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DC
U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. CENSUS BUREAU
THE
Puerto Rico Community Survey
This questionnaire is available in either English or Spanish.
Este cuestionario está disponible en español o en inglés.
To complete the English questionnaire, begin on
page 2. To complete the Spanish questionnaire, flip
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Para completar el cuestionario en inglés, comience
en la página 2. Para completar el cuestionario en
español, vírelo y complete el lado amarillo.
Please complete this form as soon as possible.
Place it in the envelope provided and HOLD it for a
census representative to return to pick it up.
Por favor, complete este cuestionario tan
pronto sea posible. Colóquelo en el sobre que se
provee y GUÁRDELO hasta que un representante del
censo lo venga a recoger.
If you need help or have questions about
completing this form, call the number that our
census representative has given you.
Si necesita ayuda o tiene preguntas sobre cómo
completar este cuestionario, llame al número de
teléfono que le ha dado nuestro representante del
censo.
For more information about the Puerto Rico
Community Survey, visit our website at:
www.census.gov/acs.
CENSUS USE ONLY
Para obtener más información sobre la Encuesta
sobre la Comunidad de Puerto Rico, vaya a nuestra
página en la Internet: www.census.gov/acs.
How was this form completed?
English
Spanish
ACS-1(GQ)(PR)(2008)
USCENSUSBUREAU
FORM
(06-05-2007) Draft 2
OMB No. 0607-0810
§.=q/¤
ACS-1GQ(PR), Page 1, Base (Black)
ACS-1GQ(PR), Page 1, Purple Pantone 253 (15%)
ACS-1GQ(PR), Page 1, yellow Pantone 129 (20%)
13288022
1
What is your name? Please print your name. 5
Include your telephone number, and today’s
date so we can contact you if there is a question.
What is your race? Mark (✗) one or more
boxes.
7 Are you a citizen of the United States?
B
Yes, born in Puerto Rico ➔ SKIP to
question 9a
Yes, born in a U.S. State, District of
Columbia, Guam, the U.S. Virgin Islands,
or Northern Marianas
White
Last Name
Black, African Am., or Negro
American Indian or Alaska Native – Print
name of enrolled or principal tribe.
First Name
Yes, born abroad of U.S. citizen parent or
parents
Yes, U.S. citizen by naturalization – Print
year of naturalization.
MI
Area Code + Telephone Number
Today’s Date
Month Day
Asian Indian
Native Hawaiian
Chinese
Guamanian
or Chamorro
Samoan
Filipino
Year
Japanese
Korean
Vietnamese
2
Other Asian – Print race,
for example, Hmong,
Laotian, Thai, Pakistani,
Cambodian, and so on.
What is your sex? Mark (✗) ONE box.
Male
8
Other Pacific
Islander – Print
race, for example,
Fijian, Tongan
and so on.
Female
3
When did you come to live in Puerto Rico?
Print numbers in boxes.
Year
9 a. At any time IN THE LAST 3 MONTHS, have
What is your age and what is your date of
birth? Please report babies as age 0 when the
child is less than 1 year old.
Age (in years)
No, not a U.S. citizen
Some other race – Print race.
you attended school or college? Include
only nursery or preschool, kindergarten,
elementary school, home school, and schooling
which leads to a high school diploma or a
college degree.
Print numbers in boxes.
Month Day
Year of birth
No, have not attended in the last 3
months ➔ SKIP to question 10
Yes, public school, public college
Yes, private school, private college,
home school
6 Where were you born?
A
NOTE: Please answer BOTH Question 4
about Hispanic origin and Question 5
about race. For this survey, Hispanic
origins are not races.
In the United States – Print name of state.
b. What grade or level were you attending?
Mark (✗) ONE box.
Nursery school, preschool
Kindergarten
4
Are you of Hispanic, Latino, or Spanish
origin?
No, not of Hispanic, Latino, or
Spanish origin
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano
A
Outside the United States – Print
Puerto Rico or name of foreign country,
or U.S.Virgin Islands,Guam, etc.
Yes, Puerto Rican
Yes, Cuban
Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish
origin – Print origin, for example,
Argentinean, Colombian, Dominican,
Nicaraguan, Salvadoran, Spaniard, and
so on.
2
§.=q7¤
ACS-1GQ(PR), Page 2, Base (Black)
ACS-1GQ(PR), Page 2, Purple Pantone 253 (10, 15, 40, 50%)
Grade 1 through 12 – Specify
grade 1 - 12
College undergraduate years (freshman
to senior)
Graduate or professional school beyond
a bachelor’s degree (for example: MA or
PhD program, or medical or law school)
13288030
10 What is the highest degree or level of
12 a. Do you speak a language other than
school you have COMPLETED? Mark (✗)
ONE box. If currently enrolled, mark the
previous grade or highest degree received.
English at home?
Yes
C
NO SCHOOLING COMPLETED
14 IN THE PAST 12 MONTHS, did you receive
Nutritional Assistance Program benefits
or a Nutritional Assistance Program
benefit card?
No ➔ SKIP to question 13a
Yes
b. What is this language?
No schooling completed
No
NURSERY OR PRESCHOOL THROUGH GRADE 12
Nursery school
(For example: Korean, Italian, Spanish,
Vietnamese)
Kindergarten
c. How well do you speak English?
Grade 1 through 11 – Specify
grade 1 – 11
Very well
Not well
Not at all
HIGH SCHOOL GRADUATE
13 a. Did you live at this address 1 year ago?
Regular high school diploma
GED or alternative credential
COLLEGE OR SOME COLLEGE
Some college credit, but less than 1 year of
college credit
1 or more years of college credit, no degree
Person is under 1 year old ➔ SKIP to
question 15
Yes, at this address ➔ SKIP to
question 14
No, outside Puerto Rico and the
United States – Print name of foreign
country, or U.S. Virgin Islands, Guam,
etc. below; then SKIP to question 14
Associate’s degree (for example: AA, AS)
No, at a different address in Puerto Rico
or the United States
Master’s degree (for example: MA, MS,
MEng, MEd, MSW, MBA)
Professional degree beyond a bachelor’s
degree (for example: MD, DDS, DVM, LLB,
JD)
Doctorate degree (for example: PhD, EdD)
11 What is your ancestry or ethnic origin?
No
b. Insurance purchased directly
from an insurance company
(by you or your family member)
c. Medicare, for people 65 and
older, or people with certain
disabilities
d. Medicaid, Medical Assistance,
or any kind of governmentassistance plan for those with
low incomes or a disability
b. Where did you live 1 year ago?
