 ó antes
¿Cuándo se mudó la Persona 1 (listada
en la página 2) a esta casa, apartamento
o casa móvil?

3
4
5

10 ¿Cuál COMBUSTIBLE es el que MÁS

7 a. ¿Cuántos cuartos individuales hay en

1970 a 1979

capacidad para una carga de una tonelada o
menos se guardan en la casa para uso de los
miembros de este hogar?

6 ó más

Sí

Mes

c. una bañera o ducha?

Menos de un acre ➔ PASE a la
pregunta 6
1 a 9.9 acres

5 EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuánto fue

Un edificio con 3 ó 4 apartamentos

3

8 ¿Tiene esta casa, apartamento o casa

b. un inodoro?

Una casa móvil

2

Conteste las preguntas 4 a 6 si ésta es
una CASA O CASA MÓVIL; de lo contrario,
PASE a la pregunta 7a.

esta casa, apartamento o casa móvil?
Los cuartos deben estar separados por
arcos o paredes que se extienden hacia
fuera por lo menos seis pulgadas y van
desde el piso hasta el techo.
• INCLUYA dormitorios, cocinas, etc.
• EXCLUYA baños, terrazas, balcones,
entradas, pasillos o sótanos sin terminar.
Número de cuartos

se utiliza para calentar esta casa,
apartamento o casa móvil?
Gas de una tubería subterránea que sirve
al vecindario
Gas embotellado, en tanque o LP
Electricidad
Aceite combustible, queroseno, etc.
Carbón o coque
Leña
Energía solar
Otro combustible

Año

b. ¿Cuántos de estos cuartos son
dormitorios? Cuente como dormitorios
los cuartos que usted listaría si esta casa,
apartamento o casa móvil estuviera a la
venta o para alquiler. Si es un
estudio/apartamento sin dormitorios
separados, escriba “0”.

No se utiliza combustible

Número de dormitorios

§.1q\¤
ACS-1(2008)(SP)KFI, Page 5, Base (Black)

5
ACS-1(2008)(SP)KFI, Page 5, Green Pantone 354 (10, 20, 40, and 50%)

13168067

Vivienda (continuación)
11 a. EL MES PASADO, ¿cuánto fue el

12 DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES,

costo de electricidad para esta
casa, apartamento o casa móvil?

¿recibió algún miembro de este hogar
cupones de Alimentos (o una Tarjeta del
Programa de cupones para Alimentos)?

Costo el mes pasado – Dólares
$

Sí

.00

,

Conteste las preguntas 16 a 20 si usted u
otra persona en este hogar ES DUEÑO de
esta casa, apartamento o casa móvil, o lo
ESTÁ COMPRANDO. De lo contrario, PASE
a la sección E en la próxima página.

No
Ó

Incluido en el alquiler o cuota de
condominio
No hay cargo o no se utiliza electricidad

13 ¿Es esta casa, apartamento o casa móvil
parte de un condominio?
Sí ➔

b. EL MES PASADO, ¿cuánto fue el
costo de gas para esta casa,
apartamento o casa móvil?
Costo el mes pasado – Dólares
$

C

.00

,

esta casa y el terreno, apartamento, o
casa móvil y el lote si estuviera para la
venta?

¿Cuánto es la cuota mensual de
Valor – Dólares
condominio? Para inquilinos:
conteste sólo si paga la cuota de
$
.00
condominio además del alquiler;
,
,
de lo contrario, marque el
cuadrado "Cero".
17 ¿Cuánto es el total anual de los impuestos
Cantidad mensual – Dólares
de bienes raíces sobre ESTA propiedad?
$

Ó
Incluido en el alquiler o cuota de
condominio
Incluido en el pago de electricidad
anotado arriba
No hay cargo o no se utiliza gas

16 ¿Por cuánto cree usted que se vendería

.00

,

Cantidad anual – Dólares
$

Ó

,

Cero

Ó

No

.00

Nada

14 ¿Es esta casa, apartamento o casa móvil – 18 ¿Cuánto es el pago anual de la prima por
Marque (X) UNA casilla.

c. EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuánto
fue el costo de agua y alcantarillado
para esta casa, apartamento o casa
móvil? Si ha vivido aquí menos de 12
meses, haga un estimado del costo.

Propiedad suya o de alguien en este
hogar con una hipoteca o préstamo?
Incluya préstamos sobre el valor líquido
de la casa.
Propiedad suya o de alguien en este
hogar libre y sin deuda (sin una hipoteca
o préstamo)?

Costo en los últimos 12 meses – Dólares
$

.00

,

Alquilada?
Ó

Incluido en el alquiler o cuota de
condominio
No hay cargo

Ocupada sin pago de alquiler
en efectivo? ➔ PASE a la sección C

B

concepto de seguro contra incendios,
riesgos e inundaciones para ESTA
propiedad?
Cantidad anual – Dólares
$

.00

,
Ó
Nada

Conteste las preguntas 15a y b si esta
casa, apartamento o casa móvil está
ALQUILADA. De lo contrario, PASE a la
pregunta 16.

d. EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuánto
fue el costo de aceite, carbón, queroseno,
leña, etc., para esta casa, apartamento o
casa móvil? Si ha vivido aquí menos de
15 a. ¿Cuál es el alquiler mensual para esta
12 meses, haga un estimado del costo.
casa, apartamento o casa móvil?
Costo en los últimos 12 meses – Dólares
Cantidad mensual – Dólares
$

.00

,
Ó

Incluido en el alquiler o cuota de
condominio
No hay cargo o no se utilizan estos
combustibles

6

$

,

.00

b. ¿Incluye el alquiler mensual algunas
comidas?
Sí
No

§.1qd¤
ACS-1(2008)(SP)KFI, Page 6, Base (Black)

ACS-1(2008)(SP)KFI, Page 6, Green Pantone 354 (10, 20, 40, and 50%)

13168075

Vivienda (continuación)
19 a. ¿Tiene usted o algún otro miembro de

20 a. ¿Tiene usted o algún otro miembro de

este hogar una hipoteca, contrato de
compra, escritura de fideicomiso o
deuda similar sobre ESTA propiedad?

este hogar una segunda hipoteca o un
préstamo sobre el valor líquido (Home
Equity Loan) de ESTA propiedad?

Sí, hipoteca, escritura de fideicomiso
o deuda similar
Sí, contrato de compra

Sí, un préstamo sobre el valor
líquido de esta propiedad
Sí, una segunda hipoteca

No ➔ PASE a la pregunta 20a

Sí, una segunda hipoteca y un
préstamo sobre el valor líquido
de esta propiedad

b. ¿Cuánto es el pago mensual regular de
la hipoteca sobre ESTA propiedad?
Incluya sólo el pago de la PRIMERA
hipoteca o contrato de compra.

,

Conteste las preguntas sobre la PERSONA
1 en la próxima página si usted listó al
menos una persona en la página 2. De lo
contrario, PASE a la página 28 para las
instrucciones de envío por correo.

No ➔ PASE a la sección D
b. ¿Cuánto es el pago mensual regular
de todas las segundas hipotecas y
todos los préstamos sobre el valor
líquido de ESTA propiedad?

Cantidad mensual – Dólares
$

E

.00

Cantidad mensual – Dólares

Ó
$

,

No se requiere ningún pago
regular ➔ PASE a la pregunta 23a
c. ¿Incluye el pago mensual regular de
la hipoteca los pagos de impuestos
sobre bienes raíces para ESTA
propiedad?

Ó
No se requiere ningún pago regular

D

Sí, se incluyen los impuestos en el
pago de la hipoteca
No, los impuestos se pagan por
separado o no se requieren impuestos
d. ¿Incluye el pago mensual regular de la
hipoteca los pagos de la prima por
concepto de seguro contra incendios,
riesgos e inundaciones para ESTA
propiedad?

.00

Conteste la pregunta 21 si ésta es una
CASA MÓVIL. De lo contrario, PASE a la
sección E

21 ¿Cuánto es el total del costo anual de los

Sí, se incluye el seguro en el pago
de la hipoteca
No, el seguro se paga por separado,
o no se tiene seguro

impuestos sobre bienes muebles, renta
del lote, cuotas de registro y cuotas de
licencia para ESTA casa móvil y su lote?
Excluya los impuestos sobre bienes raíces.
Cantidad mensual – Dólares
$

,

.00

§.1ql¤
ACS-1(2008)(SP)KFI, Page 7, Base (Black)

7
ACS-1(2008)(SP)KFI, Page 7, Green Pantone 354 (10, 20, 40, and 50%)

13168083

Persona 1
➜

10

Por favor, copie el nombre de la Persona 1
que aparece en la página 2. Luego, continúe
contestando las siguientes preguntas.
Apellido

a. En cualquier momento DURANTE LOS
ÚLTIMOS 3 MESES, ¿ha asistido esta
persona a una escuela o universidad?
Incluya sólo guardería infantil (nursery school)
o prekindergarten, kindergarten, escuela primaria,
enseñanza en el hogar y educación que conduce
a un diploma de escuela secundaria (high school)
o título universitario.

12

(Por ejemplo: italiana, jamaicana, africana americana,
camboyana, de Cabo Verde, noruega, dominicana,
franco-canadiense, haitiana, coreana, libanesa, polaca,
nigeriana, mexicana, taiwanesa, ucraniana y así por el
estilo.)

No, no ha asistido durante los últimos 3
meses ➔ PASE a la pregunta 11
Nombre

Inicial

Sí, escuela pública, universidad pública
Sí, escuela privada, universidad privada,
enseñanza en el hogar

7

13

En los Estados Unidos – Escriba en letra de
molde el nombre del estado.

a. ¿Habla esta persona en su hogar un idioma
que no sea inglés?
Sí

b. ¿A qué grado o nivel escolar asistía esta
persona? Marque (X) UN cuadrado.

¿Dónde nació esta persona?

¿Cuál es la ascendencia u origen étnico de esta
persona?

No ➔ PASE a la pregunta 14a

Guardería infantil (nursery school),
prekindergarten

b. ¿Qué idioma es ese?

Kindergarten
Grado 1 al 12 – Especifique
grado 1-12

Fuera de los Estados Unidos – Escriba en letra
de molde el nombre del país extranjero,
Puerto Rico, Guam, etc.

Por ejemplo: coreano, italiano, español, vietnamés
c. ¿Cuán bien habla esta persona el inglés?
Muy bien
Bien

Estudios universitarios a nivel de bachillerato
(freshman a senior)

8

Escuela graduada o profesional más allá de
un bachiller universitario(por ejemplo, un
programa de Maestría o Doctorado o una
escuela de medicina o leyes)

¿Es esta persona ciudadana de los Estados
Unidos?
Sí, nació en los Estados Unidos ➔ PASE a
la pregunta 10a

11

Sí, nació en Puerto Rico, Guam, las Islas
Vírgenes de los Estados Unidos o las Islas
Marianas del Norte

No bien
No habla inglés

14

¿Cuál es el título o nivel escolar más alto que
esta persona ha COMPLETADO? Marque (X) UN
cuadrado. Si está matriculada actualmente, marque el
grado escolar anterior o el título más alto recibido.

Sí, nació en el extranjero de padre o madre
que es ciudadano(a) de los EE.UU

NO HA COMPLETADO NINGÚN GRADO

Sí, es ciudadana de los Estados Unidos por
naturalización – escriba el año de
naturalización

GUARDERÍA INFANTIL O PREKINDERGARTEN
HASTA GRADO 12

No ha completado ningún grado

a. ¿Vivía esta persona en esta casa o
apartamento hace 1 año?
Persona es menor de 1 año de edad ➔ P A S E
a la pregunta 15
Sí, en esta casa ➔ PASE a la pregunta 15
No, fuera de los Estados Unidos y
Puerto Rico – Escribaen letra de molde a
continuación el nombredel país extranjero
o Islas Vírgenes, Guam,etc.; luego PASE a
la pregunta 15

Guardería infantil (nursery school)
Kindergarten
No, no es ciudadana de los Estados Unidos

9

¿Cuándo vino esta persona a vivir a los Estados
Unidos? Escriba los números en los cuadrados.
Año

Grado 1 al 11 – Especifique
grado 1-11

No, en una casa diferente en Puerto Rico o los
Estados Unidos
b. ¿Dónde vivía esta persona hace 1 año?
Dirección (Número y nombre de la calle)

12mo. grado, SIN DIPLOMA
GRADUADO(A) DE ESCUELA SECUNDARIA (High School)
Diploma de escuela secundaria
GED o credencial alternativa

Nombre de la ciudad, pueblo u oficina postal

ALGUNOS CRÉDITOS UNIVERSITARIOS
Algunos créditos universitarios, pero menos
de 1 año de créditos universitarios

Nombre del condado de los Estados Unidos o
municipio

1 año o más de créditos universitarios, sin título
Título asociado universitario (por ejemplo:
AA, AS)
Título de bachiller universitario (por ejemplo:
BA, BS)

Nombre del estado de los
Estados Unidos o anote
Puerto Rico

Código Postal

DESPUÉS DEL TÍTULO DE BACHILLER UNIVERSITARIO
Título de maestría (por ejemplo: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
Título profesional más allá de un título de
bachiller (por ejemplo: MD, DDS,DVM, LLB, JD)
Título de doctorado (por ejemplo: PhD, EdD)

8

§.1qt¤
ACS-1(2008)(SP)KFI, Page 8, Base (Black)

ACS-1(2008)(SP)KFI, Page 8, Green Pantone 354 (20, 40, and 100%)

13168091

Persona 1 (continuación)
15

¿Está esta persona ACTUALMENTE cubierta por
cualquiera de los siguientes planes de seguro de
salud? Marque “Sí” o “No” para CADA tipo de
cobertura en las respuestas a-h.
a. Seguro a través de su empleador
o sindicato, actual o previo,
(de esta persona o de cualquier
otro miembro de la familia)

Sí

F

17

No

Conteste las preguntas 17a – c si esta persona
tiene 5 años o más. De lo contrario, PASE a las
preguntas para la Persona 2 en la página 12.

H

a. Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona una dificultad
seria para concentrarse, recordar o tomar
decisiones?

23

f. VA (incluye a esas personas
que alguna vez hayan usado o se
hayan registrado en el sistema de
cuidado médico de la VA)
g. Servicio de Salud Indio (Indian
Health Service)

a. ¿Es esta persona sorda o tiene él/ella una
dificultad seria para oír?

