Attachment 3a – MSM targeted screener
The Public Health Service Act provides us with the authority to do this research (42 United States Code 242k). All information which would permit identification of any individual, a practice, or an establishment will be held confidential, will be used only by NCHS staff, contractors, and agents only when required and with necessary controls, and will not be disclosed or released to other persons without the consent of the individual or the establishment in accordance with section 308(d) of the Public Health Service Act (42 USC 242m) and the Confidential Information Protection and Statistical Efficiency Act (PL-107-347).
Public reporting burden for this collection of information is included in the interview minutes, including the time for reviewing instructions, searching existing data sources, gathering and maintaining the data needed, and completing and reviewing the collection of information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to, a collection of information unless it displays a currently valid OMB control number. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this collection of information, including suggestions for reducing this burden, to CDC/ATSDR Reports Clearance Officer; 1600 Clifton Road, MS D-24, Atlanta, GA 30333, ATTN: PRA (0920-0222).
OMB #0920-0222; Expiration Date: 03/31/2013
Sample screening script for MSM targeted respondent contact by QDRL Laboratory Manager/QDRL Staff for
National HIV Behavioral Surveillance (NHBS) system, and questions regarding sexual identity for the
National Health Interview Survey (NHIS) – Spanish Testing
recruited through staff of community centers, flyer, and word-of-mouth
Recruited through flyer or word-of-mouth and respondent has left a phone message on the QDRL answering machine:
Dial respondent’s telephone number [hereafter referred to as R] as indicated on audiotape recording.
Note: Speak only to R. If the number is answered by an answering machine, call back at another time.
Laboratory Manager/QDRL Staff: Buenos días/Buenas tardes, ¿puedo hablar con (NAME)?
If R is not available or not at home, say, “muchas gracias” and try again at another
time.
If the person who answered the phone (NOT R) asks, “Quien es?” or “A que refiere eso?” say, “Estoy devolviendo su llamada. Tratare de llamarle en otro momento”
If R has been successfully contacted, continue...
...Buenos días/Buenas tardes/Buenas noches, hablar [NAME]. Estoy llamando del Centro Nacional para Estadísticas de Salud. Como usted tal vez recuerde, usted respondió a un anuncio que pusimos en [name of newspaper] el día [date] o un volante en el que decía que buscamos Los hombres mayores de 18 años que tienen sexo con hombres para probar preguntas de una encuesta sobre las conductas que pueden poner a alguien en riesgo de contraer el VIH (el virus que causa el SIDA).
Wait for acknowledgment, such as, “Ah, sí, ya recuerdo.”
...Para
determinar si usted es elegible para nuestro estudio, voy a necesitar
unos minutos de
su tiempo para hacerle algunas preguntas sobre usted. Contestar estas
preguntas es completamente voluntario. Sus respuestas se guardarán
bajo estricta confidencialidad. ¿Ahora es un buen momento para
hacerle las
preguntas o necesita que llame más tarde?
If not a good time to talk, schedule a time to call back.
If good time to talk, continue and go to screener question 1.
Recruited in person at the community center through staff and flyer:
….Buenos días, me llamo [QDRL Laboratory Manager’s/QDRL Staff’s name]. El Centro Nacional para Estadísticas de Salud esta aquí hoy probando preguntas de una encuesta sobre las conductas que pueden poner a alguien en riesgo de contraer el VIH (el virus que causa el SIDA). Los temas incluyen la identidad sexual, comportamiento sexual, las pruebas del VIH y medicamentos antirretrovirales.
...Para determinar si usted es elegible para nuestro estudio, voy a necesitar unos minutos de su tiempo para hacerle algunas preguntas sobre usted. Contestar estas preguntas es completamente voluntario. Estamos obligados por ley a usar su información para investigaciónes estadísticos y de mantenerla confidencial. La ley nos prohíbe dar cualquier información que pueda identificarle sin su consentimiento.
Wait for acknowledgment, such as, “Esta bien.” Continue and go to screener question 1.
1.
¿Cuántos años tiene usted? [If under age 18, go
to exit script 1]
________________
2. ¿Se
ha asignado un sexo físico masculino en su nacimiento?
Sí
No
[Go to exit script 2]
3. ¿Le identifica, vive, o
presentase como un hombre?
Sí
No
[Go to exit script 3]
4. ¿Ha practicado sexo oral o
anal con alguien de sexo masculino por lo menos una vez en su
vida?