Address (Number and street name)
f. VA (including if you have ever
used or enrolled for VA
health care)
g. Indian Health Service
h. Any other type of health
insurance or health coverage
plan – Specify
Name of city, town, post office, military
installation, or base
(For example: Italian, Jamaican, African Am.,
Cambodian, Cape Verdean, Norwegian,
Dominican, French Canadian, Haitian, Korean,
Lebanese, Polish, Nigerian, Mexican, Taiwanese,
Ukrainian, and so on.)
Name of municipio in Puerto Rico
or U.S. county
Puerto Rico or
Name of U.S. State
ZIP Code
§.=q?¤
ACS-1GQ(PR), Page 3, Base (Black)
Yes
e. TRICARE or other military
health care
Bachelor’s degree (for example: BA, BS)
AFTER BACHELOR’S DEGREE
following types of health insurance or
health coverage plans? Mark "Yes" or "No"
for EACH type of coverage in items a – h.
a. Insurance through a current or
former employer or union (of
yours or your family member)
Well
12th grade – NO DIPLOMA
15 Are you CURRENTLY covered by any of the
3
ACS-1GQ(PR), Page 3, Purple Pantone 253 (15, 40, 100%)
13288048
16 a. Are you deaf or do you have serious
19 What is your marital status?
25 Have you ever served on active duty in the
U.S. Armed Forces, military Reserves, or
National Guard? Active duty does not include
training for the Reserves or National Guard, but
DOES include activation, for example, for the
Persian Gulf War.
difficulty hearing?
Now married
Yes
Widowed
No
Divorced
Separated
b. Are you blind or do you have serious
difficulty seeing even when wearing
glasses?
20 In the PAST 12 MONTHS did you get:
Yes
Yes
No
B
Yes, now on active duty
Never married ➔ SKIP to D
No
a. Married?
b. Widowed?
Answer question 17 if you are 5 years
old or over. Otherwise, SKIP to H on
page 7 for further instructions; do not
answer any more questions.
c. Divorced?
21 How many times have you been married?
Two times
emotional condition, do you have
serious difficulty concentrating,
remembering or making decisions?
D
Three or more times
September 2001 or later
22 In what year did you last get married?
Year
Yes
No
Vietnam era (August 1964 to April 1975)
D
Yes
Answer question 23 if you are female
and 15–50 years old. Otherwise, SKIP to
question 24a.
No
23 Have you given birth to any children in the
past 12 months?
No
No
24 a. Do you have any of your own
grandchildren under the age of 18
living in this place?
Answer question 18 if you are 15 years
old or over. Otherwise, SKIP to H on
page 7 for further instructions; do not
answer any more questions.
18 Because of a physical, mental, or emotional
No
January 1947 to June 1950
27 a. Do you have a VA service-connected
disability rating?
Yes
Yes (such as 0%, 10%, 20%, ... , 100%)
No ➔ SKIP to question 25
No ➔ SKIP to question 28a
b. Are you currently responsible for most
of the basic needs of any grandchild(ren)
under the age of 18 who live(s) in this
place?
b. What is your service-connected
disability rating?
10 or 20 percent
No ➔ SKIP to question 25
30 or 40 percent
c. How long have you been responsible
for the(se) grandchild(ren)? If you are
financially responsible for more than one
grandchild, answer the question for the
grandchild for whom you have been
responsible the longest period of time.
Less than 6 months
3 or 4 years
6 to 11 months
5 or more
years
§.=qQ¤
ACS-1GQ(PR), Page 4, Base (Black)
0 percent
Yes
1 or 2 years
4
February 1955 to February 1961
World War II (December 1941 to
December 1946)
November 1941 or earlier
Yes
Yes
Yes
March 1961 to July 1964
Korean War (July 1950 to January 1955)
c. Do you have difficulty dressing or
bathing?
condition, do you have difficulty doing
errands alone such as visiting a doctor’s
office or shopping?
August 1990 to August 2001 (including
Persian Gulf War)
September 1980 to July 1990
May 1975 to August 1980
b. Do you have serious difficulty walking
or climbing stairs?
C
26 When did you serve on active duty in the
U.S. Armed Forces? Mark (✗) a box for EACH
period in which you served, even if just for part
of the period.
Once
17 a. Because of a physical, mental or
Yes, on active duty during the last 12
months, but not now
Yes, on active duty in the past, but not
during the last 12 months
No, training for Reserves or National Guard
only ➔ SKIP to question 27a
No, never served in the military ➔ SKIP to
question 28a
ACS-1GQ(PR), Page 4, Purple Pantone 253 (10, 15, 40, 50%)
50 or 60 percent
70 percent or higher
13288055
28 a. LAST WEEK, did you work for pay at a
E
job (or business)?
Yes ➔ SKIP to question 29
Answer question 31 if you marked
"Car, truck, or van" in question 30.
Otherwise, SKIP to question 32.
35 During the LAST 4 WEEKS, have you been
ACTIVELY looking for work?
Yes
No ➔ SKIP to question 37
No – Did not work (or retired)
31 How many people, including yourself,
usually rode to work in the car, truck, or
van LAST WEEK?
Person(s)
b. LAST WEEK, did you do ANY work for
pay, even for as little as one hour?
Yes
36 LAST WEEK, could you have started a job if
offered one, or returned to work if recalled?
Yes, could have gone to work
No ➔ SKIP to question 34a
No, because of own temporary illness
29 At what location did you work LAST
No, because of all other reasons
(in school, etc.)
32 What time did you usually leave this
WEEK? If you worked at more than one
location, print where you worked most
last week.
address to go to work LAST WEEK?
Hour
a. Address (Number and street name)
37 When did you last work, even for a
few days?
Minute
a.m.
:
Within the past 12 months
p.m.
If the exact address is not known, give a
33 How many minutes did it usually take
description of the location such as the building
you to get from this address to work
name or the nearest street or intersection.