No ➔ PASE a la pregunta 25

No

Sí

Sí

No

No ➔ PASE a la pregunta 25
c. ¿Cuánto tiempo hace que este(a) abuelo(a) es
responsable de este(os) nieto(s)? Si este(a)
abuelo(a) es responsable económicamente de más
de un nieto,conteste la pregunta para el nieto del
cual haya sido responsable por más tiempo.

G

Conteste la pregunta 18 si esta persona tiene
15 años o más. De lo contrario, PASE a las
preguntas para la Persona 2 en la página 12.

18

Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona dificultad para
hacer diligencias sola, tales como ir al
consultorio de un médico o ir de compras?

1 ó 2 años

No

5 años o más

25

Casada actualmente
Viuda

No

Divorciada

Nunca se ha casado ➔ PASE a la sección

H

En los pasados 12 meses, esta persona –
Sí

No

¿Ha estado esta persona alguna vez en servicio
militar activo en las Fuerzas Armadas, la Reserva
militar o la Guardia Nacional de los Estados
Unidos? El servicio activo no incluye adiestramiento
para la Reserva militar, o la Guardia Nacional, pero
SÍ incluye servicio activo, por ejemplo, en la Guerra del
Golfo Pérsico.
Sí, en servicio activo ahora

Separada

20

6 a 11 meses

3 ó 4 años

What is this person’s marital status?

b. ¿Es esta persona ciega o tiene él/ella una
dificultad seria para ver, incluso cuando lleva
puestos espejuelos/anteojos?

Menos de 6 meses

Sí

Sí

Sí

b. ¿Es este(a) abuelo(a) actualmente responsable
de la mayoría de las necesidades básicas de
algunos de sus nietos menores de 18 años que
viven en esta casa o apartamento?

c. ¿Tiene esta persona dificultad para vestirse o
bañarse?

19

a. ¿Tiene esta persona algún nieto menor de 18
años que viva en esta casa o apartamento?
Sí

Sí

h. Cualquier otro tipo de seguro o
plan médico – Especifique

16

24

b. ¿Tiene esta persona una dificultad seria para
caminar o subir las escaleras?

d. Medicaid, Medical Assistance
o cualquier otro tipo de plan
de asistencia gubernamental para
esas personas con un ingreso bajo
o incapacidad
e. TRICARE o cualquier otro
seguro médico militar

No

No

c. Medicare, para personas que tienen
65 años o más, o personas con
ciertos impedimentos

¿Ha dado a luz esta persona en los últimos 12
meses?
Sí

Sí

b. Seguro adquirido directamente
de una compañía de seguro (por
esta persona o por cualquier
otro miembro de la familia)

Conteste la pregunta 23 si esta persona es
del sexo femenino y tiene de 15 a 20 años de
edad. De lo contrario, PASE a la pregunta 24a.

No

Sí, en servicio activo durante los últimos
12 meses, pero no ahora
Sí, en servicio activo en el pasado, pero no
durante los últimos 12 meses

a. se casó

No, adiestramiento para la Reserva o la Guardia
Nacional solamente ➔ PASE a la pregunta 27a

b. enviudó

No, nunca estuvo en servicio militar ➔ PASE
la pregunta 28a

c. se divorció

21

¿Cuántas veces ha estado casada esta persona?
Una vez
Dos veces
Tres veces o más

22

¿En qué año se casó la última vez esta persona?

Año

§.1q|¤
ACS-1(2008)(SP)KFI, Page 9, Base (Black)

9
ACS-1(2008)(SP)KFI, Page 9, Green Pantone 354 (10, 20, 40, and 50%)

13168109

Persona 1 (continuación)
26

29

¿Cuándo estuvo esta persona en servicio activo
en las Fuerzas Armadas de los Estados Unidos?
Marque (X) un cuadrado por CADA período durante el
cual esta persona estuvo en servicio militar, aunque
fuera sólo por parte del período.

¿En qué lugar trabajó esta persona LA
SEMANA PASADA? Si esta persona trabajó
en más de un lugar, escriba en letra de molde la
dirección donde él o ella trabajó la mayor parte
de la semana.
a. Dirección
Nombre de urbanización o condominio
Número y nombre de la calle

32

¿A qué hora usualmente salía esta persona de su
hogar para ir al trabajo LA SEMANA PASADA?
Hora
Minutos
a.m.

:

33

Septiembre del 2001 ó después
Agosto del 1990 a agosto del 2001 (incluyendo
la Guerra del Golfo Pérsico)

p.m.

¿Cuántos minutos le tomó a esta persona
usualmente ir de su hogar al trabajo LA SEMANA
PASADA?
Minutos

Si no sabe la dirección exacta, dé una descripción
de la localización, tal como el nombre del edificio,
calle o intersección más cercana.

Septiembre del 1980 a julio del 1990
Mayo del 1975 a agosto del 1980

J

b. Nombre de la ciudad, pueblo u oficina postal

Época de Vietnam (agosto del 1964 a abril
del 1975)

Conteste las preguntas 34 – 37 si esta persona
NO trabajó la semana pasada. De lo contrario,
PASE a la pregunta 38a.

Marzo del 1961 a julio del 1964
c. ¿Está localizado el lugar de trabajo dentro
de los límites de esa ciudad o pueblo?

Febrero del 1955 a febrero del 1961
La Guerra de Corea (julio del 1950 a enero
del 1955)

Sí

Enero del 1947 a junio del 1950

No, fuera de los límites de la ciudad/pueblo

Segunda Guerra Mundial (diciembre del 1941
a diciembre del 1946)

34

Sí ➔ PASE a la pregunta 34c
No

d. Nombre del municipio o condado de los
Estados Unidos

b. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
ausente TEMPORERAMENTE de su empleo o
negocio?

Noviembre del 1941 ó antes

27

a. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
suspendida (on layoff) de un empleo?

e. Anote Puerto Rico o el nombre del estado de
los Estados Unidos o país extranjero

a. ¿Tiene esta persona una clasificación de
incapacidad de la VA relacionada con el
servicio?

Sí, de vacaciones, enfermedad temporal,
licencia por maternidad, otras razones
personales o relacionadas con la familia,
mal tiempo, etc. ➔ PASE a la pregunta 37

Sí (tal como 0%, 10%, 20%, ..., 100%)

No ➔ PASE a la pregunta 35

f. Código Postal

No ➔ PASE a la pregunta 28a

c. ¿Se le ha informado a esta persona que será
llamada de nuevo a trabajar dentro de los
próximos 6 meses O se le ha dado una fecha
para regresar al trabajo?

b. ¿Qué por ciento de incapacidad relacionada
con el servicio militar tiene esta persona?
0 por ciento

30

10 ó 20 por ciento
30 ó 40 por ciento

¿Cómo llegó usualmente esta persona al trabajo
LA SEMANA PASADA? Si esta persona usualmente
utilizó más de un medio de transporte durante el
viaje, marque (X) el cuadrado correspondiente al que
utilizó por más distancia.

50 ó 60 por ciento

Automóvil, camión
o van

70 por ciento o más

Autobús o trolebús

28

Tranvía o tranvía
eléctrico
Tren subterráneo
o elevado

a. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
algún trabajo por paga en un empleo
(o negocio)?
Sí ➔ PASE a la pregunta 29

Ferrocarril

No – No trabajó (o está retirada)

Taxi

35

Sí

No ➔ PASE a la pregunta 37

Caminó
Trabajó en el
hogar ➔ PASE
a la pregunta 38a

36

No, debido a una enfermedad temporera propia
No, debido a otras razones (en la escuela, etc.)

37
¿Cuántas personas, incluyendo a esta persona,
usualmente viajaron al trabajo en el automóvil,
camión o van LA SEMANA PASADA?
Persona(s)

LA SEMANA PASADA, ¿hubiera podido esta
persona comenzar un empleo si se le hubiera
ofrecido uno, o hubiera podido regresar al
trabajo si se le hubiera llamado de nuevo?
Sí, hubiera podido ir a trabajar

Conteste la pregunta 31 si marcó "Automóvil,
camión o van" en la pregunta 30. De lo contrario,
PASE a la pregunta 32.

No ➔ PASE a la pregunta 34a

31

Durante las ÚLTIMAS 4 SEMANAS, ¿ha estado
esta persona buscando trabajo ACTIVAMENTE?
Sí

Bicicleta

Otro método

I

No

Motocicleta

Lancha (ferry)
b. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
CUALQUIER trabajo por paga, incluso
aunque fuese por una hora?

Sí ➔ PASE a la pregunta 36

¿Cuándo trabajó esta persona por última vez,
aunque fuera por unos pocos días?
Dentro de los últimos 12 meses
Hace 1 a 5 años ➔ PASE a la pregunta 40
Hace más de 5 años o nunca trabajó ➔ PASE a
la pregunta 46

10

§.1r*¤

ACS-1(2008)(SP)KFI, Page 10, Base (Black)

ACS-1(2008)(SP)KFI, Page 10, Green Pantone 354 (10, 20, 40, and 50%)

13168117

Persona 1 (continuación)
38

42

a. ¿Durante los ÚLTIMOS 12 MESES
(52 semanas), ¿trabajó esta persona 50
semanas o más? Incluya tiempo libre pagado
como trabajo.

¿Qué tipo de negocio o industria era éste(a)?
Describa la actividad en el lugar de empleo, (Por
ejemplo: hospital, publicación de periódicos, casa de
ventas por catálogo, manufactura de motores de
automóviles, banco)

c. Intereses, dividendos, ingreso neto por rentas,
ingreso por derechos de autor, o ingreso por
herencias y fideicomisos. Informe aun cantidades
pequeñas acreditadas a una cuenta.
Pérdida
Sí ➔
No

Sí ➔ PASE a la pregunta 39
No

43

b. ¿Cuántas semanas trabajó esta persona
aunquefuera unas cuantas horas, incluso
vacaciones pagadas, licencia por enfermedad
pagada y servicio militar?

¿Es éste(a) principalmente de –
Marque (X) UN cuadrado.

Comercio al detal?

No

50 a 52 semanas
48 a 49 semanas

Otro (agricultura, construcción, servicio,
gobierno, etc.)?

44

14 a 26 semanas

K

Conteste las preguntas 40 – 45 si esta persona
trabajó durante los últimos 5 años. De lo
contrario, PASE a la pregunta 46.

45

46

¿Era esta persona – Marque (X) UN cuadrado.
Empleada de una empresa o un negocio
PRIVADO CON FINES DE LUCRO o de un
individuo a jornal, por salario o comisiones?
Empleada de una organización PRIVADA SIN
FINES DE LUCRO exenta de impuestos, o de
una organización de caridad?
Empleada del GOBIERNO local (ciudad,
condado, municipio, etc.)?
Empleada del GOBIERNO estatal?
Empleada del GOBIERNO federal?
Empleada POR CUENTA PROPIA en su negocio,
práctica profesional o finca NO INCORPORADA?
Empleada POR CUENTA PROPIA en su negocio,
práctica profesional o finca INCORPORADA?
Trabajador SIN PAGA en un negocio o finca
de la familia?

41

.00

,

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

$

Sí ➔
No

.00

,

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

f. Cualquier pago de asistencia o bienestar
público de la oficina de bienestar estatal
o local.

¿Cuáles eran las actividades o deberes más
importantes de esta persona? (Por ejemplo: cuidar
pacientes, dirigir políticas de empleo, supervisar
personal del departamento de encargos, escribir a
máquina y archivar, reconciliar registros financieros)

$

Sí ➔
No

.00

,

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

g. Pensión por retiro, para sobrevivientes, o por
incapacidad. NO incluya Seguro Social.

40–45 ACTIVIDAD DE TRABAJO ACTUAL O LA
MÁS RECIENTE. Describa en forma clara la actividad
principal de esta persona en su empleo o negocio la
semana pasada. Si esta persona tenía más de un
empleo, describa el empleo en el cual la persona
trabajó más horas. Si esta persona no tenía empleo
la semana pasada, dé la información correspondiente
a su empleo o negocio más reciente.

40

$

e. Seguridad de Ingreso Suplemental (SSI).

¿Qué tipo de trabajo hacía esta persona?
(Por ejemplo: enfermera graduada, gerente de
personal, supervisor del departamento de encargos
(órdenes), secretaria, contable)

13 semanas o menos
En las SEMANAS TRABAJADAS durante los
ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuántas horas trabajó
usualmente esta persona cada SEMANA?
Horas usualmente trabajadas cada SEMANA

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

d. Seguro Social o Retiro Ferroviario.
Sí ➔

27 a 39 semanas

39

.00

,

Manufactura?
Comercio al por mayor?

40 a 47 semanas

$

¿Para quién trabajaba esta persona?
Si está ahora en servicio activo en las
Fuerzas Armadas, marque (X) este cuadrado ➔
y escriba en letra de molde el nombre
de la rama de las Fuerzas Armadas.
Nombre de la compañía, negocio u otro patrono

INGRESO EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES.
Marque (X) el cuadrado "Sí" por cada tipo de
ingreso que recibió y anote el mejor estimado de la
CANTIDAD TOTAL recibida durante los ÚLTIMOS 12
MESES. (NOTA: Los "últimos 12 meses" es el período
desde la fecha de hoy hace un año hasta hoy.)
Marque (X) el cuadrado "No" para mostrar los tipos
de ingresos NO recibidos.
Si el ingreso neto fue una pérdida, marque el
cuadrado "Pérdida", a la derecha de la cantidad en
dólares.
Para ingreso recibido en conjunto, informe la parte
que le corresponde a cada persona; o, si eso no es
posible, informe la cantidad total bajo una sola
persona y marque el cuadrado "No" para la otra
persona.
a. Jornales, sueldos/salarios, comisiones,
bonos o propinas de todos los empleos.
Informe la cantidad antes de aplicarse las
deducciones por impuestos, bonos, cuotas y
otras cosas.
Sí ➔
No

ACS-1(2008)(SP)KFI, Page 11, Base (Black)

,

Sí ➔

47

.00

,

$

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

$

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

.00

,

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

¿Cuál fue el ingreso total de esta persona durante
los ÚLTIMOS 12 MESES? Sume las cantidades
anotadas en las preguntas 46a – 46h; reste cualquier
pérdida. Si el ingreso neto fue una pérdida, anote la
cantidad y marque (X) el cuadrado "Pérdida" al lado
de la cantidad.
Pérdida
Ninguno O $

.00

.00

,

h. Alguna otra fuente de ingreso recibido
regularmente, tal como pagos de la
Administración de Veteranos (VA),
compensación por desempleo, pensión para
hijos menores o pensión alimenticia. NO
incluya pagos globales, tal como dinero de una
herencia o venta de una casa.

