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FORM CODE: WBS VERSION: A 6/14/07 |
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OMB#: 0925-XXXX
Exp. XX/XXXX
Public reporting burden for this collection of information is estimated to average 04 minutes per response, including the time for reviewing instructions, searching existing data sources, gathering and maintaining the data needed, and completing and reviewing the collection of information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to, a collection of information unless it displays a currently valid OMB control number. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this collection of information, including suggestions for reducing this burden, to: NIH, Project Clearance Branch, 6705 Rockledge Drive, MSC 7974, Bethesda, MD 20892-7974, ATTN: PRA (0925-XXXX). Do not return the completed form to this address.
OMB#: 0925-XXXX
Exp. XX/XXXX
CHS/SOL Well-Being Questionnaire_Spanish
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FORM CODE: WBS VERSION: A 6/14/07 |
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Contact Occasion |
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Acrostic: |
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0a. Completion Date: // 0b. Staff ID:
Instructions: Mark the appropriate box for the response. Unless instructed, mark ONLY one response.
A. CES-D 10
Aquí le presenta una lista de frases que describen cómo pudo haber sentido o comportado. Por favor, indique con qué frecuencia se ha sentido de esta manera durante la semana pasada. (Marque una opción en cada línea.)
Ocasionalmente
Raramente Algunas o una cantidad La mayor
o ninguna o pocas de tiempo parte del
vez veces moderado tiempo
(<1 día) (1-2 días) (3-4 días) (5-7 días)
1. Me molestaron cosas que usualmente
no me molestan 0 1 2 3
2. Tenía dificultad en mantener
mi mente en lo que hacía 0 1 2 3
3. Me sentía deprimido 0 1 2 3
4. Sentía que todo lo que hacía
era un esfuerzo 0 1 2 3
5. Me sentía con esperanza sobre el
futuro. 0 1 2 3
6. Me sentía con miedo. 0 1 2 3
7. Mi sueño era inquieto. 0 1 2 3
8. Estaba contento. 0 1 2 3
9. Me sentí solo. 0 1 2 3
10. No tenía ganas de hacer nada. 0 1 2 3
B. Spielberger Trait Anxiety Scale
No se tome mucho tiempo en cada frase pero escoja la respuesta que describa mejor como se siente generalmente.
Casi Casi
nunca A veces A menudo siempre
11. Me siento nervioso(a) e inquieto(a). 0 1 2 3
12. Me siento satisfecho(a) conmigo
mismo(a). 0 1 2 3
13. Desearía que pudiera ser tan feliz como
otras personas parecen serlo. 0 1 2 3
14. Siento que soy un fracaso. 0 1 2 3
15. Me preocupo mucho por algo 0 1 2 3
que realmente no vale la pena.
16. No tengo confianza en mi mismo(a). 0 1 2 3
17. Me siento seguro(a). 0 1 2 3
18. Me siento inadecuado(a). 0 1 2 3
19. Soy una persona estable. 0 1 2 3
20. Me siento en un estado agitado y tenso
cuando pienso en mis preocupaciones e
intereses recientes. 0 1 2 3
Well-Being
Form (WBE) Page
File Type | application/msword |
File Title | HCHS (INSERT NAME) Questionnaire |
Author | uccpxg |
Last Modified By | uccpxg |
File Modified | 2007-09-04 |
File Created | 2007-09-04 |