LAST WEEK?
b. Name of city, town, post office, military
installation, or base
1 to 5 years ago ➔ SKIP to G
Over 5 years ago or never worked ➔ SKIP
to question 46
38 a. During the PAST 12 MONTHS (52 weeks),
did you work 50 or more weeks? Count
paid time off as work.
Minutes
c. Is the work location inside the limits of
that city or town?
F
Yes ➔ SKIP to question 39
No
Answer questions 34–37 if you did
NOT work last week. Otherwise,
SKIP to question 38a.
b. How many weeks DID you work, even
for a few hours, including paid vacation,
paid sick leave, and military service?
Yes
No, outside the city/town limits
34 a. LAST WEEK, were you on layoff from
a job?
d. Name of municipio or U.S. county
Yes ➔ SKIP to question 34c
50 to 52 weeks
27 to 39 weeks
48 to 49 weeks
14 to 26 weeks
40 to 47 weeks
13 weeks or less
No
e. Enter Puerto Rico or
name of U.S. state or
foreign country
b. LAST WEEK, were you TEMPORARILY
absent from a job or business?
f. ZIP code
Yes, on vacation, temporary illness,
maternity leave, other family/personal
reasons, bad weather, etc. ➔ SKIP to
question 37
No ➔ SKIP to question 35
30 How did you usually get to work LAST
WEEK? If you usually used more than one
method of transportation during the trip,
mark (✗) the box of the one used for most
of the distance.
Car, truck, or van
Motorcycle
Bus or trolley bus
Bicycle
Streetcar or
trolley car
Subway or elevated
Walked
39 During the PAST 12 MONTHS, in the WEEKS
WORKED, how many hours did you usually
work each WEEK?
Usual hours worked each WEEK
c. Have you been informed that you will be
recalled to work within the next 6 months
OR been given a date to return to work?
E
Yes ➔ SKIP to question 36
No
Railroad
Worked at this
address ➔ SKIP
to question 38a
Ferryboat
Other method
Taxicab
§.=qX¤
ACS-1GQ(PR), Page 5, Base (Black)
5
ACS-1GQ(PR), Page 5, Purple Pantone 253 (10, 15, 40, 50%)
In total, how many years of active-duty
military service have you had?
13288063
G
44 What kind of work were you doing? (For
Answer questions 40–45 if you worked
in the past 5 years. Otherwise, SKIP to
question 46.
example: registered nurse, personnel manager,
supervisor of order department, secretary,
accountant.)
40–45 CURRENT OR MOST RECENT JOB ACTIVITY
Describe clearly your chief job activity or
business last week. If you had more than one
job, describe the one at which you worked the 45
most hours. If you did not have a job or
business last week, give the information for
your last job or business.
40 Were you – Mark (✗) ONE box.
a Federal GOVERNMENT employee?
SELF-EMPLOYED in own NOT
INCORPORATED business, professional
practice, or farm?
SELF-EMPLOYED in own INCORPORATED
business, professional practice, or farm?
working WITHOUT PAY in family business
or farm?
41 For whom did you work?
If now on active duty in the Armed Forces,
mark (✗) this box
and print the branch of the Armed Forces.
Name of company, business, or other employer
Mark (✗) the "Yes" box for each type of income
you received, and give your best estimate of the
TOTAL AMOUNT during the PAST 12 MONTHS.
(NOTE: The "past 12 months" is the period from
today’s date one year ago up through today.)
Mark (✗) the "No" box to show the types of
income NOT received.
If your net income was a loss, mark the "Loss"
box to the right of the dollar amount.
For income received jointly with someone else,
report only your share of the amount received
or earned.
a. Did you receive any wages, salary,
commissions, bonuses, or tips in the
PAST 12 MONTHS?
Loss
retail trade?
other (agriculture, construction, service,
government, etc.)?
$
,
.00
,
No
f. Did you receive any public assistance or
welfare payments from the state or local
welfare office in the PAST 12 MONTHS?
Yes ➔ What was the amount?
Total amount - Dollars
$
.00
,
g. Did you receive any retirement, survivor,
or disability pensions in the PAST 12
MONTHS? Do NOT include Social Security.
Yes ➔ What was the amount?
Total amount - Dollars
,
.00
No
b. Did you have any self-employment
income from your own nonfarm or farm
businesses, including proprietorships and
partnerships, in the PAST 12 MONTHS?
43 Is this mainly – Mark (✗) ONE box.
wholesale trade?
$
$
Yes ➔ What was the net income
after business expenses?
Total amount - Dollars
manufacturing?
e. Did you receive any Supplemental
Security Income (SSI) in the PAST 12
MONTHS?
.00
No
Describe the activity at the location where
employed. (For example: hospital, newspaper
publishing, mail order house, auto engine
manufacturing, bank.)
No
No
Yes ➔ What was the amount from
all jobs before deductions for
taxes, bonds, dues, or other
items?
Total amount - Dollars
,
.00
,
Yes ➔ What was the amount?
Total amount - Dollars
46 INCOME IN THE PAST 12 MONTHS
$
42 What kind of business or industry was this?
Yes ➔ What was the amount?
Total amount - Dollars
$
What were your most important activities
or duties? (For example: caring for patients,
directing hiring policies, supervising order clerks,
typing and filing, reconciling financial records.)
F
an employee of a PRIVATE FOR PROFIT
company or business, or of an individual,
for wages, salary, or commissions?
an employee of a PRIVATE NOT FOR
PROFIT, tax-exempt, or charitable
organization?
a local GOVERNMENT employee (city,
county, etc.)?
a state GOVERNMENT employee?
d. Did you receive any Social Security or
Railroad Retirement income in the PAST
12 MONTHS
h. Did you have any other sources of income
received regularly such as Veterans’ (VA)
payments, unemployment compensation,
child support, or alimony in the PAST 12
MONTHS? Do NOT include lump sum
payments such as money from an inheritance
or sale of a home.
Yes ➔ What was the amount?
Total amount - Dollars
.00
$
No
,
.00
No
c. Did you receive any interest, dividends,
net rental income, royalty income, or
income from estates and trusts in the
PAST 12 MONTHS? Report even small
amounts credited to an account.
Yes ➔ What was the amount?