No

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

$

No

Sí ➔

,

,

.00

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

b. Ingreso de empleo por cuenta propia en su
negocio no agrícola o finca comercial, ya
sea como propietario único o en sociedad.
Informe el ingreso NETO después de descontar
los gastos de negocio.
Pérdida

No

§.1r2¤

$

Sí ➔

➜

Continúe con las preguntas para la Persona 2
en la próxima página. Si sólo una persona está
listada en la página 2, PASE a la página 28
para instrucciones sobre envío por correo.

11
ACS-1(2008)(SP)KFI, Page 11, Green Pantone 354 (10, 20, 40, and 50%)

13168125

Persona 2
➜

10

Por favor, copie el nombre de la Persona 2
que aparece en la página 2. Luego, continúe
contestando las siguientes preguntas.
Apellido

a. En cualquier momento DURANTE LOS
ÚLTIMOS 3 MESES, ¿ha asistido esta
persona a una escuela o universidad?
Incluya sólo guardería infantil (nursery school)
o prekindergarten, kindergarten, escuela primaria,
enseñanza en el hogar y educación que conduce
a un diploma de escuela secundaria (high school)
o título universitario.

12

(Por ejemplo: italiana, jamaicana, africana americana,
camboyana, de Cabo Verde, noruega, dominicana,
franco-canadiense, haitiana, coreana, libanesa, polaca,
nigeriana, mexicana, taiwanesa, ucraniana y así por el
estilo.)

No, no ha asistido durante los últimos 3
meses ➔ PASE a la pregunta 11
Nombre

Inicial

Sí, escuela pública, universidad pública
Sí, escuela privada, universidad privada,
enseñanza en el hogar

7

13

En los Estados Unidos – Escriba en letra de
molde el nombre del estado.

a. ¿Habla esta persona en su hogar un idioma
que no sea inglés?
Sí

b. ¿A qué grado o nivel escolar asistía esta
persona? Marque (X) UN cuadrado.

¿Dónde nació esta persona?

¿Cuál es la ascendencia u origen étnico de esta
persona?

No ➔ PASE a la pregunta 14a

Guardería infantil (nursery school),
prekindergarten

b. ¿Qué idioma es ese?

Kindergarten
Grado 1 al 12 – Especifique
grado 1-12

Fuera de los Estados Unidos – Escriba en letra
de molde el nombre del país extranjero,
Puerto Rico, Guam, etc.

Por ejemplo: coreano, italiano, español, vietnamés
c. ¿Cuán bien habla esta persona el inglés?
Muy bien
Bien

Estudios universitarios a nivel de bachillerato
(freshman a senior)

8

Escuela graduada o profesional más allá de
un bachiller universitario(por ejemplo, un
programa de Maestría o Doctorado o una
escuela de medicina o leyes)

¿Es esta persona ciudadana de los Estados
Unidos?
Sí, nació en los Estados Unidos ➔ PASE a
la pregunta 10a
Sí, nació en Puerto Rico, Guam, las Islas
Vírgenes de los Estados Unidos o las Islas
Marianas del Norte

11

No bien
No habla inglés

14

¿Cuál es el título o nivel escolar más alto que
esta persona ha COMPLETADO? Marque (X) UN
cuadrado. Si está matriculada actualmente, marque el
grado escolar anterior o el título más alto recibido.

Sí, nació en el extranjero de padre o madre
que es ciudadano(a) de los EE.UU

NO HA COMPLETADO NINGÚN GRADO

Sí, es ciudadana de los Estados Unidos por
naturalización – escriba el año de
naturalización

GUARDERÍA INFANTIL O PREKINDERGARTEN
HASTA GRADO 12

No ha completado ningún grado

a. ¿Vivía esta persona en esta casa o
apartamento hace 1 año?
Persona es menor de 1 año de edad ➔ P A S E
a la pregunta 15
Sí, en esta casa ➔ PASE a la pregunta 15
No, fuera de los Estados Unidos y
Puerto Rico – Escribaen letra de molde a
continuación el nombredel país extranjero
o Islas Vírgenes, Guam,etc.; luego PASE a
la pregunta 15

Guardería infantil (nursery school)
Kindergarten
Grado 1 al 11 – Especifique
grado 1-11

No, no es ciudadana de los Estados Unidos

9

No, en una casa diferente en Puerto Rico o los
Estados Unidos
b. ¿Dónde vivía esta persona hace 1 año?

¿Cuándo vino esta persona a vivir a los Estados
Unidos? Escriba los números en los cuadrados.
Año

Dirección (Número y nombre de la calle)
12mo. grado, SIN DIPLOMA
GRADUADO(A) DE ESCUELA SECUNDARIA (High School)
Diploma de escuela secundaria
GED o credencial alternativa

Nombre de la ciudad, pueblo u oficina postal

ALGUNOS CRÉDITOS UNIVERSITARIOS
Algunos créditos universitarios, pero menos
de 1 año de créditos universitarios

Nombre del condado de los Estados Unidos o
municipio

1 año o más de créditos universitarios, sin título
Título asociado universitario (por ejemplo:
AA, AS)
Título de bachiller universitario (por ejemplo:
BA, BS)

Nombre del estado de los
Estados Unidos o anote
Puerto Rico

Código Postal

DESPUÉS DEL TÍTULO DE BACHILLER UNIVERSITARIO
Título de maestría (por ejemplo: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
Título profesional más allá de un título de
bachiller (por ejemplo: MD, DDS,DVM, LLB, JD)
Título de doctorado (por ejemplo: PhD, EdD)

12

§.1r:¤

ACS-1(2008)(SP)KFI, Page 12, Base (Black)

ACS-1(2008)(SP)KFI, Page 12, Green Pantone 354 (20, 40, and 100%)

13168133

Persona 2 (continuación)
15

¿Está esta persona ACTUALMENTE cubierta por
cualquiera de los siguientes planes de seguro de
salud? Marque “Sí” o “No” para CADA tipo de
cobertura en las respuestas a-h.
a. Seguro a través de su empleador
o sindicato, actual o previo,
(de esta persona o de cualquier
otro miembro de la familia)

Sí

F

17

No

Conteste las preguntas 17a – c si esta persona
tiene 5 años o más. De lo contrario, PASE a las
preguntas para la Persona 3 en la página 16.

H

a. Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona una dificultad
seria para concentrarse, recordar o tomar
decisiones?

23

f. VA (incluye a esas personas
que alguna vez hayan usado o se
hayan registrado en el sistema de
cuidado médico de la VA)
g. Servicio de Salud Indio (Indian
Health Service)

a. ¿Es esta persona sorda o tiene él/ella una
dificultad seria para oír?

No ➔ PASE a la pregunta 25

No

Sí

Sí

No

No ➔ PASE a la pregunta 25
c. ¿Cuánto tiempo hace que este(a) abuelo(a) es
responsable de este(os) nieto(s)? Si este(a)
abuelo(a) es responsable económicamente de más
de un nieto,conteste la pregunta para el nieto del
cual haya sido responsable por más tiempo.

G

Conteste la pregunta 18 si esta persona tiene
15 años o más. De lo contrario, PASE a las
preguntas para la Persona 3 en la página 16.

18

Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona dificultad para
hacer diligencias sola, tales como ir al
consultorio de un médico o ir de compras?

1 ó 2 años

No

5 años o más

25

Casada actualmente
Viuda

No

Divorciada

Nunca se ha casado ➔ PASE a la sección

H

En los pasados 12 meses, esta persona –
Sí

No

¿Ha estado esta persona alguna vez en servicio
militar activo en las Fuerzas Armadas, la Reserva
militar o la Guardia Nacional de los Estados
Unidos? El servicio activo no incluye adiestramiento
para la Reserva militar, o la Guardia Nacional, pero
SÍ incluye servicio activo, por ejemplo, en la Guerra del
Golfo Pérsico.
Sí, en servicio activo ahora

Separada

20

6 a 11 meses

3 ó 4 años

What is this person’s marital status?

b. ¿Es esta persona ciega o tiene él/ella una
dificultad seria para ver, incluso cuando lleva
puestos espejuelos/anteojos?

Menos de 6 meses

Sí

Sí

Sí

b. ¿Es este(a) abuelo(a) actualmente responsable
de la mayoría de las necesidades básicas de
algunos de sus nietos menores de 18 años que
viven en esta casa o apartamento?

c. ¿Tiene esta persona dificultad para vestirse o
bañarse?

19

a. ¿Tiene esta persona algún nieto menor de 18
años que viva en esta casa o apartamento?
Sí

Sí

h. Cualquier otro tipo de seguro o
plan médico – Especifique

16

24

b. ¿Tiene esta persona una dificultad seria para
caminar o subir las escaleras?

d. Medicaid, Medical Assistance
o cualquier otro tipo de plan
de asistencia gubernamental para
esas personas con un ingreso bajo
o incapacidad
e. TRICARE o cualquier otro
seguro médico militar

No

No

c. Medicare, para personas que tienen
65 años o más, o personas con
ciertos impedimentos

¿Ha dado a luz esta persona en los últimos 12
meses?
Sí

Sí

b. Seguro adquirido directamente
de una compañía de seguro (por
esta persona o por cualquier
otro miembro de la familia)

Conteste la pregunta 23 si esta persona es
del sexo femenino y tiene de 15 a 20 años de
edad. De lo contrario, PASE a la pregunta 24a.

No

Sí, en servicio activo durante los últimos
12 meses, pero no ahora
Sí, en servicio activo en el pasado, pero no
durante los últimos 12 meses

a. se casó

No, adiestramiento para la Reserva o la Guardia
Nacional solamente ➔ PASE a la pregunta 27a

b. enviudó

No, nunca estuvo en servicio militar ➔ PASE
la pregunta 28a

c. se divorció

21

¿Cuántas veces ha estado casada esta persona?
Una vez
Dos veces
Tres veces o más

22

¿En qué año se casó la última vez esta persona?

Año

§.1rB¤
ACS-1(2008)(SP)KFI, Page 13, Base (Black)

13
ACS-1(2008)(SP)KFI, Page 13, Green Pantone 354 (10, 20, 40, and 50%)

13168141

Persona 2 (continuación)
26

29

¿Cuándo estuvo esta persona en servicio activo
en las Fuerzas Armadas de los Estados Unidos?
Marque (X) un cuadrado por CADA período durante el
cual esta persona estuvo en servicio militar, aunque
fuera sólo por parte del período.

¿En qué lugar trabajó esta persona LA
SEMANA PASADA? Si esta persona trabajó
en más de un lugar, escriba en letra de molde la
dirección donde él o ella trabajó la mayor parte
de la semana.
a. Dirección
Nombre de urbanización o condominio
Número y nombre de la calle

32

¿A qué hora usualmente salía esta persona de su
hogar para ir al trabajo LA SEMANA PASADA?
Hora
Minutos
a.m.

:

33

Septiembre del 2001 ó después
Agosto del 1990 a agosto del 2001 (incluyendo
la Guerra del Golfo Pérsico)

p.m.

¿Cuántos minutos le tomó a esta persona
usualmente ir de su hogar al trabajo LA SEMANA
PASADA?
Minutos

Si no sabe la dirección exacta, dé una descripción
de la localización, tal como el nombre del edificio,
calle o intersección más cercana.

Septiembre del 1980 a julio del 1990
Mayo del 1975 a agosto del 1980

J

b. Nombre de la ciudad, pueblo u oficina postal

Época de Vietnam (agosto del 1964 a abril
del 1975)

Conteste las preguntas 34 – 37 si esta persona
NO trabajó la semana pasada. De lo contrario,
PASE a la pregunta 38a.

Marzo del 1961 a julio del 1964
c. ¿Está localizado el lugar de trabajo dentro
de los límites de esa ciudad o pueblo?

Febrero del 1955 a febrero del 1961
La Guerra de Corea (julio del 1950 a enero
del 1955)

Sí

Enero del 1947 a junio del 1950

No, fuera de los límites de la ciudad/pueblo

Segunda Guerra Mundial (diciembre del 1941
a diciembre del 1946)

34

Sí ➔ PASE a la pregunta 34c
No

d. Nombre del municipio o condado de los
Estados Unidos

b. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
ausente TEMPORERAMENTE de su empleo o
negocio?

Noviembre del 1941 ó antes

27

a. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
suspendida (on layoff) de un empleo?

e. Anote Puerto Rico o el nombre del estado de
los Estados Unidos o país extranjero

a. ¿Tiene esta persona una clasificación de
incapacidad de la VA relacionada con el
servicio?

Sí, de vacaciones, enfermedad temporal,
licencia por maternidad, otras razones
personales o relacionadas con la familia,
mal tiempo, etc. ➔ PASE a la pregunta 37

Sí (tal como 0%, 10%, 20%, ..., 100%)

No ➔ PASE a la pregunta 35

f. Código Postal

No ➔ PASE a la pregunta 28a

c. ¿Se le ha informado a esta persona que será
llamada de nuevo a trabajar dentro de los
próximos 6 meses O se le ha dado una fecha
para regresar al trabajo?

b. ¿Qué por ciento de incapacidad relacionada
con el servicio militar tiene esta persona?
0 por ciento

30

10 ó 20 por ciento
30 ó 40 por ciento

¿Cómo llegó usualmente esta persona al trabajo
LA SEMANA PASADA? Si esta persona usualmente
utilizó más de un medio de transporte durante el
viaje, marque (X) el cuadrado correspondiente al que
utilizó por más distancia.

50 ó 60 por ciento

Automóvil, camión
o van

70 por ciento o más

Autobús o trolebús

28

Tranvía o tranvía
eléctrico
Tren subterráneo
o elevado

a. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
algún trabajo por paga en un empleo
(o negocio)?
Sí ➔ PASE a la pregunta 29

Ferrocarril

No – No trabajó (o está retirada)

Taxi

35

Sí

No ➔ PASE a la pregunta 37

Caminó
Trabajó en el
hogar ➔ PASE
a la pregunta 38a

36

No, debido a una enfermedad temporera propia
No, debido a otras razones (en la escuela, etc.)

37
¿Cuántas personas, incluyendo a esta persona,
usualmente viajaron al trabajo en el automóvil,
camión o van LA SEMANA PASADA?
Persona(s)

LA SEMANA PASADA, ¿hubiera podido esta
persona comenzar un empleo si se le hubiera
ofrecido uno, o hubiera podido regresar al
trabajo si se le hubiera llamado de nuevo?
Sí, hubiera podido ir a trabajar

Conteste la pregunta 31 si marcó "Automóvil,
camión o van" en la pregunta 30. De lo contrario,
PASE a la pregunta 32.