Sí
No [Go to exit script 4]
5.
¿Alguna vez ha probado positivo para el VIH?
Sí
No
[If quota has been met, go to exit script 5. Otherwise continue].
6. ¿Cuántos años de estudios tiene?
9 o menos 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
7. ¿Es usted de
origen español, hispano(a) o latino(a)?
Sí
No
8. ¿De qué raza o de qué razas considera que es? Puede indicar más de una raza
Blanco(a)
Negro(a) o africano(a)-americano(a)
Asiático(a)
Indio(a) de EEUU o nativo(a) de Alaska
Nativo(a) de Hawai o de otras islas del Pacífico
9. ¿Diría
usted que su ingreso total del hogar el año pasado fue más
o menos de $ 50,000?
Si MÁS, pregunte: ¿Diría
usted que su ingreso total del hogar el año pasado fue más
o menos de $ 80,000?
Si MENOS, pregunte: ¿Diría
usted que su ingreso total del hogar el año pasado fue más
o menos de $ 25,000?
Entry Script:
...De acuerdo a las respuestas que ha dado hasta ahora a las preguntas, quisiéramos que participe en nuestro estudio. Un entrevistador le hará preguntas sobre los comportamientos que pueden poner a alguien en riesgo de contraer el VIH, el virus que causa el SIDA. Los temas incluyen la identidad sexual, comportamiento sexual, las pruebas del VIH y medicamentos antirretrovirales. Estas preguntas se utilizarán en las encuestas a gran escala para ayudar a entender más acerca de los patrones de transmisión del VIH en los Estados Unidos.
Luego el entrevistador le pedirá que usted explique lo que estaba pensando cuando contestó las preguntas. El entrevistador también le pedirá sus opiniones sobre las preguntas. Sus respuestas nos ayudarán a saber si las preguntas de la encuesta serán fáciles de contestar para otras personas. Todo lo que usted diga se mantendrá en privado. Con su permiso, nos gustaría grabar audio de la entrevista. La cinta de audio es un registro de lo que pedimos y lo que dijo acerca de las preguntas. ¿Le da permiso para que grabamos su entrevista en audio? Sí / No.
[If no, go to exit script 6. Audio taping is essential for this project].
¿Tiene alguna pregunta por el momento? Pause to answer questions. Si (no/no tiene más preguntas), hagamos la cita para la entrevista, ¿ok? Estaremos haciendo entrevistas del (Day, Month/Date) al (Day, Month/Date) de 8 a.m. a 6 p.m. Por favor fíjese en su calendario y dígame cuándo estaría disponible para participar. Schedule. [If date/times not available go to exit script 7.]
Unos días antes le llamaremos para recordarle la cita. Si tiene alguna pregunta o necesita cambiar la cita, por favor no dude en llamarme; mi nombre es [name] y mi número de teléfono es [phone number]. Gracias por contestar a nuestro anuncio, y espero verle aquí el (DATE/TIME) Get respondent to cite date & time if possible.
---------------------------------------------------------
Exit script 1: Lo siento, tiene que ser mayor de 18 años de edad para participar en este estudio y por lo tanto no vamos a ser capaces de utilizarle en este momento. De todos modos, me gustaría guardar tu nombre y el teléfono que me diste en nuestra base de datos para ponernos en contacto contigo sobre otros estudios que tengamos en el futuro. ¿Está bien? If yes, record name & telephone number. If no: Bueno, gracias por su tiempo. No agregaremos a nuestra base de datos ni su nombre ni su número de teléfono.
Exit script 2: Lo siento, tiene que ser asignado sexo fisico masculine al nacimiento para participar en este estudio y por lo tanto no vamos a ser capaces de utilizarle en este momento. De todos modos, me gustaría guardar tu nombre y el teléfono que me diste en nuestra base de datos para ponernos en contacto contigo sobre otros estudios que tengamos en el futuro. ¿Está bien? If yes, record name & telephone number. If no: Bueno, gracias por su tiempo. No agregaremos a nuestra base de datos ni su nombre ni su número de teléfono.
Exit script 3: Lo siento, pero tiene que identificia, viva, o presenta como hombre para participar en este estudio y por lo tanto no vamos a ser capaces de utilizarle en este momento. De todos modos, me gustaría guardar tu nombre y el teléfono que me diste en nuestra base de datos para ponernos en contacto contigo sobre otros estudios que tengamos en el futuro. ¿Está bien? If yes, record name & telephone number. If no: Bueno, gracias por su tiempo. No agregaremos a nuestra base de datos ni su nombre ni su número de teléfono.