Total amount - Dollars
47 What was your total income during the
PAST 12 MONTHS? Add entries 46a–46h;
subtract any losses. If net income was a loss,
enter the amount and mark (✗) the "Loss" box
next to the dollar amount.
Total amount - Dollars
Loss
Loss
$
,
.00
None
OR
$
,
,
.00
No
6
§.=q‘¤
ACS-1GQ(PR), Page 6, Base (Black)
ACS-1GQ(PR), Page 6, Purple Pantone 253 (10, 15, 40, and 50%)
In total, how many years of active-duty
military service have you had?
13288071
H Thank you very much for your
participation.
Place the questionnaire in the
envelope and HOLD for your Census
Bureau Representative to pick up.
The Census Bureau estimates that this form will take about 25 minutes to complete, including the time for reviewing the instructions and answers. Send
comments regarding this burden estimate, including suggestions for reducing this burden, to: Paperwork Project 0607-0810, U.S. Census Bureau, 4700
Silver Hill Road, Stop 1500, Washington, DC 20233-1500. You may email comments to [email protected]; use "Paperwork Project 0607-0810" as
the subject.
Respondents are not required to respond to any information collection unless it displays a valid approval number from the Office of Management and
Budget. This 8-digit number appears in the bottom right on the front cover of this form.
§.=qh¤
ACS-1GQ(PR), Page 7, Base (Black)
7
ACS-1GQ(PR), Page 7, Purple Pantone 253 (15, 50%)
In total, how many years of active-duty
military service have you had?
13288089
CENSUS USE ONLY
1. Who answered the majority of the questions on this questionnaire? Mark (✗) one box.
Sample person
Proxy for the sampled person
Don’t know
2. How were the majority of the questions on this questionnaire completed? Mark (✗) one box.
Personal interview
Telephone interview
Self-response
Don’t know
3. Were administrative records used to complete any of the questions on this
questionnaire? Mark (✗) one box.
No
Some administrative record information was used to complete this questionnaire
All responses on this questionnaire were obtained from administrative record information
Don’t know
Reason (code 219 or 243):
Final Outcome Codes
Mark (✗) ONE of the codes below to indicate the
final outcome of the case. If code 219 or 243 is
marked, explain reason in space below.
Interview
201
203
Out of scope
Noninterview
213
214
215
217
218
219
233
241
243
Other – Specify
I have reviewed the questionnaire for completeness.
FR’s name
8
FR’s code
Date of interview
§.=qz¤
ACS-1GQ(PR), Page 8, Base (Black)
ACS-1GQ(PR), Page 8, Blue Pantone 253 (15 and 40%)
13298013
DEPARTAMENTO DE COMERCIO DE LOS EE.UU.
DC Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico
Administración de Economía y Estradísticas
NEGOCIADO DEL CENSO DE LOS EE.UU.
LA
This questionnaire is available in either English or Spanish.
Este cuestionario está disponible en español o en inglés.
To complete the Spanish questionnaire, begin on
page 2. To complete the English questionnaire, flip
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Para completar el cuestionario en español, comience
en la página 2. Para completar el cuestionario en
inglés, vírelo y complete el lado amarillo.
Please complete this form as soon as possible.
Place it in the envelope provided and HOLD it for a
census representative to return to pick it up.
Por favor, complete este cuestionario tan
pronto sea posible. Colóquelo en el sobre que se
provee y GUÁRDELO hasta que un representante del
censo lo venga a recoger.
If you need help or have questions about
completing this form, call the number that our
census representative has given you.
Si necesita ayuda o tiene preguntas sobre cómo
completar este cuestionario, llame al número de
teléfono que le ha dado nuestro representante del
censo.
For more information about the American
Community Survey, visit our website at:
www.census.gov/acs.
Para obtener más información sobre la Encuesta
sobre la Comunidad de Puerto Rico, vaya a nuestra
página en la Internet: www.census.gov/acs.
ACS-1(GQ)(PR)(2008)
USCENSUSBUREAU
FORM
(06-14-2007) Draft 1
OMB No. 0607-0810
§.>q.¤
ACS-1GQPR, Page 1, Base (Black)
ACS-1GQPR, Page 1, Purple Pantone 253 (15%)
ACS-1GQPR, Page 1, Yellow Pantone 129 (20%)
13298021
1
¿Cuál es su nombre? Por favor, escriba su
5
nombre en letra de molde. Incluya sunúmero
de teléfono y la fecha de hoy para que podamos
comunicarnos con usted si hay unapregunta.
Appellido
Nombre
Inicial
¿Cuál es su raza? Marque (✗) una o más
casillas.
7 ¿Es usted ciudadano(a) de los
Estados Unidos?
B
Sí, nació en Puerto rico ➔ PASE a la
pregunta 9a
Sí, nació en los Estados Unidos, el Distrito
de Columbia, Guam, las Islas Vírgenes de
los EE.UU. o las Islas Marianas del Norte
Sí, nació en el extranjero de padre o
madre que es ciudadano(a) de los EE.UU
Sí, es ciudadano(a) de los Estados Unidos
por naturalización. Escriba el año de
naturalización
Blanca
Negra o africana americana
India americana o nativa de Alaska.
Escriba en letra de molde el nombre de
la tribu en la cual está inscrito(a) o la tribu
principal.
Código de área y número de teléfono
Fecha
Mes
Día
India asiática
Nativa de Hawaii
China
Guameña o
Chamorro
Samoana
Filipina
Año
Japonesa
Coreana
Vietnamita
2
¿Cuál es su sexo? Marque (✗) UNA casilla
Otra asiática –Escriba
la raza en letra de
molde, por ejemplo,
hmong, laosiana,
tailandesa, paquistaní,
camboyana, etc.
Masculino
Femenino
3
Otra de las islas 8
del Pacífico –
Escriba la raza
en letra de
molde, por
ejemplo, fiyiana,
tongana, etc.
¿Cuál es su edad y su fecha de nacimiento?
Por favor, escriba 0 para los bebés que tengan
menos de 1 año de edad.
Edad
(en años)
Escriba los números en las casillas.
Año de
Mes
Día
nacimiento
No, no es ciudadano(a) de los
Estados Unidos
Alguna otra raza. Escriba la raza en letra
de molde
¿Cuándo vino usted a vivir a Puerto Rico?