No ➔ PASE a la pregunta 34a

31

Durante las ÚLTIMAS 4 SEMANAS, ¿ha estado
esta persona buscando trabajo ACTIVAMENTE?
Sí

Bicicleta

Otro método

I

No

Motocicleta

Lancha (ferry)
b. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
CUALQUIER trabajo por paga, incluso
aunque fuese por una hora?

Sí ➔ PASE a la pregunta 36

¿Cuándo trabajó esta persona por última vez,
aunque fuera por unos pocos días?
Dentro de los últimos 12 meses
Hace 1 a 5 años ➔ PASE a la pregunta 40
Hace más de 5 años o nunca trabajó ➔ PASE a
la pregunta 46

14

§.1rJ¤

ACS-1(2008)(SP)KFI, Page 14, Base (Black)

ACS-1(2008)(SP)KFI, Page 14, Green Pantone 354 (10, 20, 40, and 50%)

13168158

Persona 2 (continuación)
38

42

a. ¿Durante los ÚLTIMOS 12 MESES
(52 semanas), ¿trabajó esta persona 50
semanas o más? Incluya tiempo libre pagado
como trabajo.

¿Qué tipo de negocio o industria era éste(a)?
Describa la actividad en el lugar de empleo, (Por
ejemplo: hospital, publicación de periódicos, casa de
ventas por catálogo, manufactura de motores de
automóviles, banco)

c. Intereses, dividendos, ingreso neto por rentas,
ingreso por derechos de autor, o ingreso por
herencias y fideicomisos. Informe aun cantidades
pequeñas acreditadas a una cuenta.
Pérdida
Sí ➔
No

Sí ➔ PASE a la pregunta 39
No

43

b. ¿Cuántas semanas trabajó esta persona
aunquefuera unas cuantas horas, incluso
vacaciones pagadas, licencia por enfermedad
pagada y servicio militar?

¿Es éste(a) principalmente de –
Marque (X) UN cuadrado.

Comercio al detal?

No

50 a 52 semanas
48 a 49 semanas

Otro (agricultura, construcción, servicio,
gobierno, etc.)?

44

14 a 26 semanas

K

Conteste las preguntas 40 – 45 si esta persona
trabajó durante los últimos 5 años. De lo
contrario, PASE a la pregunta 46.

45

46

¿Era esta persona – Marque (X) UN cuadrado.
Empleada de una empresa o un negocio
PRIVADO CON FINES DE LUCRO o de un
individuo a jornal, por salario o comisiones?
Empleada de una organización PRIVADA SIN
FINES DE LUCRO exenta de impuestos, o de
una organización de caridad?
Empleada del GOBIERNO local (ciudad,
condado, municipio, etc.)?
Empleada del GOBIERNO estatal?
Empleada del GOBIERNO federal?
Empleada POR CUENTA PROPIA en su negocio,
práctica profesional o finca NO INCORPORADA?
Empleada POR CUENTA PROPIA en su negocio,
práctica profesional o finca INCORPORADA?
Trabajador SIN PAGA en un negocio o finca
de la familia?

41

.00

,

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

$

Sí ➔
No

.00

,

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

f. Cualquier pago de asistencia o bienestar
público de la oficina de bienestar estatal
o local.

¿Cuáles eran las actividades o deberes más
importantes de esta persona? (Por ejemplo: cuidar
pacientes, dirigir políticas de empleo, supervisar
personal del departamento de encargos, escribir a
máquina y archivar, reconciliar registros financieros)

$

Sí ➔
No

.00

,

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

g. Pensión por retiro, para sobrevivientes, o por
incapacidad. NO incluya Seguro Social.

40–45 ACTIVIDAD DE TRABAJO ACTUAL O LA
MÁS RECIENTE. Describa en forma clara la actividad
principal de esta persona en su empleo o negocio la
semana pasada. Si esta persona tenía más de un
empleo, describa el empleo en el cual la persona
trabajó más horas. Si esta persona no tenía empleo
la semana pasada, dé la información correspondiente
a su empleo o negocio más reciente.

40

$

e. Seguridad de Ingreso Suplemental (SSI).

¿Qué tipo de trabajo hacía esta persona?
(Por ejemplo: enfermera graduada, gerente de
personal, supervisor del departamento de encargos
(órdenes), secretaria, contable)

13 semanas o menos
En las SEMANAS TRABAJADAS durante los
ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuántas horas trabajó
usualmente esta persona cada SEMANA?
Horas usualmente trabajadas cada SEMANA

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

d. Seguro Social o Retiro Ferroviario.
Sí ➔

27 a 39 semanas

39

.00

,

Manufactura?
Comercio al por mayor?

40 a 47 semanas

$

¿Para quién trabajaba esta persona?
Si está ahora en servicio activo en las
Fuerzas Armadas, marque (X) este cuadrado ➔
y escriba en letra de molde el nombre
de la rama de las Fuerzas Armadas.
Nombre de la compañía, negocio u otro patrono

INGRESO EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES.
Marque (X) el cuadrado "Sí" por cada tipo de
ingreso que recibió y anote el mejor estimado de la
CANTIDAD TOTAL recibida durante los ÚLTIMOS 12
MESES. (NOTA: Los "últimos 12 meses" es el período
desde la fecha de hoy hace un año hasta hoy.)
Marque (X) el cuadrado "No" para mostrar los tipos
de ingresos NO recibidos.
Si el ingreso neto fue una pérdida, marque el
cuadrado "Pérdida", a la derecha de la cantidad en
dólares.
Para ingreso recibido en conjunto, informe la parte
que le corresponde a cada persona; o, si eso no es
posible, informe la cantidad total bajo una sola
persona y marque el cuadrado "No" para la otra
persona.
a. Jornales, sueldos/salarios, comisiones,
bonos o propinas de todos los empleos.
Informe la cantidad antes de aplicarse las
deducciones por impuestos, bonos, cuotas y
otras cosas.
Sí ➔
No

ACS-1(2008)(SP)KFI, Page 15, Base (Black)

,

Sí ➔

47

.00

,

$

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

$

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

.00

,

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

¿Cuál fue el ingreso total de esta persona durante
los ÚLTIMOS 12 MESES? Sume las cantidades
anotadas en las preguntas 46a – 46h; reste cualquier
pérdida. Si el ingreso neto fue una pérdida, anote la
cantidad y marque (X) el cuadrado "Pérdida" al lado
de la cantidad.
Pérdida
Ninguno O $

.00

.00

,

h. Alguna otra fuente de ingreso recibido
regularmente, tal como pagos de la
Administración de Veteranos (VA),
compensación por desempleo, pensión para
hijos menores o pensión alimenticia. NO
incluya pagos globales, tal como dinero de una
herencia o venta de una casa.

No

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

$

No

Sí ➔

,

,

.00

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

b. Ingreso de empleo por cuenta propia en su
negocio no agrícola o finca comercial, ya
sea como propietario único o en sociedad.
Informe el ingreso NETO después de descontar
los gastos de negocio.
Pérdida

No

§.1r[¤

$

Sí ➔

➜

Continúe con las preguntas para la Persona 3
en la próxima página. Si sólo una persona está
listada en la página 2, PASE a la página 28
para instrucciones sobre envío por correo.

15
ACS-1(2008)(SP)KFI, Page 15, Green Pantone 354 (10, 20, 40, and 50%)

13168166

Persona 3
➜

10

Por favor, copie el nombre de la Persona 3
que aparece en la página 3. Luego, continúe
contestando las siguientes preguntas.
Apellido

a. En cualquier momento DURANTE LOS
ÚLTIMOS 3 MESES, ¿ha asistido esta
persona a una escuela o universidad?
Incluya sólo guardería infantil (nursery school)
o prekindergarten, kindergarten, escuela primaria,
enseñanza en el hogar y educación que conduce
a un diploma de escuela secundaria (high school)
o título universitario.

12

(Por ejemplo: italiana, jamaicana, africana americana,
camboyana, de Cabo Verde, noruega, dominicana,
franco-canadiense, haitiana, coreana, libanesa, polaca,
nigeriana, mexicana, taiwanesa, ucraniana y así por el
estilo.)

No, no ha asistido durante los últimos 3
meses ➔ PASE a la pregunta 11
Nombre

Inicial

Sí, escuela pública, universidad pública
Sí, escuela privada, universidad privada,
enseñanza en el hogar

7

13

En los Estados Unidos – Escriba en letra de
molde el nombre del estado.

a. ¿Habla esta persona en su hogar un idioma
que no sea inglés?
Sí

b. ¿A qué grado o nivel escolar asistía esta
persona? Marque (X) UN cuadrado.

¿Dónde nació esta persona?

¿Cuál es la ascendencia u origen étnico de esta
persona?

No ➔ PASE a la pregunta 14a

Guardería infantil (nursery school),
prekindergarten

b. ¿Qué idioma es ese?

Kindergarten
Grado 1 al 12 – Especifique
grado 1-12

Fuera de los Estados Unidos – Escriba en letra
de molde el nombre del país extranjero,
Puerto Rico, Guam, etc.

Por ejemplo: coreano, italiano, español, vietnamés
c. ¿Cuán bien habla esta persona el inglés?
Muy bien
Bien

Estudios universitarios a nivel de bachillerato
(freshman a senior)

8

Escuela graduada o profesional más allá de
un bachiller universitario(por ejemplo, un
programa de Maestría o Doctorado o una
escuela de medicina o leyes)

¿Es esta persona ciudadana de los Estados
Unidos?
Sí, nació en los Estados Unidos ➔ PASE a
la pregunta 10a
Sí, nació en Puerto Rico, Guam, las Islas
Vírgenes de los Estados Unidos o las Islas
Marianas del Norte

11

No bien
No habla inglés

14

¿Cuál es el título o nivel escolar más alto que
esta persona ha COMPLETADO? Marque (X) UN
cuadrado. Si está matriculada actualmente, marque el
grado escolar anterior o el título más alto recibido.

Sí, nació en el extranjero de padre o madre
que es ciudadano(a) de los EE.UU

NO HA COMPLETADO NINGÚN GRADO

Sí, es ciudadana de los Estados Unidos por
naturalización – escriba el año de
naturalización

GUARDERÍA INFANTIL O PREKINDERGARTEN
HASTA GRADO 12

No ha completado ningún grado

a. ¿Vivía esta persona en esta casa o
apartamento hace 1 año?
Persona es menor de 1 año de edad ➔ P A S E
a la pregunta 15
Sí, en esta casa ➔ PASE a la pregunta 15
No, fuera de los Estados Unidos y
Puerto Rico – Escribaen letra de molde a
continuación el nombredel país extranjero
o Islas Vírgenes, Guam,etc.; luego PASE a
la pregunta 15

Guardería infantil (nursery school)
Kindergarten
Grado 1 al 11 – Especifique
grado 1-11

No, no es ciudadana de los Estados Unidos

9

No, en una casa diferente en Puerto Rico o los
Estados Unidos
b. ¿Dónde vivía esta persona hace 1 año?

¿Cuándo vino esta persona a vivir a los Estados
Unidos? Escriba los números en los cuadrados.
Año

Dirección (Número y nombre de la calle)
12mo. grado, SIN DIPLOMA
GRADUADO(A) DE ESCUELA SECUNDARIA (High School)
Diploma de escuela secundaria
GED o credencial alternativa

Nombre de la ciudad, pueblo u oficina postal

ALGUNOS CRÉDITOS UNIVERSITARIOS
Algunos créditos universitarios, pero menos
de 1 año de créditos universitarios

Nombre del condado de los Estados Unidos o
municipio

1 año o más de créditos universitarios, sin título
Título asociado universitario (por ejemplo:
AA, AS)
Título de bachiller universitario (por ejemplo:
BA, BS)

Nombre del estado de los
Estados Unidos o anote
Puerto Rico

Código Postal

DESPUÉS DEL TÍTULO DE BACHILLER UNIVERSITARIO
Título de maestría (por ejemplo: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
Título profesional más allá de un título de
bachiller (por ejemplo: MD, DDS,DVM, LLB, JD)
Título de doctorado (por ejemplo: PhD, EdD)

16

§.1rc¤

ACS-1(2008)(SP)KFI, Page 16, Base (Black)

ACS-1(2008)(SP)KFI, Page 16, Green Pantone 354 (20, 40, and 100%)

13168174

Persona 3 (continuación)
15

¿Está esta persona ACTUALMENTE cubierta por
cualquiera de los siguientes planes de seguro de
salud? Marque “Sí” o “No” para CADA tipo de
cobertura en las respuestas a-h.
a. Seguro a través de su empleador
o sindicato, actual o previo,
(de esta persona o de cualquier
otro miembro de la familia)

Sí

F

17

No

Conteste las preguntas 17a – c si esta persona
tiene 5 años o más. De lo contrario, PASE a las
preguntas para la Persona 4 en la página 20.

H

a. Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona una dificultad
seria para concentrarse, recordar o tomar
decisiones?

23

f. VA (incluye a esas personas
que alguna vez hayan usado o se
hayan registrado en el sistema de
cuidado médico de la VA)
g. Servicio de Salud Indio (Indian
Health Service)

a. ¿Es esta persona sorda o tiene él/ella una
dificultad seria para oír?

No ➔ PASE a la pregunta 25

No

Sí

Sí

No

No ➔ PASE a la pregunta 25
c. ¿Cuánto tiempo hace que este(a) abuelo(a) es
responsable de este(os) nieto(s)? Si este(a)
abuelo(a) es responsable económicamente de más
de un nieto,conteste la pregunta para el nieto del
cual haya sido responsable por más tiempo.

G

Conteste la pregunta 18 si esta persona tiene
15 años o más. De lo contrario, PASE a las
preguntas para la Persona 4 en la página 20.

18

Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona dificultad para
hacer diligencias sola, tales como ir al
consultorio de un médico o ir de compras?

1 ó 2 años

No

5 años o más

25

Casada actualmente
Viuda

No

Divorciada

Nunca se ha casado ➔ PASE a la sección

H

En los pasados 12 meses, esta persona –
Sí

No

¿Ha estado esta persona alguna vez en servicio
militar activo en las Fuerzas Armadas, la Reserva
militar o la Guardia Nacional de los Estados
Unidos? El servicio activo no incluye adiestramiento
para la Reserva militar, o la Guardia Nacional, pero
SÍ incluye servicio activo, por ejemplo, en la Guerra del
Golfo Pérsico.
Sí, en servicio activo ahora

Separada

20

6 a 11 meses

3 ó 4 años

What is this person’s marital status?

b. ¿Es esta persona ciega o tiene él/ella una
dificultad seria para ver, incluso cuando lleva
puestos espejuelos/anteojos?

Menos de 6 meses

Sí

Sí

Sí

b. ¿Es este(a) abuelo(a) actualmente responsable
de la mayoría de las necesidades básicas de
algunos de sus nietos menores de 18 años que
viven en esta casa o apartamento?

c. ¿Tiene esta persona dificultad para vestirse o
bañarse?

19

a. ¿Tiene esta persona algún nieto menor de 18
años que viva en esta casa o apartamento?
Sí

Sí

h. Cualquier otro tipo de seguro o
plan médico – Especifique

16

24

b. ¿Tiene esta persona una dificultad seria para
caminar o subir las escaleras?

d. Medicaid, Medical Assistance
o cualquier otro tipo de plan
de asistencia gubernamental para
esas personas con un ingreso bajo
o incapacidad
e. TRICARE o cualquier otro
seguro médico militar

No

No

c. Medicare, para personas que tienen
65 años o más, o personas con
ciertos impedimentos

¿Ha dado a luz esta persona en los últimos 12
meses?
Sí

Sí

b. Seguro adquirido directamente
de una compañía de seguro (por
esta persona o por cualquier
otro miembro de la familia)

Conteste la pregunta 23 si esta persona es
del sexo femenino y tiene de 15 a 20 años de
edad. De lo contrario, PASE a la pregunta 24a.

No

Sí, en servicio activo durante los últimos
12 meses, pero no ahora
Sí, en servicio activo en el pasado, pero no
durante los últimos 12 meses

a. se casó

No, adiestramiento para la Reserva o la Guardia
Nacional solamente ➔ PASE a la pregunta 27a

b. enviudó

No, nunca estuvo en servicio militar ➔ PASE
la pregunta 28a

c. se divorció

21

¿Cuántas veces ha estado casada esta persona?
Una vez
Dos veces
Tres veces o más

22

¿En qué año se casó la última vez esta persona?

Año

§.1rk¤
ACS-1(2008)(SP)KFI, Page 17, Base (Black)

17
ACS-1(2008)(SP)KFI, Page 17, Green Pantone 354 (10, 20, 40, and 50%)

13168182

Persona 3 (continuación)
26

29

¿Cuándo estuvo esta persona en servicio activo
en las Fuerzas Armadas de los Estados Unidos?
Marque (X) un cuadrado por CADA período durante el
cual esta persona estuvo en servicio militar, aunque
fuera sólo por parte del período.

¿En qué lugar trabajó esta persona LA
SEMANA PASADA? Si esta persona trabajó
en más de un lugar, escriba en letra de molde la
dirección donde él o ella trabajó la mayor parte
de la semana.
a. Dirección
Nombre de urbanización o condominio
Número y nombre de la calle

32

¿A qué hora usualmente salía esta persona de su
hogar para ir al trabajo LA SEMANA PASADA?
Hora
Minutos
a.m.

:

33

Septiembre del 2001 ó después
Agosto del 1990 a agosto del 2001 (incluyendo
la Guerra del Golfo Pérsico)

p.m.

¿Cuántos minutos le tomó a esta persona
usualmente ir de su hogar al trabajo LA SEMANA
PASADA?
Minutos

Si no sabe la dirección exacta, dé una descripción
de la localización, tal como el nombre del edificio,
calle o intersección más cercana.

Septiembre del 1980 a julio del 1990
Mayo del 1975 a agosto del 1980

J

b. Nombre de la ciudad, pueblo u oficina postal

Época de Vietnam (agosto del 1964 a abril
del 1975)

Conteste las preguntas 34 – 37 si esta persona
NO trabajó la semana pasada. De lo contrario,
PASE a la pregunta 38a.

Marzo del 1961 a julio del 1964
c. ¿Está localizado el lugar de trabajo dentro
de los límites de esa ciudad o pueblo?

Febrero del 1955 a febrero del 1961
La Guerra de Corea (julio del 1950 a enero
del 1955)

Sí

Enero del 1947 a junio del 1950

No, fuera de los límites de la ciudad/pueblo

Segunda Guerra Mundial (diciembre del 1941
a diciembre del 1946)

34

Sí ➔ PASE a la pregunta 34c
No

d. Nombre del municipio o condado de los
Estados Unidos

b. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
ausente TEMPORERAMENTE de su empleo o
negocio?

Noviembre del 1941 ó antes

27

a. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
suspendida (on layoff) de un empleo?

e. Anote Puerto Rico o el nombre del estado de
los Estados Unidos o país extranjero

a. ¿Tiene esta persona una clasificación de
incapacidad de la VA relacionada con el
servicio?

Sí, de vacaciones, enfermedad temporal,
licencia por maternidad, otras razones
personales o relacionadas con la familia,
mal tiempo, etc. ➔ PASE a la pregunta 37

Sí (tal como 0%, 10%, 20%, ..., 100%)

No ➔ PASE a la pregunta 35

f. Código Postal

No ➔ PASE a la pregunta 28a

c. ¿Se le ha informado a esta persona que será
llamada de nuevo a trabajar dentro de los
próximos 6 meses O se le ha dado una fecha
para regresar al trabajo?

b. ¿Qué por ciento de incapacidad relacionada
con el servicio militar tiene esta persona?
0 por ciento

30

10 ó 20 por ciento
30 ó 40 por ciento

¿Cómo llegó usualmente esta persona al trabajo
LA SEMANA PASADA? Si esta persona usualmente
utilizó más de un medio de transporte durante el
viaje, marque (X) el cuadrado correspondiente al que
utilizó por más distancia.

50 ó 60 por ciento

Automóvil, camión
o van

70 por ciento o más

Autobús o trolebús

28

Tranvía o tranvía
eléctrico
Tren subterráneo
o elevado

a. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
algún trabajo por paga en un empleo
(o negocio)?
Sí ➔ PASE a la pregunta 29

Ferrocarril

No – No trabajó (o está retirada)

Taxi

35

Sí

No ➔ PASE a la pregunta 37

Caminó
Trabajó en el
hogar ➔ PASE
a la pregunta 38a

36

No, debido a una enfermedad temporera propia
No, debido a otras razones (en la escuela, etc.)

37
¿Cuántas personas, incluyendo a esta persona,
usualmente viajaron al trabajo en el automóvil,
camión o van LA SEMANA PASADA?
Persona(s)

LA SEMANA PASADA, ¿hubiera podido esta
persona comenzar un empleo si se le hubiera
ofrecido uno, o hubiera podido regresar al
trabajo si se le hubiera llamado de nuevo?
Sí, hubiera podido ir a trabajar

Conteste la pregunta 31 si marcó "Automóvil,
camión o van" en la pregunta 30. De lo contrario,
PASE a la pregunta 32.

No ➔ PASE a la pregunta 34a

31

Durante las ÚLTIMAS 4 SEMANAS, ¿ha estado
esta persona buscando trabajo ACTIVAMENTE?
Sí

Bicicleta

Otro método

I

No

Motocicleta

Lancha (ferry)
b. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
CUALQUIER trabajo por paga, incluso
aunque fuese por una hora?

Sí ➔ PASE a la pregunta 36

¿Cuándo trabajó esta persona por última vez,
aunque fuera por unos pocos días?
Dentro de los últimos 12 meses
Hace 1 a 5 años ➔ PASE a la pregunta 40
Hace más de 5 años o nunca trabajó ➔ PASE a
la pregunta 46

18

§.1rs¤

ACS-1(2008)(SP)KFI, Page 18, Base (Black)

ACS-1(2008)(SP)KFI, Page 18, Green Pantone 354 (10, 20, 40, and 50%)

13168190

Persona 3 (continuación)
38

42

a. ¿Durante los ÚLTIMOS 12 MESES
(52 semanas), ¿trabajó esta persona 50
semanas o más? Incluya tiempo libre pagado
como trabajo.

¿Qué tipo de negocio o industria era éste(a)?
Describa la actividad en el lugar de empleo, (Por
ejemplo: hospital, publicación de periódicos, casa de
ventas por catálogo, manufactura de motores de
automóviles, banco)

c. Intereses, dividendos, ingreso neto por rentas,
ingreso por derechos de autor, o ingreso por
herencias y fideicomisos. Informe aun cantidades
pequeñas acreditadas a una cuenta.
Pérdida
Sí ➔
No

Sí ➔ PASE a la pregunta 39
No

43

b. ¿Cuántas semanas trabajó esta persona
aunquefuera unas cuantas horas, incluso
vacaciones pagadas, licencia por enfermedad
pagada y servicio militar?

¿Es éste(a) principalmente de –
Marque (X) UN cuadrado.

Comercio al detal?

No

50 a 52 semanas
48 a 49 semanas

Otro (agricultura, construcción, servicio,
gobierno, etc.)?

44

14 a 26 semanas

K

Conteste las preguntas 40 – 45 si esta persona
trabajó durante los últimos 5 años. De lo
contrario, PASE a la pregunta 46.

45

46

¿Era esta persona – Marque (X) UN cuadrado.
Empleada de una empresa o un negocio
PRIVADO CON FINES DE LUCRO o de un
individuo a jornal, por salario o comisiones?
Empleada de una organización PRIVADA SIN
FINES DE LUCRO exenta de impuestos, o de
una organización de caridad?
Empleada del GOBIERNO local (ciudad,
condado, municipio, etc.)?
Empleada del GOBIERNO estatal?
Empleada del GOBIERNO federal?
Empleada POR CUENTA PROPIA en su negocio,
práctica profesional o finca NO INCORPORADA?
Empleada POR CUENTA PROPIA en su negocio,
práctica profesional o finca INCORPORADA?
Trabajador SIN PAGA en un negocio o finca
de la familia?

41

.00

,

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

$

Sí ➔
No

.00

,

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

f. Cualquier pago de asistencia o bienestar
público de la oficina de bienestar estatal
o local.

¿Cuáles eran las actividades o deberes más
importantes de esta persona? (Por ejemplo: cuidar
pacientes, dirigir políticas de empleo, supervisar
personal del departamento de encargos, escribir a
máquina y archivar, reconciliar registros financieros)

$

Sí ➔
No

.00

,

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

g. Pensión por retiro, para sobrevivientes, o por
incapacidad. NO incluya Seguro Social.

40–45 ACTIVIDAD DE TRABAJO ACTUAL O LA
MÁS RECIENTE. Describa en forma clara la actividad
principal de esta persona en su empleo o negocio la
semana pasada. Si esta persona tenía más de un
empleo, describa el empleo en el cual la persona
trabajó más horas. Si esta persona no tenía empleo
la semana pasada, dé la información correspondiente
a su empleo o negocio más reciente.

40

$

e. Seguridad de Ingreso Suplemental (SSI).

¿Qué tipo de trabajo hacía esta persona?
(Por ejemplo: enfermera graduada, gerente de
personal, supervisor del departamento de encargos
(órdenes), secretaria, contable)

13 semanas o menos
En las SEMANAS TRABAJADAS durante los
ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuántas horas trabajó
usualmente esta persona cada SEMANA?
Horas usualmente trabajadas cada SEMANA

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

d. Seguro Social o Retiro Ferroviario.
Sí ➔

27 a 39 semanas

39

.00

,

Manufactura?
Comercio al por mayor?

40 a 47 semanas

$

¿Para quién trabajaba esta persona?
Si está ahora en servicio activo en las
Fuerzas Armadas, marque (X) este cuadrado ➔
y escriba en letra de molde el nombre
de la rama de las Fuerzas Armadas.
Nombre de la compañía, negocio u otro patrono

INGRESO EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES.
Marque (X) el cuadrado "Sí" por cada tipo de
ingreso que recibió y anote el mejor estimado de la
CANTIDAD TOTAL recibida durante los ÚLTIMOS 12
MESES. (NOTA: Los "últimos 12 meses" es el período
desde la fecha de hoy hace un año hasta hoy.)
Marque (X) el cuadrado "No" para mostrar los tipos
de ingresos NO recibidos.
Si el ingreso neto fue una pérdida, marque el
cuadrado "Pérdida", a la derecha de la cantidad en
dólares.
Para ingreso recibido en conjunto, informe la parte
que le corresponde a cada persona; o, si eso no es
posible, informe la cantidad total bajo una sola
persona y marque el cuadrado "No" para la otra
persona.
a. Jornales, sueldos/salarios, comisiones,
bonos o propinas de todos los empleos.
Informe la cantidad antes de aplicarse las
deducciones por impuestos, bonos, cuotas y
otras cosas.
Sí ➔
No

ACS-1(2008)(SP)KFI, Page 19, Base (Black)

,

Sí ➔

47

.00

,

$

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

$

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

.00

,

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

¿Cuál fue el ingreso total de esta persona durante
los ÚLTIMOS 12 MESES? Sume las cantidades
anotadas en las preguntas 46a – 46h; reste cualquier
pérdida. Si el ingreso neto fue una pérdida, anote la
cantidad y marque (X) el cuadrado "Pérdida" al lado
de la cantidad.
Pérdida
Ninguno O $

.00

.00

,

h. Alguna otra fuente de ingreso recibido
regularmente, tal como pagos de la
Administración de Veteranos (VA),
compensación por desempleo, pensión para
hijos menores o pensión alimenticia. NO
incluya pagos globales, tal como dinero de una
herencia o venta de una casa.

No

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

$

No

Sí ➔

,

,

.00

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

b. Ingreso de empleo por cuenta propia en su
negocio no agrícola o finca comercial, ya
sea como propietario único o en sociedad.
Informe el ingreso NETO después de descontar
los gastos de negocio.
Pérdida

No

§.1r{¤

$

Sí ➔

➜

Continúe con las preguntas para la Persona 4
en la próxima página. Si sólo tres personas están
página 28 para instrucciones sobre envío por
correo.

19
ACS-1(2008)(SP)KFI, Page 19, Green Pantone 354 (10, 20, 40, and 50%)

13168208

Persona 4
➜

10

Por favor, copie el nombre de la Persona 4
que aparece en la página 3. Luego, continúe
contestando las siguientes preguntas.
Apellido

a. En cualquier momento DURANTE LOS
ÚLTIMOS 3 MESES, ¿ha asistido esta
persona a una escuela o universidad?
Incluya sólo guardería infantil (nursery school)
o prekindergarten, kindergarten, escuela primaria,
enseñanza en el hogar y educación que conduce
a un diploma de escuela secundaria (high school)
o título universitario.

12

(Por ejemplo: italiana, jamaicana, africana americana,
camboyana, de Cabo Verde, noruega, dominicana,
franco-canadiense, haitiana, coreana, libanesa, polaca,
nigeriana, mexicana, taiwanesa, ucraniana y así por el
estilo.)