Escriba los números en las casillas.
Año
9 a. En cualquier momento DURANTE LOS
ÚLTIMOS 3 MESES, ¿ha asistido usted a
una escuela o universidad? Incluya sólo
guardería infantil (nursery school) o
prekindergarten, kindergarten, escuela
primaria, enseñanza en el hogar y educación
que conduce a un diploma de escuela superior
(high school) o título universitario.
No, no ha asistido durante los últimos
3 meses à ➔ PASE a la pregunta 10
Sí, escuela pública, universidad pública
A
Sí, escuela privada, universidad privada,
enseñanza en el hogar
NOTA: Por favor, conteste la Pregunta
4 sobre origen hispano Y la Pregunta 5
sobre raza. Para esta encuesta, origen
hispano no es una raza.
6 ¿Dónde nació usted?
En los Estados Unidos – Escriba en letra de
molde el nombre del estado.
4
¿Es usted de origen hispano, latino o
español?
b. ¿A qué grado o nivel escolar asistía usted?
Marque (✗) UNA casilla.
A
No, no es de origen hispano, latino
o español
Sí, mexicano, mexicano-americano, chicano
Sí, puertorriqueño
Fuera de los Estados Unidos – Escriba en
letra de molde Puerto Rico o el nombre
del país extranjero, o de las Islas Vírgenes
de los EE.UU., Guam, etc.
Sí, cubano
Sí, otro origen hispano, latino o español.
Escriba el origen en letra de molde, por
ejemplo, argentino, colombiano,
dominicano, nicaragüense, salvadoreño,
español, etc
2
§.>q6¤
ACS-1GQOR, Page 2, Base (Black)
ACS-1GQPR, Page 2, Yellow Pantone 129 (10, 20, 40, 50%)
Guardería infantil (nursery school),
prekindergarten
Kindergarten
Grado 1 al 12 – Especifique
grado 1-12
Estudios universitarios a nivel de bachiller
universitario (freshman a senior)
Escuela graduada o profesional más
allá de un bachiller universitario (por
ejemplo, un programa de Maestría o
Doctorado o una escuela de medicina
o leyes)
13298039
10 ¿Cuál es el título o nivel escolar más alto
que usted ha COMPLETADO? Marque (✗)
UNA casilla. Si está matriculado(a) actualmente,
marque el grado escolar anterior o el título
más alto recibido.
C
12 a. ¿Habla usted en su hogar un idioma
que no sea inglés?
Sí
14 DURANTE LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿recibió
usted beneficios del Programa de Asistencia
Nutricional o una tarjeta del Programa de
Asistencia Nutricional?
No ➔ PASE a la pregunta 14
NO HA COMPLETADO NINGÚN GRADO
Sí
No
b. ¿Qué idioma es ese?
No ha completado ningún grado
GUARDERÍA INFANTIL O PREKINDERGARTEN
HASTA GRADO 12
15 ¿Está usted ACTUALMENTE cubierto(a) por
(Por ejemplo: coreano, italiano, español,
vietnamés)
Guardería infantil (nursery school)
Kindergarten
cualquiera de los siguientes planes de seguro
de salud? Marque “Sí” o “No” para CADA
tipo de cobertura en las respuestas a-h.
c. ¿Cuán bien habla usted el inglés?
Grado 1 al 11 – Especifique
grado 1-11
a. Seguro a través de su patrono
o sindicato, actual o previo,
(de esta persona o de cualquier
otro miembro de la familia)
Muy bien
Bien
No bien
No habla inglés
12mo. grado, SIN DIPLOMA
GRADUADO(A) DE ESCUELA SECUNDARIA
(High School)
13 a. ¿Vivía usted en esta dirección hace 1 año?
Diploma de escuela secundaria
GED o credencial alternativa
ALGUNOS CRÉDITOS UNIVERSITARIOS
Algunos créditos universitarios, pero menos
de 1 año de créditos universitarios
1 año o más de créditos universitarios,
sin título
Título asociado universitario (por ejemplo:
AA, AS)
Título de bachiller universitario (por
ejemplo: BA, AB, BS)
DESPUÉS DEL TÍTULO DE BACHILLER
UNIVERSITARIO
Título de maestría (por ejemplo: MA, MS,
MEng, MEd, MSW, MBA)
Título profesional más allá de un título de
bachiller universitario (por ejemplo: MD,
DDS, DVM, LLB, JD)
Título de doctorado (por ejemplo:
PhD, EdD)
11 ¿Cuál es su ascendencia u origen étnico?
(Por ejemplo: italiana, jamaicana, africana
americana, camboyana, de Cabo Verde, noruega,
dominicana, franco-canadiense, haitiana, coreana,
libanesa, polaca, nigeriana, mexicana, taiwanesa,
ucraniana, etc.)
Persona es menor de 1 año de edad
à ➔ PASE a la pregunta 15
Sí, en esta dirección à ➔ PASE a la
pregunta 14
No, fuera de los Estados Unidos o
Puerto Rico. Escriba en letra de molde a
continuación el nombre del país
extranjero o las Islas Vírgenes de los
EE.UU., Guam, etc.; luego PASE a la
pregunta 14
Sí
No
b. Seguro adquirido directamente
de una compañía de seguro
(por esta persona o por
cualquier otro miembro de
la familia)
c. Medicare, para personas que
tienen 65 años o más, o
personas con ciertos
impedimentos
d. Medicaid, Medical Assistance
o cualquier otro tipo de plan
de asistencia gubernamental
para esas personas con un
ingreso bajo o incapacidad
e. TRICARE o cualquier otro
seguro médico militar
No, en una dirección diferente en
Puerto Rico o los Estados Unidos
b. ¿Dónde vivía usted hace 1 año?
Dirección
(Nombre de urbanización o condominio)
(Número y nombre de la calle)
f. VA (incluye a esas personas
que alguna vez hayan usado
o se hayan registrado en el
sistema de cuidado médico
de la VA)
g. Servicio de Salud Indio
(Indian Health Service)
h. Cualquier otro tipo de seguro
o plan médico – Especifique
Nombre de la ciudad, pueblo, oficina
postal, instalación, o base militar
Nombre del municipio en Puerto Rico
o condado de los Estados Unidos
Puerto Rico o el
nombre del estado de
los Estados Unidos
Código Postal
§.>qH¤
ACS-1GQPR, Page 3, Base (Black)
3
ACS-1GQPR, Page 3, Yellow Pantone 129 (20, 40, 100%)
In total, how many years of active-duty
military service have you had?