No, no ha asistido durante los últimos 3
meses ➔ PASE a la pregunta 11
Nombre

Inicial

Sí, escuela pública, universidad pública
Sí, escuela privada, universidad privada,
enseñanza en el hogar

7

13

En los Estados Unidos – Escriba en letra de
molde el nombre del estado.

a. ¿Habla esta persona en su hogar un idioma
que no sea inglés?
Sí

b. ¿A qué grado o nivel escolar asistía esta
persona? Marque (X) UN cuadrado.

¿Dónde nació esta persona?

¿Cuál es la ascendencia u origen étnico de esta
persona?

No ➔ PASE a la pregunta 14a

Guardería infantil (nursery school),
prekindergarten

b. ¿Qué idioma es ese?

Kindergarten
Grado 1 al 12 – Especifique
grado 1-12

Fuera de los Estados Unidos – Escriba en letra
de molde el nombre del país extranjero,
Puerto Rico, Guam, etc.

Por ejemplo: coreano, italiano, español, vietnamés
c. ¿Cuán bien habla esta persona el inglés?
Muy bien
Bien

Estudios universitarios a nivel de bachillerato
(freshman a senior)

8

Escuela graduada o profesional más allá de
un bachiller universitario(por ejemplo, un
programa de Maestría o Doctorado o una
escuela de medicina o leyes)

¿Es esta persona ciudadana de los Estados
Unidos?
Sí, nació en los Estados Unidos ➔ PASE a
la pregunta 10a
Sí, nació en Puerto Rico, Guam, las Islas
Vírgenes de los Estados Unidos o las Islas
Marianas del Norte

11

No bien
No habla inglés

14

¿Cuál es el título o nivel escolar más alto que
esta persona ha COMPLETADO? Marque (X) UN
cuadrado. Si está matriculada actualmente, marque el
grado escolar anterior o el título más alto recibido.

Sí, nació en el extranjero de padre o madre
que es ciudadano(a) de los EE.UU

NO HA COMPLETADO NINGÚN GRADO

Sí, es ciudadana de los Estados Unidos por
naturalización – escriba el año de
naturalización

GUARDERÍA INFANTIL O PREKINDERGARTEN
HASTA GRADO 12

No ha completado ningún grado

a. ¿Vivía esta persona en esta casa o
apartamento hace 1 año?
Persona es menor de 1 año de edad ➔ P A S E
a la pregunta 15
Sí, en esta casa ➔ PASE a la pregunta 15
No, fuera de los Estados Unidos y
Puerto Rico – Escribaen letra de molde a
continuación el nombredel país extranjero
o Islas Vírgenes, Guam,etc.; luego PASE a
la pregunta 15

Guardería infantil (nursery school)
Kindergarten
Grado 1 al 11 – Especifique
grado 1-11

No, no es ciudadana de los Estados Unidos

9

No, en una casa diferente en Puerto Rico o los
Estados Unidos
b. ¿Dónde vivía esta persona hace 1 año?

¿Cuándo vino esta persona a vivir a los Estados
Unidos? Escriba los números en los cuadrados.
Año

Dirección (Número y nombre de la calle)
12mo. grado, SIN DIPLOMA
GRADUADO(A) DE ESCUELA SECUNDARIA (High School)
Diploma de escuela secundaria
GED o credencial alternativa

Nombre de la ciudad, pueblo u oficina postal

ALGUNOS CRÉDITOS UNIVERSITARIOS
Algunos créditos universitarios, pero menos
de 1 año de créditos universitarios

Nombre del condado de los Estados Unidos o
municipio

1 año o más de créditos universitarios, sin título
Título asociado universitario (por ejemplo:
AA, AS)
Título de bachiller universitario (por ejemplo:
BA, BS)

Nombre del estado de los
Estados Unidos o anote
Puerto Rico

Código Postal

DESPUÉS DEL TÍTULO DE BACHILLER UNIVERSITARIO
Título de maestría (por ejemplo: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
Título profesional más allá de un título de
bachiller (por ejemplo: MD, DDS,DVM, LLB, JD)
Título de doctorado (por ejemplo: PhD, EdD)

20

§.1s)¤

ACS-1(2008)(SP)KFI, Page 20, Base (Black)

ACS-1(2008)(SP)KFI, Page 20, Green Pantone 354 (20, 40, and 100%)

13168216

Persona 4 (continuación)
15

¿Está esta persona ACTUALMENTE cubierta por
cualquiera de los siguientes planes de seguro de
salud? Marque “Sí” o “No” para CADA tipo de
cobertura en las respuestas a-h.
a. Seguro a través de su empleador
o sindicato, actual o previo,
(de esta persona o de cualquier
otro miembro de la familia)

Sí

F

17

No

Conteste las preguntas 17a – c si esta persona
tiene 5 años o más. De lo contrario, PASE a las
preguntas para la Persona 5 en la página 24.

H

a. Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona una dificultad
seria para concentrarse, recordar o tomar
decisiones?

23

f. VA (incluye a esas personas
que alguna vez hayan usado o se
hayan registrado en el sistema de
cuidado médico de la VA)
g. Servicio de Salud Indio (Indian
Health Service)

a. ¿Es esta persona sorda o tiene él/ella una
dificultad seria para oír?

No ➔ PASE a la pregunta 25

No

Sí

Sí

No

No ➔ PASE a la pregunta 25
c. ¿Cuánto tiempo hace que este(a) abuelo(a) es
responsable de este(os) nieto(s)? Si este(a)
abuelo(a) es responsable económicamente de más
de un nieto,conteste la pregunta para el nieto del
cual haya sido responsable por más tiempo.

G

Conteste la pregunta 18 si esta persona tiene
15 años o más. De lo contrario, PASE a las
preguntas para la Persona 5 en la página 24.

18

Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona dificultad para
hacer diligencias sola, tales como ir al
consultorio de un médico o ir de compras?

1 ó 2 años

No

5 años o más

25

Casada actualmente
Viuda

No

Divorciada

Nunca se ha casado ➔ PASE a la sección

H

En los pasados 12 meses, esta persona –
Sí

No

¿Ha estado esta persona alguna vez en servicio
militar activo en las Fuerzas Armadas, la Reserva
militar o la Guardia Nacional de los Estados
Unidos? El servicio activo no incluye adiestramiento
para la Reserva militar, o la Guardia Nacional, pero
SÍ incluye servicio activo, por ejemplo, en la Guerra del
Golfo Pérsico.
Sí, en servicio activo ahora

Separada

20

6 a 11 meses

3 ó 4 años

What is this person’s marital status?

b. ¿Es esta persona ciega o tiene él/ella una
dificultad seria para ver, incluso cuando lleva
puestos espejuelos/anteojos?

Menos de 6 meses

Sí

Sí

Sí

b. ¿Es este(a) abuelo(a) actualmente responsable
de la mayoría de las necesidades básicas de
algunos de sus nietos menores de 18 años que
viven en esta casa o apartamento?

c. ¿Tiene esta persona dificultad para vestirse o
bañarse?

19

a. ¿Tiene esta persona algún nieto menor de 18
años que viva en esta casa o apartamento?
Sí

Sí

h. Cualquier otro tipo de seguro o
plan médico – Especifique

16

24

b. ¿Tiene esta persona una dificultad seria para
caminar o subir las escaleras?

d. Medicaid, Medical Assistance
o cualquier otro tipo de plan
de asistencia gubernamental para
esas personas con un ingreso bajo
o incapacidad
e. TRICARE o cualquier otro
seguro médico militar

No

No

c. Medicare, para personas que tienen
65 años o más, o personas con
ciertos impedimentos

¿Ha dado a luz esta persona en los últimos 12
meses?
Sí

Sí

b. Seguro adquirido directamente
de una compañía de seguro (por
esta persona o por cualquier
otro miembro de la familia)

Conteste la pregunta 23 si esta persona es
del sexo femenino y tiene de 15 a 20 años de
edad. De lo contrario, PASE a la pregunta 24a.

No

Sí, en servicio activo durante los últimos
12 meses, pero no ahora
Sí, en servicio activo en el pasado, pero no
durante los últimos 12 meses

a. se casó

No, adiestramiento para la Reserva o la Guardia
Nacional solamente ➔ PASE a la pregunta 27a

b. enviudó

No, nunca estuvo en servicio militar ➔ PASE
la pregunta 28a

c. se divorció

21

¿Cuántas veces ha estado casada esta persona?
Una vez
Dos veces
Tres veces o más

22

¿En qué año se casó la última vez esta persona?

Año

§.1s1¤
ACS-1(2008)(SP)KFI, Page 21, Base (Black)

21
ACS-1(2008)(SP)KFI, Page 21, Green Pantone 354 (10, 20, 40, and 50%)

13168224

Persona 4 (continuación)
26

29

¿Cuándo estuvo esta persona en servicio activo
en las Fuerzas Armadas de los Estados Unidos?
Marque (X) un cuadrado por CADA período durante el
cual esta persona estuvo en servicio militar, aunque
fuera sólo por parte del período.

¿En qué lugar trabajó esta persona LA
SEMANA PASADA? Si esta persona trabajó
en más de un lugar, escriba en letra de molde la
dirección donde él o ella trabajó la mayor parte
de la semana.
a. Dirección
Nombre de urbanización o condominio
Número y nombre de la calle

32

¿A qué hora usualmente salía esta persona de su
hogar para ir al trabajo LA SEMANA PASADA?
Hora
Minutos
a.m.

:

33

Septiembre del 2001 ó después
Agosto del 1990 a agosto del 2001 (incluyendo
la Guerra del Golfo Pérsico)

p.m.

¿Cuántos minutos le tomó a esta persona
usualmente ir de su hogar al trabajo LA SEMANA
PASADA?
Minutos

Si no sabe la dirección exacta, dé una descripción
de la localización, tal como el nombre del edificio,
calle o intersección más cercana.

Septiembre del 1980 a julio del 1990
Mayo del 1975 a agosto del 1980

J

b. Nombre de la ciudad, pueblo u oficina postal

Época de Vietnam (agosto del 1964 a abril
del 1975)

Conteste las preguntas 34 – 37 si esta persona
NO trabajó la semana pasada. De lo contrario,
PASE a la pregunta 38a.

Marzo del 1961 a julio del 1964
c. ¿Está localizado el lugar de trabajo dentro
de los límites de esa ciudad o pueblo?

Febrero del 1955 a febrero del 1961
La Guerra de Corea (julio del 1950 a enero
del 1955)

Sí

Enero del 1947 a junio del 1950

No, fuera de los límites de la ciudad/pueblo

Segunda Guerra Mundial (diciembre del 1941
a diciembre del 1946)

34

Sí ➔ PASE a la pregunta 34c
No

d. Nombre del municipio o condado de los
Estados Unidos

b. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
ausente TEMPORERAMENTE de su empleo o
negocio?

Noviembre del 1941 ó antes

27

a. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
suspendida (on layoff) de un empleo?

e. Anote Puerto Rico o el nombre del estado de
los Estados Unidos o país extranjero

a. ¿Tiene esta persona una clasificación de
incapacidad de la VA relacionada con el
servicio?

Sí, de vacaciones, enfermedad temporal,
licencia por maternidad, otras razones
personales o relacionadas con la familia,
mal tiempo, etc. ➔ PASE a la pregunta 37

Sí (tal como 0%, 10%, 20%, ..., 100%)

No ➔ PASE a la pregunta 35

f. Código Postal

No ➔ PASE a la pregunta 28a

c. ¿Se le ha informado a esta persona que será
llamada de nuevo a trabajar dentro de los
próximos 6 meses O se le ha dado una fecha
para regresar al trabajo?

b. ¿Qué por ciento de incapacidad relacionada
con el servicio militar tiene esta persona?
0 por ciento

30

10 ó 20 por ciento
30 ó 40 por ciento

¿Cómo llegó usualmente esta persona al trabajo
LA SEMANA PASADA? Si esta persona usualmente
utilizó más de un medio de transporte durante el
viaje, marque (X) el cuadrado correspondiente al que
utilizó por más distancia.

50 ó 60 por ciento

Automóvil, camión
o van

70 por ciento o más

Autobús o trolebús

28

Tranvía o tranvía
eléctrico
Tren subterráneo
o elevado

a. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
algún trabajo por paga en un empleo
(o negocio)?
Sí ➔ PASE a la pregunta 29

Ferrocarril

No – No trabajó (o está retirada)

Taxi

35

Sí

No ➔ PASE a la pregunta 37

Caminó
Trabajó en el
hogar ➔ PASE
a la pregunta 38a

36

No, debido a una enfermedad temporera propia
No, debido a otras razones (en la escuela, etc.)

37
¿Cuántas personas, incluyendo a esta persona,
usualmente viajaron al trabajo en el automóvil,
camión o van LA SEMANA PASADA?
Persona(s)

LA SEMANA PASADA, ¿hubiera podido esta
persona comenzar un empleo si se le hubiera
ofrecido uno, o hubiera podido regresar al
trabajo si se le hubiera llamado de nuevo?
Sí, hubiera podido ir a trabajar

Conteste la pregunta 31 si marcó "Automóvil,
camión o van" en la pregunta 30. De lo contrario,
PASE a la pregunta 32.

No ➔ PASE a la pregunta 34a

31

Durante las ÚLTIMAS 4 SEMANAS, ¿ha estado
esta persona buscando trabajo ACTIVAMENTE?
Sí

Bicicleta

Otro método

I

No

Motocicleta

Lancha (ferry)
b. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
CUALQUIER trabajo por paga, incluso
aunque fuese por una hora?

Sí ➔ PASE a la pregunta 36

¿Cuándo trabajó esta persona por última vez,
aunque fuera por unos pocos días?
Dentro de los últimos 12 meses
Hace 1 a 5 años ➔ PASE a la pregunta 40
Hace más de 5 años o nunca trabajó ➔ PASE a
la pregunta 46

22

§.1s9¤

ACS-1(2008)(SP)KFI, Page 22, Base (Black)

ACS-1(2008)(SP)KFI, Page 22, Green Pantone 354 (10, 20, 40, and 50%)

13168232

Persona 4 (continuación)
38

42

a. ¿Durante los ÚLTIMOS 12 MESES
(52 semanas), ¿trabajó esta persona 50
semanas o más? Incluya tiempo libre pagado
como trabajo.

¿Qué tipo de negocio o industria era éste(a)?
Describa la actividad en el lugar de empleo, (Por
ejemplo: hospital, publicación de periódicos, casa de
ventas por catálogo, manufactura de motores de
automóviles, banco)

c. Intereses, dividendos, ingreso neto por rentas,
ingreso por derechos de autor, o ingreso por
herencias y fideicomisos. Informe aun cantidades
pequeñas acreditadas a una cuenta.
Pérdida
Sí ➔
No

Sí ➔ PASE a la pregunta 39
No

43

b. ¿Cuántas semanas trabajó esta persona
aunquefuera unas cuantas horas, incluso
vacaciones pagadas, licencia por enfermedad
pagada y servicio militar?

¿Es éste(a) principalmente de –
Marque (X) UN cuadrado.

Comercio al detal?

No

50 a 52 semanas
48 a 49 semanas

Otro (agricultura, construcción, servicio,
gobierno, etc.)?

44

14 a 26 semanas

K

Conteste las preguntas 40 – 45 si esta persona
trabajó durante los últimos 5 años. De lo
contrario, PASE a la pregunta 46.

45

46

¿Era esta persona – Marque (X) UN cuadrado.
Empleada de una empresa o un negocio
PRIVADO CON FINES DE LUCRO o de un
individuo a jornal, por salario o comisiones?
Empleada de una organización PRIVADA SIN
FINES DE LUCRO exenta de impuestos, o de
una organización de caridad?
Empleada del GOBIERNO local (ciudad,
condado, municipio, etc.)?
Empleada del GOBIERNO estatal?
Empleada del GOBIERNO federal?
Empleada POR CUENTA PROPIA en su negocio,
práctica profesional o finca NO INCORPORADA?
Empleada POR CUENTA PROPIA en su negocio,
práctica profesional o finca INCORPORADA?
Trabajador SIN PAGA en un negocio o finca
de la familia?

41

.00

,

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

$

Sí ➔
No

.00

,

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

f. Cualquier pago de asistencia o bienestar
público de la oficina de bienestar estatal
o local.

¿Cuáles eran las actividades o deberes más
importantes de esta persona? (Por ejemplo: cuidar
pacientes, dirigir políticas de empleo, supervisar
personal del departamento de encargos, escribir a
máquina y archivar, reconciliar registros financieros)

$

Sí ➔
No

.00

,

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

g. Pensión por retiro, para sobrevivientes, o por
incapacidad. NO incluya Seguro Social.

40–45 ACTIVIDAD DE TRABAJO ACTUAL O LA
MÁS RECIENTE. Describa en forma clara la actividad
principal de esta persona en su empleo o negocio la
semana pasada. Si esta persona tenía más de un
empleo, describa el empleo en el cual la persona
trabajó más horas. Si esta persona no tenía empleo
la semana pasada, dé la información correspondiente
a su empleo o negocio más reciente.

40

$

e. Seguridad de Ingreso Suplemental (SSI).

¿Qué tipo de trabajo hacía esta persona?
(Por ejemplo: enfermera graduada, gerente de
personal, supervisor del departamento de encargos
(órdenes), secretaria, contable)

13 semanas o menos
En las SEMANAS TRABAJADAS durante los
ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuántas horas trabajó
usualmente esta persona cada SEMANA?
Horas usualmente trabajadas cada SEMANA

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

d. Seguro Social o Retiro Ferroviario.
Sí ➔

27 a 39 semanas

39

.00

,

Manufactura?
Comercio al por mayor?

40 a 47 semanas

$

¿Para quién trabajaba esta persona?
Si está ahora en servicio activo en las
Fuerzas Armadas, marque (X) este cuadrado ➔
y escriba en letra de molde el nombre
de la rama de las Fuerzas Armadas.
Nombre de la compañía, negocio u otro patrono

INGRESO EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES.
Marque (X) el cuadrado "Sí" por cada tipo de
ingreso que recibió y anote el mejor estimado de la
CANTIDAD TOTAL recibida durante los ÚLTIMOS 12
MESES. (NOTA: Los "últimos 12 meses" es el período
desde la fecha de hoy hace un año hasta hoy.)
Marque (X) el cuadrado "No" para mostrar los tipos
de ingresos NO recibidos.
Si el ingreso neto fue una pérdida, marque el
cuadrado "Pérdida", a la derecha de la cantidad en
dólares.
Para ingreso recibido en conjunto, informe la parte
que le corresponde a cada persona; o, si eso no es
posible, informe la cantidad total bajo una sola
persona y marque el cuadrado "No" para la otra
persona.
a. Jornales, sueldos/salarios, comisiones,
bonos o propinas de todos los empleos.
Informe la cantidad antes de aplicarse las
deducciones por impuestos, bonos, cuotas y
otras cosas.
Sí ➔
No

ACS-1(2008)(SP)KFI, Page 23, Base (Black)

,

Sí ➔

47

.00

,

$

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

$

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

.00

,

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

¿Cuál fue el ingreso total de esta persona durante
los ÚLTIMOS 12 MESES? Sume las cantidades
anotadas en las preguntas 46a – 46h; reste cualquier
pérdida. Si el ingreso neto fue una pérdida, anote la
cantidad y marque (X) el cuadrado "Pérdida" al lado
de la cantidad.
Pérdida
Ninguno O $

.00

.00

,

h. Alguna otra fuente de ingreso recibido
regularmente, tal como pagos de la
Administración de Veteranos (VA),
compensación por desempleo, pensión para
hijos menores o pensión alimenticia. NO
incluya pagos globales, tal como dinero de una
herencia o venta de una casa.

No

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

$

No

Sí ➔

,

,

.00

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

b. Ingreso de empleo por cuenta propia en su
negocio no agrícola o finca comercial, ya
sea como propietario único o en sociedad.
Informe el ingreso NETO después de descontar
los gastos de negocio.
Pérdida

No

§.1sA¤

$

Sí ➔

➜

Continúe con las preguntas para la Persona 5
en la próxima página. Si sólo cuatro personas
están listadas en las páginas 2 y 3, PASE a la
página 28 para instrucciones sobre envío por
correo.

23
ACS-1(2008)(SP)KFI, Page 23, Green Pantone 354 (10, 20, 40, and 50%)

13168240

Persona 5
➜

10

Por favor, copie el nombre de la Persona 5
que aparece en la página 4. Luego, continúe
contestando las siguientes preguntas.
Apellido

a. En cualquier momento DURANTE LOS
ÚLTIMOS 3 MESES, ¿ha asistido esta
persona a una escuela o universidad?
Incluya sólo guardería infantil (nursery school)
o prekindergarten, kindergarten, escuela primaria,
enseñanza en el hogar y educación que conduce
a un diploma de escuela secundaria (high school)
o título universitario.

12

(Por ejemplo: italiana, jamaicana, africana americana,
camboyana, de Cabo Verde, noruega, dominicana,
franco-canadiense, haitiana, coreana, libanesa, polaca,
nigeriana, mexicana, taiwanesa, ucraniana y así por el
estilo.)

No, no ha asistido durante los últimos 3
meses ➔ PASE a la pregunta 11
Nombre

Inicial

Sí, escuela pública, universidad pública
Sí, escuela privada, universidad privada,
enseñanza en el hogar

7

13

En los Estados Unidos – Escriba en letra de
molde el nombre del estado.

a. ¿Habla esta persona en su hogar un idioma
que no sea inglés?
Sí

b. ¿A qué grado o nivel escolar asistía esta
persona? Marque (X) UN cuadrado.

¿Dónde nació esta persona?

¿Cuál es la ascendencia u origen étnico de esta
persona?

No ➔ PASE a la pregunta 14a

Guardería infantil (nursery school),
prekindergarten

b. ¿Qué idioma es ese?

Kindergarten
Grado 1 al 12 – Especifique
grado 1-12

Fuera de los Estados Unidos – Escriba en letra
de molde el nombre del país extranjero,
Puerto Rico, Guam, etc.

Por ejemplo: coreano, italiano, español, vietnamés
c. ¿Cuán bien habla esta persona el inglés?
Muy bien
Bien

Estudios universitarios a nivel de bachillerato
(freshman a senior)

8

Escuela graduada o profesional más allá de
un bachiller universitario(por ejemplo, un
programa de Maestría o Doctorado o una
escuela de medicina o leyes)

¿Es esta persona ciudadana de los Estados
Unidos?
Sí, nació en los Estados Unidos ➔ PASE a
la pregunta 10a
Sí, nació en Puerto Rico, Guam, las Islas
Vírgenes de los Estados Unidos o las Islas
Marianas del Norte

11

No bien
No habla inglés

14

¿Cuál es el título o nivel escolar más alto que
esta persona ha COMPLETADO? Marque (X) UN
cuadrado. Si está matriculada actualmente, marque el
grado escolar anterior o el título más alto recibido.

Sí, nació en el extranjero de padre o madre
que es ciudadano(a) de los EE.UU

NO HA COMPLETADO NINGÚN GRADO

Sí, es ciudadana de los Estados Unidos por
naturalización – escriba el año de
naturalización

GUARDERÍA INFANTIL O PREKINDERGARTEN
HASTA GRADO 12

No ha completado ningún grado

a. ¿Vivía esta persona en esta casa o
apartamento hace 1 año?
Persona es menor de 1 año de edad ➔ P A S E
a la pregunta 15
Sí, en esta casa ➔ PASE a la pregunta 15
No, fuera de los Estados Unidos y
Puerto Rico – Escribaen letra de molde a
continuación el nombredel país extranjero
o Islas Vírgenes, Guam,etc.; luego PASE a
la pregunta 15

Guardería infantil (nursery school)
Kindergarten
Grado 1 al 11 – Especifique
grado 1-11

No, no es ciudadana de los Estados Unidos

9

No, en una casa diferente en Puerto Rico o los
Estados Unidos
b. ¿Dónde vivía esta persona hace 1 año?

¿Cuándo vino esta persona a vivir a los Estados
Unidos? Escriba los números en los cuadrados.
Año

Dirección (Número y nombre de la calle)
12mo. grado, SIN DIPLOMA
GRADUADO(A) DE ESCUELA SECUNDARIA (High School)
Diploma de escuela secundaria
GED o credencial alternativa

Nombre de la ciudad, pueblo u oficina postal

ALGUNOS CRÉDITOS UNIVERSITARIOS
Algunos créditos universitarios, pero menos
de 1 año de créditos universitarios

Nombre del condado de los Estados Unidos o
municipio

1 año o más de créditos universitarios, sin título
Título asociado universitario (por ejemplo:
AA, AS)
Título de bachiller universitario (por ejemplo:
BA, BS)

Nombre del estado de los
Estados Unidos o anote
Puerto Rico

Código Postal

DESPUÉS DEL TÍTULO DE BACHILLER UNIVERSITARIO
Título de maestría (por ejemplo: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
Título profesional más allá de un título de
bachiller (por ejemplo: MD, DDS,DVM, LLB, JD)
Título de doctorado (por ejemplo: PhD, EdD)

24

§.1sI¤

ACS-1(2008)(SP)KFI, Page 24, Base (Black)

ACS-1(2008)(SP)KFI, Page 24, Green Pantone 354 (20, 40, and 100%)

13168257

Persona 5 (continuación)
15

¿Está esta persona ACTUALMENTE cubierta por
cualquiera de los siguientes planes de seguro de
salud? Marque “Sí” o “No” para CADA tipo de
cobertura en las respuestas a-h.
a. Seguro a través de su empleador
o sindicato, actual o previo,
(de esta persona o de cualquier
otro miembro de la familia)

Sí

F

17

No

Conteste las preguntas 17a – c si esta persona
tiene 5 años o más. De lo contrario, PASE a las
instrucciones de envío en la página 28.

H

a. Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona una dificultad
seria para concentrarse, recordar o tomar
decisiones?

23

f. VA (incluye a esas personas
que alguna vez hayan usado o se
hayan registrado en el sistema de
cuidado médico de la VA)
g. Servicio de Salud Indio (Indian
Health Service)

a. ¿Es esta persona sorda o tiene él/ella una
dificultad seria para oír?

No ➔ PASE a la pregunta 25

No

Sí

Sí

No

No ➔ PASE a la pregunta 25
c. ¿Cuánto tiempo hace que este(a) abuelo(a) es
responsable de este(os) nieto(s)? Si este(a)
abuelo(a) es responsable económicamente de más
de un nieto,conteste la pregunta para el nieto del
cual haya sido responsable por más tiempo.

G

Conteste la pregunta 18 si esta persona tiene
15 años o más. De lo contrario, PASE a las
instrucciones de envío en la página 28.

18

Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona dificultad para
hacer diligencias sola, tales como ir al
consultorio de un médico o ir de compras?

1 ó 2 años

No

5 años o más

25

Casada actualmente
Viuda

No

Divorciada

Nunca se ha casado ➔ PASE a la sección

H

En los pasados 12 meses, esta persona –
Sí

No

¿Ha estado esta persona alguna vez en servicio
militar activo en las Fuerzas Armadas, la Reserva
militar o la Guardia Nacional de los Estados
Unidos? El servicio activo no incluye adiestramiento
para la Reserva militar, o la Guardia Nacional, pero
SÍ incluye servicio activo, por ejemplo, en la Guerra del
Golfo Pérsico.
Sí, en servicio activo ahora

Separada

20

6 a 11 meses

3 ó 4 años

What is this person’s marital status?

b. ¿Es esta persona ciega o tiene él/ella una
dificultad seria para ver, incluso cuando lleva
puestos espejuelos/anteojos?

Menos de 6 meses

Sí

Sí

Sí

b. ¿Es este(a) abuelo(a) actualmente responsable
de la mayoría de las necesidades básicas de
algunos de sus nietos menores de 18 años que
viven en esta casa o apartamento?

c. ¿Tiene esta persona dificultad para vestirse o
bañarse?

19

a. ¿Tiene esta persona algún nieto menor de 18
años que viva en esta casa o apartamento?
Sí

Sí

h. Cualquier otro tipo de seguro o
plan médico – Especifique

16

24

b. ¿Tiene esta persona una dificultad seria para
caminar o subir las escaleras?

d. Medicaid, Medical Assistance
o cualquier otro tipo de plan
de asistencia gubernamental para
esas personas con un ingreso bajo
o incapacidad
e. TRICARE o cualquier otro
seguro médico militar

No

No

c. Medicare, para personas que tienen
65 años o más, o personas con
ciertos impedimentos

¿Ha dado a luz esta persona en los últimos 12
meses?
Sí

Sí

b. Seguro adquirido directamente
de una compañía de seguro (por
esta persona o por cualquier
otro miembro de la familia)

Conteste la pregunta 23 si esta persona es
del sexo femenino y tiene de 15 a 20 años de
edad. De lo contrario, PASE a la pregunta 24a.