13298047
16 a. ¿Es usted sordo(a) o tiene una
19 ¿Cuál es su estado civil?
25 ¿Ha estado usted alguna vez en servicio
militar activo en las Fuerzas Armadas, la
Reserva militar o la Guardia Nacional de los
Estados Unidos? El servicio activo no incluye
adiestramiento para la Reserva militar o la
Guardia Nacional, pero SÍ incluye servicio activo,
por ejemplo, en la Guerra del Golfo Pérsico.
dificultad seria para oír?
Casado(a) actualmente
Sí
Viudo(a)
No
Divorciado(a)
Separado(a)
b. ¿Es usted ciego(a) o tiene una dificultad
seria para ver, incluso cuando lleva
puestos espejuelos/anteojos?
Sí, en servicio activo durante los últimos
12 meses, pero no ahora
Sí, en servicio activo en el pasado, pero no
durante los últimos 12 meses
No, adiestramiento para la Reserva o la
Guardia Nacional solamente ➔ PASE a
la pregunta 27a
No, nunca estuvo en servicio militar ➔
PASE a la pregunta 28a
20 En los PASADOS 12 MESES, usted:
Sí
Sí
No
B
Sí, en servicio activo ahora
Nunca se ha casado ➔ PASE a la
pregunta 23
No
a. se casó?
b. enviudó?
Conteste la pregunta 17 si usted tiene
5 años de edad o más. De lo contrario,
PASE a la sección H en la página 7 para
instrucciones adicionales; no conteste más
preguntas.
c. se divorció?
21 ¿Cuántas veces ha estado usted casado(a)?
26 ¿Cuándo estuvo usted en servicio militar
activo en las Fuerzas Armadas de los
Estados Unidos? Marque (✗) un casilla por
CADA período durante el cual usted estuvo en
servicio militar, aunque fuera sólo por parte
del período.
Una vez
Dos veces
17 a. Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene usted una dificultad
seria para concentrarse, recordar o
tomar decisiones?
Tres veces o más
D
22 ¿En qué año se casó usted la última vez?
Septiembre del 2001 ó después
Año
Sí
Agosto del 1990 a agosto del 2001
(incluyendo la Guerra del Golfo Pérsico)
Septiembre del 1980 a julio del 1990
No
b. ¿Tiene usted una dificultad seria para
caminar o subir las escaleras?
D
Sí
Mayo del 1975 a agosto del 1980
Conteste la pregunta 23 si usted es de
sexo femenino y tiene de 15&50 años de
edad. De lo contrario, PASE a la pregunta
24a.
Época de Vietnam (agosto del 1964 a
abril del 1975)
Marzo del 1961 a julio del 1964
No
Febrero del 1955 a febrero del 1961
23 ¿Ha dado a luz usted en los últimos
c. ¿Tiene usted dificultad para vestirse o
bañarse?
La Guerra de Corea (julio del 1950 a
enero del 1955)
Enero del 1947 a junio del 1950
12 meses?
Sí
Sí
Segunda Guerra Mundial (diciembre del
1941 a diciembre del 1946)
Noviembre del 1941 ó antes
No
No
24 a. ¿Tiene usted algún nieto menor de 18
C
años que viva en este lugar?
Conteste la pregunta 18 si usted tiene
15 años de edad o más. De lo contrario,
PASE a la sección H en la página 7 para
instrucciones adicionales; no conteste más
preguntas.
27 a. ¿Tiene esta persona una clasificación de
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 25
18 Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona dificultad
para hacer diligencias sola, tales como ir al
consultorio de un médico o ir de compras?
b. ¿Es usted actualmente responsable de la
mayoría de las necesidades básicas de
algunos de sus nietos menores de 18 años
que viven en este lugar?
Sí
la VA por incapacidad relacionada con el
servicio?
Sí (tal como 0%, 10%, 20%, œ 100%)
No ➔ PASE a la pregunta 28a
b. ¿Qué por ciento de incapacidad
relacionada con el servicio militar tiene
esta persona?
No ➔ PASE a la pregunta 25
Sí
No
c. ¿Cuánto tiempo hace que usted es
responsable de este(os) nieto(s)? Si usted
es responsable económicamente de más de un
nieto, conteste la pregunta para el nieto del
cual haya sido responsable por más tiempo.
Menos de 6 meses
3 ó 4 años
6 a 11 meses
5 años o más
1 ó 2 años
4
§.>qP¤
ACS-1GQPR, Page 4, Base (Black)
ACS-1GQPR, Page 4, Yellow Pantone 129 (10, 20, 40, 50%)
0 por ciento
10 ó 20 por ciento
30 ó 40 por ciento
50 ó 60 por ciento
70 por ciento o más
13298054
28 a. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta
persona algún trabajo por paga en un
empleo (o negocio)?
E
Sí ➔ PASE a la pregunta 29
Conteste la pregunta 31 si marcó
"Automóvil, camión o van" en la
pregunta 30. De lo contrario, PASE a
la pregunta 32.
35 Durante las ÚLTIMAS 4 SEMANAS, ¿ha
estado usted buscando trabajo
ACTIVAMENTE?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 37
No – No trabajó (o está retirada)
b. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta
persona CUALQUIER trabajo por paga,
incluso aunque fuese por una hora?
31 ¿Cuántas personas, incluyéndolo(a) a
usted, usualmente viajaron al trabajo en
el automóvil, camión o van LA SEMANA
PASADA?
Persona(s)
Sí
36 LA SEMANA PASADA, ¿hubiera podido
usted comenzar un empleo si se le hubiera
ofrecido uno, o hubiera podido regresar al
trabajo si se le hubiera llamado de nuevo?
No ➔ PASE a la pregunta 34a
Sí, hubiera podido ir a trabajar
No, debido a una enfermedad
temporera propia
No, debido a otras razones (en la
escuela, etc.)