No

Sí, en servicio activo durante los últimos
12 meses, pero no ahora
Sí, en servicio activo en el pasado, pero no
durante los últimos 12 meses

a. se casó

No, adiestramiento para la Reserva o la Guardia
Nacional solamente ➔ PASE a la pregunta 27a

b. enviudó

No, nunca estuvo en servicio militar ➔ PASE
la pregunta 28a

c. se divorció

21

¿Cuántas veces ha estado casada esta persona?
Una vez
Dos veces
Tres veces o más

22

¿En qué año se casó la última vez esta persona?

Año

§.1sZ¤
ACS-1(2008)(SP)KFI, Page 25, Base (Black)

25
ACS-1(2008)(SP)KFI, Page 25, Green Pantone 354 (10, 20, 40, and 50%)

13168265

Persona 5 (continuación)
26

29

¿Cuándo estuvo esta persona en servicio activo
en las Fuerzas Armadas de los Estados Unidos?
Marque (X) un cuadrado por CADA período durante el
cual esta persona estuvo en servicio militar, aunque
fuera sólo por parte del período.

¿En qué lugar trabajó esta persona LA
SEMANA PASADA? Si esta persona trabajó
en más de un lugar, escriba en letra de molde la
dirección donde él o ella trabajó la mayor parte
de la semana.
a. Dirección
Nombre de urbanización o condominio
Número y nombre de la calle

32

¿A qué hora usualmente salía esta persona de su
hogar para ir al trabajo LA SEMANA PASADA?
Hora
Minutos
a.m.

:

33

Septiembre del 2001 ó después
Agosto del 1990 a agosto del 2001 (incluyendo
la Guerra del Golfo Pérsico)

p.m.

¿Cuántos minutos le tomó a esta persona
usualmente ir de su hogar al trabajo LA SEMANA
PASADA?
Minutos

Si no sabe la dirección exacta, dé una descripción
de la localización, tal como el nombre del edificio,
calle o intersección más cercana.

Septiembre del 1980 a julio del 1990
Mayo del 1975 a agosto del 1980

J

b. Nombre de la ciudad, pueblo u oficina postal

Época de Vietnam (agosto del 1964 a abril
del 1975)

Conteste las preguntas 34 – 37 si esta persona
NO trabajó la semana pasada. De lo contrario,
PASE a la pregunta 38a.

Marzo del 1961 a julio del 1964
c. ¿Está localizado el lugar de trabajo dentro
de los límites de esa ciudad o pueblo?

Febrero del 1955 a febrero del 1961
La Guerra de Corea (julio del 1950 a enero
del 1955)

Sí

Enero del 1947 a junio del 1950

No, fuera de los límites de la ciudad/pueblo

Segunda Guerra Mundial (diciembre del 1941
a diciembre del 1946)

34

Sí ➔ PASE a la pregunta 34c
No

d. Nombre del municipio o condado de los
Estados Unidos

b. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
ausente TEMPORERAMENTE de su empleo o
negocio?

Noviembre del 1941 ó antes

27

a. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
suspendida (on layoff) de un empleo?

e. Anote Puerto Rico o el nombre del estado de
los Estados Unidos o país extranjero

a. ¿Tiene esta persona una clasificación de
incapacidad de la VA relacionada con el
servicio?

Sí, de vacaciones, enfermedad temporal,
licencia por maternidad, otras razones
personales o relacionadas con la familia,
mal tiempo, etc. ➔ PASE a la pregunta 37

Sí (tal como 0%, 10%, 20%, ..., 100%)

No ➔ PASE a la pregunta 35

f. Código Postal

No ➔ PASE a la pregunta 28a

c. ¿Se le ha informado a esta persona que será
llamada de nuevo a trabajar dentro de los
próximos 6 meses O se le ha dado una fecha
para regresar al trabajo?

b. ¿Qué por ciento de incapacidad relacionada
con el servicio militar tiene esta persona?
0 por ciento

30

10 ó 20 por ciento
30 ó 40 por ciento

¿Cómo llegó usualmente esta persona al trabajo
LA SEMANA PASADA? Si esta persona usualmente
utilizó más de un medio de transporte durante el
viaje, marque (X) el cuadrado correspondiente al que
utilizó por más distancia.

50 ó 60 por ciento

Automóvil, camión
o van

70 por ciento o más

Autobús o trolebús

28

Tranvía o tranvía
eléctrico
Tren subterráneo
o elevado

a. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
algún trabajo por paga en un empleo
(o negocio)?
Sí ➔ PASE a la pregunta 29

Ferrocarril

No – No trabajó (o está retirada)

Taxi

35

Sí

No ➔ PASE a la pregunta 37

Caminó
Trabajó en el
hogar ➔ PASE
a la pregunta 38a

36

No, debido a una enfermedad temporera propia
No, debido a otras razones (en la escuela, etc.)

37
¿Cuántas personas, incluyendo a esta persona,
usualmente viajaron al trabajo en el automóvil,
camión o van LA SEMANA PASADA?
Persona(s)

LA SEMANA PASADA, ¿hubiera podido esta
persona comenzar un empleo si se le hubiera
ofrecido uno, o hubiera podido regresar al
trabajo si se le hubiera llamado de nuevo?
Sí, hubiera podido ir a trabajar

Conteste la pregunta 31 si marcó "Automóvil,
camión o van" en la pregunta 30. De lo contrario,
PASE a la pregunta 32.

No ➔ PASE a la pregunta 34a

31

Durante las ÚLTIMAS 4 SEMANAS, ¿ha estado
esta persona buscando trabajo ACTIVAMENTE?
Sí

Bicicleta

Otro método

I

No

Motocicleta

Lancha (ferry)
b. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
CUALQUIER trabajo por paga, incluso
aunque fuese por una hora?

Sí ➔ PASE a la pregunta 36

¿Cuándo trabajó esta persona por última vez,
aunque fuera por unos pocos días?
Dentro de los últimos 12 meses
Hace 1 a 5 años ➔ PASE a la pregunta 40
Hace más de 5 años o nunca trabajó ➔ PASE a
la pregunta 46

26

§.1sb¤

ACS-1(2008)(SP)KFI, Page 26, Base (Black)

ACS-1(2008)(SP)KFI, Page 26, Green Pantone 354 (10, 20, 40, and 50%)

13168273

Persona 5 (continuación)
38

42

a. ¿Durante los ÚLTIMOS 12 MESES
(52 semanas), ¿trabajó esta persona 50
semanas o más? Incluya tiempo libre pagado
como trabajo.

¿Qué tipo de negocio o industria era éste(a)?
Describa la actividad en el lugar de empleo, (Por
ejemplo: hospital, publicación de periódicos, casa de
ventas por catálogo, manufactura de motores de
automóviles, banco)

c. Intereses, dividendos, ingreso neto por rentas,
ingreso por derechos de autor, o ingreso por
herencias y fideicomisos. Informe aun cantidades
pequeñas acreditadas a una cuenta.
Pérdida
Sí ➔
No

Sí ➔ PASE a la pregunta 39
No

43

b. ¿Cuántas semanas trabajó esta persona
aunquefuera unas cuantas horas, incluso
vacaciones pagadas, licencia por enfermedad
pagada y servicio militar?

¿Es éste(a) principalmente de –
Marque (X) UN cuadrado.

Comercio al detal?

No

50 a 52 semanas
48 a 49 semanas

Otro (agricultura, construcción, servicio,
gobierno, etc.)?

44

14 a 26 semanas

K

Conteste las preguntas 40 – 45 si esta persona
trabajó durante los últimos 5 años. De lo
contrario, PASE a la pregunta 46.

45

46

¿Era esta persona – Marque (X) UN cuadrado.
Empleada de una empresa o un negocio
PRIVADO CON FINES DE LUCRO o de un
individuo a jornal, por salario o comisiones?
Empleada de una organización PRIVADA SIN
FINES DE LUCRO exenta de impuestos, o de
una organización de caridad?
Empleada del GOBIERNO local (ciudad,
condado, municipio, etc.)?
Empleada del GOBIERNO estatal?
Empleada del GOBIERNO federal?
Empleada POR CUENTA PROPIA en su negocio,
práctica profesional o finca NO INCORPORADA?
Empleada POR CUENTA PROPIA en su negocio,
práctica profesional o finca INCORPORADA?
Trabajador SIN PAGA en un negocio o finca
de la familia?

41

.00

,

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

$

Sí ➔
No

.00

,

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

f. Cualquier pago de asistencia o bienestar
público de la oficina de bienestar estatal
o local.

¿Cuáles eran las actividades o deberes más
importantes de esta persona? (Por ejemplo: cuidar
pacientes, dirigir políticas de empleo, supervisar
personal del departamento de encargos, escribir a
máquina y archivar, reconciliar registros financieros)

$

Sí ➔
No

.00

,

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

g. Pensión por retiro, para sobrevivientes, o por
incapacidad. NO incluya Seguro Social.

40–45 ACTIVIDAD DE TRABAJO ACTUAL O LA
MÁS RECIENTE. Describa en forma clara la actividad
principal de esta persona en su empleo o negocio la
semana pasada. Si esta persona tenía más de un
empleo, describa el empleo en el cual la persona
trabajó más horas. Si esta persona no tenía empleo
la semana pasada, dé la información correspondiente
a su empleo o negocio más reciente.

40

$

e. Seguridad de Ingreso Suplemental (SSI).

¿Qué tipo de trabajo hacía esta persona?
(Por ejemplo: enfermera graduada, gerente de
personal, supervisor del departamento de encargos
(órdenes), secretaria, contable)

13 semanas o menos
En las SEMANAS TRABAJADAS durante los
ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuántas horas trabajó
usualmente esta persona cada SEMANA?
Horas usualmente trabajadas cada SEMANA

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

d. Seguro Social o Retiro Ferroviario.
Sí ➔

27 a 39 semanas

39

.00

,

Manufactura?
Comercio al por mayor?

40 a 47 semanas

$

¿Para quién trabajaba esta persona?
Si está ahora en servicio activo en las
Fuerzas Armadas, marque (X) este cuadrado ➔
y escriba en letra de molde el nombre
de la rama de las Fuerzas Armadas.
Nombre de la compañía, negocio u otro patrono

INGRESO EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES.
Marque (X) el cuadrado "Sí" por cada tipo de
ingreso que recibió y anote el mejor estimado de la
CANTIDAD TOTAL recibida durante los ÚLTIMOS 12
MESES. (NOTA: Los "últimos 12 meses" es el período
desde la fecha de hoy hace un año hasta hoy.)
Marque (X) el cuadrado "No" para mostrar los tipos
de ingresos NO recibidos.
Si el ingreso neto fue una pérdida, marque el
cuadrado "Pérdida", a la derecha de la cantidad en
dólares.
Para ingreso recibido en conjunto, informe la parte
que le corresponde a cada persona; o, si eso no es
posible, informe la cantidad total bajo una sola
persona y marque el cuadrado "No" para la otra
persona.
a. Jornales, sueldos/salarios, comisiones,
bonos o propinas de todos los empleos.
Informe la cantidad antes de aplicarse las
deducciones por impuestos, bonos, cuotas y
otras cosas.
Sí ➔
No

ACS-1(2008)(SP)KFI, Page 27, Base (Black)

,

Sí ➔

47

.00

,

$

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

$

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

.00

,

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

¿Cuál fue el ingreso total de esta persona durante
los ÚLTIMOS 12 MESES? Sume las cantidades
anotadas en las preguntas 46a – 46h; reste cualquier
pérdida. Si el ingreso neto fue una pérdida, anote la
cantidad y marque (X) el cuadrado "Pérdida" al lado
de la cantidad.
Pérdida
Ninguno O $

.00

.00

,

h. Alguna otra fuente de ingreso recibido
regularmente, tal como pagos de la
Administración de Veteranos (VA),
compensación por desempleo, pensión para
hijos menores o pensión alimenticia. NO
incluya pagos globales, tal como dinero de una
herencia o venta de una casa.

No

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

$

No

Sí ➔

,

,

.00

CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES

b. Ingreso de empleo por cuenta propia en su
negocio no agrícola o finca comercial, ya
sea como propietario único o en sociedad.
Informe el ingreso NETO después de descontar
los gastos de negocio.
Pérdida

No

§.1sj¤

$

Sí ➔

➜

Ahora continúe con las instrucciones sobre envío
por correo en la página 28.

27
ACS-1(2008)(SP)KFI, Page 27, Green Pantone 354 (10, 20, 40, and 50%)

13168281

Instrucciones
sobre envío
por correo
➜ Por favor, asegúrese de que ha...

• listado todos los nombres y contestado todas las preguntas
en las páginas 2, 3 y 4.
• contestado todas las preguntas sobre Vivienda
• contestado todas las preguntas sobre Personas para cada
persona.
➜ Entonces...

• coloque el cuestionario completado en el sobre de envío con
el franqueo pagado. Si el sobre se ha extraviado, envíe el
cuestionario por correo a:
U.S. Census Bureau
P.O. Box 5240
Jeffersonville, IN 47199-5240
• asegúrese de que el código de barras encima de su dirección
está visible en la ventanilla del sobre.
Gracias por participar en la Encuesta sobre
la Comunidad Estadounidense.

Para Uso del Negociado del Censo
POP

EDIT

EDIT CLERK

PHONE

TELEPHONE CLERK

JIC1

JIC2

JIC3

JIC4

La Oficina del Censo estima que, al hogar típico,
le tomará 38 minutos completar este cuestionario,
incluyendo el tiempo para repasar las instrucciones y
respuestas. Los comentarios sobre el estimado del
tiempo o cualquier otro aspecto de esta recopilación
de información, incluyendo sugerencias para reducir
el tiempo que toma, deben dirigirse a:
Paperwork Project 0607-0810, U.S. Census Bureau,
4600 Silver Hill Road, AMSD – 3K138,
Washington, DC 20233. Puede enviar sus comentarios
por correo electrónico a [email protected]:
escriba "Paperwork Project 0607-0810" en el espacio
para el tema. Use el sobre predirigido adjunto para
devolver su cuestionario completado.
No se requiere que las personas respondan a
ninguna recopilación de información a menos que
ésta tenga un número válido aprobado de la Oficina
de Administración y Presupuesto. Este número de 8
dígitos se encuentra en la parte inferior derecha de
la cubierta de este cuestionario.
Form ACS-1(2008)(SP)KFI (06-07-2007)

28

§.1sr¤

ACS-1(2008)(SP)KFI, Page 28, Base (Black)

ACS-1(2008)(SP)KFI, Page 28, Green Pantone 354 (20, 40, and 50%)