29 ¿En qué lugar trabajó usted LA SEMANA
PASADA? Si trabajó en más de un lugar,
escriba en letra de molde la dirección donde
usted trabajó la mayor parte de la semana.
a. Dirección – Nombre de urbanización o
condominio
32 ¿A qué hora usualmente salía usted de
esta dirección para ir al trabajo LA
SEMANA PASADA?
Hora
a.m.
:
Si no sabe la dirección exacta, dé una
descripción de la localización, tal como el
nombre del edificio o la calle o intersección
más cercana.
37 ¿Cuándo trabajó usted por última vez,
Minutos
33 ¿Cuántos minutos le tomó a usted
38 a. ¿Durante los ÚLTIMOS 12 MESE (52
c. ¿Está localizado el lugar de trabajo
dentro de los límites de esa ciudad o
pueblo?
F
No, fuera de los límites de la
ciudad/pueblo
34 a. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo usted
d. Nombre del municipio o condado de los
Estados Unidos
suspendido(a) (on layoff) de un empleo?
30 ¿Cómo llegó usualmente usted al trabajo
LA SEMANA PASADA? Si usualmente utilizó
más de un medio de transportación durante el
viaje, marque (X) la casilla correspondiente al
que utilizó por más distancia.
E
Sí ➔ PASE a la pregunta 39
No
b. ¿Cuántas semanas trabajó usted aunque
fuera unas cuantas horas, incluso
vacaciones pagadas, licencia por
enfermedad pagada y servicio militar?
Sí ➔ PASE a la pregunta 34c
50 a 52 semanas
27 a 39 semanas
No
48 a 49 semanas
14 a 26 semanas
40 a 47 semanas
13 semanas
o menos
b. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo usted
ausente TEMPORALMENTE de su empleo
o negocio?
f. Código Postal
semanas), ¿trabajó usted 50 semanas
o más? Incluya tiempo libre pagado
como trabajo.
Conteste las preguntas 34–37 si usted
NO trabajó la semana pasada. De lo
contrario, PASE a la pregunta 38a.
Sí
Carro público
Hace más de 5 años o nunca
trabajó ➔ PASE a la pregunta 46a
usualmente ir de esta dirección al trabajo
LA SEMANA PASADA?
Minutos
Automóvil, camión
o van
Autobús o trolebús
Dentro de los últimos 12 meses
p.m.
Hace 1 a 5 años ➔ PASE a la sección G
b. Nombre de la ciudad, pueblo, oficina
postal, Instalación, o base militar
e. Anote Puerto Rico o
nombre del estado
de los EE.UU. o país
extranjero
aunque fuera por unos pocos días?
Sí, de vacaciones, por enfermedad
temporera, disputa laboral, etc. ➔ PASE
a la pregunta 37
39 En las SEMANAS TRABAJADAS durante los
ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuántas horas trabajó
usualmente usted cada SEMANA?
Horas usualmente trabajadas cada SEMANA
No ➔ PASE a la pregunta 35
c. ¿Se le ha informado a usted que será
llamado(a) de nuevo a trabajar dentro
de los próximos 6 meses O se le ha dado
una fecha para regresar al trabajo?
Taxi
Sí ➔ PASE a la pregunta 36
Motocicleta
No
Bicicleta
Caminó
Tren subterráneo
o elevado
Ferrocarril
Trabajó en esta
dirección ➔ PASE
a la pregunta 38a
Lancha (ferry)
Otro método
§.>qW¤
ACS-1GQPR, Page 5, Base (Black)
5
ACS-1GQPR, Page 5, Yellow Pantone 129 (10, 20, 40, 50%)
In total, how many years of active-duty
military service have you had?
13298062
G
44 ¿Qué tipo de trabajo hacía usted? (Por
Conteste las preguntas 40–45 SÓLO SI
usted trabajó durante los últimos 5 años.
De locontrario, PASE a la pregunta 46.
ejemplo: enfermera graduada, gerente de
personal, supervisor del departamento de
encargos (órdenes), secretaria, contable.)
40–45 ACTIVIDAD DE TRABAJO ACTUAL O LA
MÁS RECIENTE
Describa en forma clara la actividad principal
en su empleo o negocio la semana pasada.
Si usted tenía más de un empleo, describa
el empleo en el cual trabajó más horas. Si
no tenía empleo la semana pasada, dé la
información correspondiente a su empleo
o negocio más reciente.
40 ¿Era usted – Marque (✗) UNA casilla
Empleado(a) del GOBIERNO estatal?
Empleado(a) del GOBIERNO federal?
Empleado(a) POR CUENTA PROPIA en
su negocio, práctica profesional o finca
NO INCORPORADA?
Marque (✗) la casilla "No" para mostrar los
tipos de ingresos NO recibidos.
Sí ➔ Cuál fue la cantidad de todos
los empleos antes de aplicarse
las deducciones por impuestos,
bonos, cuotas u otras cosas?
Cantidad total – Dólares
$
,
$
e. ¿Recibió usted algún ingreso de
Seguridad de Ingreso Suplemental
(SSI) en los PASADOS 12 MESES?
Sí ➔ Cuál fue la cantidad?
Cantidad total – Dólares
$
No
f. ¿Recibió usted algún pago de asistencia
o bienestar público de la oficina de
bienestar estatal o local en los PASADOS
12 MESES?
Sí ➔ Cuál fue la cantidad?
Cantidad total – Dólares
$
Marque (✗) UNA casilla.
manufactura?
comercio al por mayor?
$
,
.00
,
g. ¿Recibió usted alguna pensión por retiro,
para sobrevivientes o por incapacidad en
los PASADOS 12 MESES? NO incluya Seguro
Social.
Sí ➔ Cuál fue la cantidad?
Cantidad total – Dólares
Sí ➔ Cuál fue el ingreso neto
después de descontar los
gastos de negocio?
Cantidad total – Dólares
.00
,
No
b. ¿Tuvo usted algún ingreso de empleo
por cuenta propia en su negocio no
agrícola o finca comercial, ya sea como
propietario(a) único(a) o en sociedad
en los PASADOS 12 MESES?
43 ¿Es éste(a) principalmente de –
.00
,
No
.00
No
éste(a)? Describa la actividad en el lugar de
empleo, (Por ejemplo: hospital, publicación
de periódicos, casa de ventas por catálogo,
manufactura de motores de automóviles,
banco.)
,
Sí ➔ Cuál fue la cantidad?
Cantidad total – Dólares
Si el ingreso neto fue una pérdida, marque la
casilla "Pérdida", a la derecha de la cantidad
en dólares.
a. ¿Recibió usted jornales, salarios,
comisiones, bonos o propinas en los
PASADOS 12 MESES?
42 ¿Qué tipo de negocio o industria era
.00
No
INGRESO EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES
Marque (✗) la casilla "Sí" por cada tipo de
ingreso que recibió y anote el mejor estimado
de la CANTIDAD TOTAL recibida durante los
ÚLTIMOS 12 MESES. (NOTA: Los "últimos 12
meses" es el período desde la fecha de hoy
hace un año hasta hoy.)
Trabajador SIN PAGA en un negocio o
finca de la familia?
Nombre de la compañía, negocio u otro
patrono
$
d. ¿Recibió usted algún ingreso de Seguro
Social o de Retiro Ferroviario en los
PASADOS 12 MESES?
F
Para ingreso recibido en conjunto con otra
persona, sólo informe la parte que le
corresponde a usted.
Si está ahora en servicio activo en las
Fuerzas Armadas, marque (✗) esta casilla ➔
y escriba en letra de molde el nombre
de la rama de las Fuerzas Armadas.
Pérdida
importantes? (Por ejemplo: cuidar pacientes,
dirigir políticas de empleo, supervisar personal
del departamento de encargos, escribir a
máquina y archivar, reconciliar registros
financieros.)
Empleado(a) POR CUENTA PROPIA en
su negocio, práctica profesional o finca
INCORPORADA?
41 ¿Para quién trabajaba usted?
Sí ➔ Cuál fue la cantidad?
Cantidad total – Dólares
45 ¿Cuáles eran sus actividades o deberes más
Empleado(a) de una empresa o un
negocio PRIVADO CON FINES DE LUCRO
o de un individuo a jornal, por salario o
46
comisiones?
Empleado(a) de una organización PRIVADA
SIN FINES DE LUCRO exenta de impuestos,
o de una organización de caridad?
Empleado(a) del GOBIERNO local
(ciudad, condado, etc.)?
c. ¿Recibió usted intereses, dividendos,
ingreso neto por rentas, ingreso por
derechos de autor, o ingreso por
herencias y fideicomisos en los PASADOS
12 MESES? Informe cantidades acreditadas a
una cuenta aunque sean pequeñas.
$
,
.00
No
Pérdida
.00
No
comercio al detal?
otro (agricultura, construcción, servicio,
gobierno, etc.)?
6
§.>q_¤
ACS-1GQPR, Page 6, Base (Black)
ACS-1GQPR, Page 6, Yellow Pantone 129 (10, 20, 40, 50%)
In total, how many years of active-duty
military service have you had?
13298070
h. Tuvo usted alguna otra fuente de ingreso
recibido regularmente, tal como pagos
de la Administración de Veteranos (VA),
compensación por desempleo, pensión
para hijos menores o pensión alimenticia
en los PASADOS 12 MESES? NO incluya
pagos globales, tales como dinero de una
herencia o de la venta de una casa.
Sí ➔ Cuál fue la cantidad?
Cantidad total – Dólares
$
.00
,
No
47 ¿Cuál fue su ingreso TOTAL en los PASADOS
12 MESES? Sume las cantidades anotadas en las
preguntas 46a–46h; reste cualquier pérdida. Si el
ingreso neto fue una pérdida, anote la cantidad
y marque (✗) la casilla "Pérdida" al lado de la
cantidad.
Cantidad total – Dólares
Ninguno Ó
$
,
,
Pérdida
.00
H Muchas gracias por su
participación.
Coloque el cuestionario en el
sobre y GUÁRDELO hasta que
su Representante del Negociado
del Censo lo recoja.
El Negociado del Censo estima que le tomará 25 minutos completar este cuestionario, incluyendo el tiempo para repasar las instrucciones y respuestas.
Los comentarios sobre el estimado del tiempo, incluyendo sugerencias para reducir el tiempo que toma, deben dirigirse a: Paperwork Project 0607-0810,
U.S. Census Bureau, 4700 Silver Hill Road, Stop 1500, Washington, DC 20233-1500. Puede enviar sus comentarios por correo electrónico a
[email protected]: escriba "Paperwork Project 0607-0810" en el espacio para el tema.
No se requiere que las personas respondan a ninguna recopilación de información a menos que ésta tenga un número de aprobación válido de la Oficina
de Administración y Presupuesto. Este número de 8 dígitos se encuentra en la parte inferior derecha de la cubierta de este cuestionario.
§.>qg¤
ACS-1GQPR, Page 7, Base (Black)
7
ACS-1GQPR, Page 7, Yellow Pantone 129 (10, 20, 40, 50%)
13298088
CENSUS USE ONLY
1. ¿Quién contestó la mayoría de las preguntas en este cuestionario? Marque (✗) una casilla.
Persona en la muestra
Sustituto para la persona en la muestra
No sabe
2. ¿Cómo se completó la mayoría de las preguntas de este cuestionario? Marque (✗) una casilla.
Entrevista en persona
Entrevista por teléfono
Auto-respuesta
No sabe
3. ¿Se usaron récords administrativos para completar cualquiera de las preguntas en este
cuestionario? Marque (✗) una casilla.
No
Se usó alguna información de récords administrativos para completar este cuestionario
Todas las respuestas de este cuestionario se obtuvieron de información de récords administrativos
No sabe
Reason (code 219 or 243):
Final Outcome Codes
Marque (✗) UNO de los códigos a continuación para
indicar el resultado final del caso. Si semarcó el código
219 ó 243, explique la razón enel espacio a continuación.
Interview
201
203
Out of scope
Noninterview
213
214
215
217
218
219
233
241
243
Otra, especifique
I have reviewed the questionnaire for completeness.
FR’s name
8
FR’s code
Date of interview
§.| File Type | application/pdf |
| File Title | acs1gq_p01_08.g |
| File Modified | 2007-06-18 |
| File Created | 2007-06-14 |