Exit script 4: Lo siento, usted tiene que haber tenido sexo oral o anal con un hombre al menos una vez en su vida para participar en este estudio y por lo tanto no vamos a ser capaces de utilizarle en este momento. De todos modos, me gustaría guardar tu nombre y el teléfono que me diste en nuestra base de datos para ponernos en contacto contigo sobre otros estudios que tengamos en el futuro. ¿Está bien? If yes, record name & telephone number. If no: Bueno, gracias por su tiempo. No agregaremos a nuestra base de datos ni su nombre ni su número de teléfono.
Exit script 5: De acuerdo a sus respuestas, parece que ya tenemos suficientes voluntarios con respuestas muy semejantes a las de usted. En este momento necesitamos hablar con gente con algunas características diferentes. Sin embargo, si tenemos alguna cancelación o algún horario libre, me gustaría volver a llamarle. ¿Está bien si guardo hasta el final de este estudio su nombre, número de teléfono y la información que nos dio al responder a las preguntas para ver si era elegible? If yes, make notation. If no, ¿Está bien si agrego su nombre, número de teléfono, edad, nivel de educación y raza a nuestra base de datos para ponerme en contacto con usted para otros estudios que tengamos en el futuro? If yes, add to database. If no: Bueno, gracias por su tiempo. No agregaremos a la base de datos ni su nombre ni nada más de la información que me dio.
Exit script 6: Lo siento, voluntad de ser grabadas en audio es necesario para participar en este estudio y por lo tanto no vamos a ser capaces de utilizarle en este momento. ¿Está bien si agrego su nombre, número de teléfono, edad, nivel de educación y raza a nuestra base de datos para ponerme en contacto con usted para otros estudios que tengamos en el futuro? If yes, add to database. If no: Bueno, gracias por su tiempo. No agregaremos a la base de datos ni su nombre ni nada más de la información que me dio.
Exit scrip t 7: Ah, bueno. Teníamos pensado completar este estudio en particular entre (Month/Date) y (Month/Date), así es que parece que no podremos hacer una cita para usted en este momento. ¿Está bien si agrego su nombre, número de teléfono, edad, nivel de educación y raza a nuestra base de datos para ponerme en contacto con usted para otros estudios que tengamos en el futuro? If yes, add to database. If no: Bueno, gracias por su tiempo. No agregaremos a la base de datos ni su nombre ni nada más de la información que me dio.
Appendix 3b – IDU targeted screener
The Public Health Service Act provides us with the authority to do this research (42 United States Code 242k). All information which would permit identification of any individual, a practice, or an establishment will be held confidential, will be used only by NCHS staff, contractors, and agents only when required and with necessary controls, and will not be disclosed or released to other persons without the consent of the individual or the establishment in accordance with section 308(d) of the Public Health Service Act (42 USC 242m) and the Confidential Information Protection and Statistical Efficiency Act (PL-107-347).
Public reporting burden for this collection of information is included in the interview minutes, including the time for reviewing instructions, searching existing data sources, gathering and maintaining the data needed, and completing and reviewing the collection of information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to, a collection of information unless it displays a currently valid OMB control number. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this collection of information, including suggestions for reducing this burden, to CDC/ATSDR Reports Clearance Officer; 1600 Clifton Road, MS D-24, Atlanta, GA 30333, ATTN: PRA (0920-0222).
OMB #0920-0222; Expiration Date: 03/31/2013
Sample screening script for IDU targeted respondent contact by QDRL Laboratory Manager/QDRL Staff for
National HIV Behavioral Surveillance (NHBS) system, and questions regarding sexual identity for the
National Health Interview Survey (NHIS) – Spanish Testing
recruited through staff of needle exchange centers or community centers flyer, and word-of-mouth
Recruited through flyer or word-of-mouth and respondent has left a phone message on the QDRL answering machine:
Dial respondent’s telephone number [hereafter referred to as R] as indicated on audiotape recording.
Note: Speak only to R. If the number is answered by an answering machine, call back at another time.
Laboratory Manager/QDRL Staff: Buenos días/Buenas tardes, ¿puedo hablar con (NAME)?
If R is not available or not at home, say, “muchas gracias” and try again at another time.
If the person who answered the phone (NOT R) asks, “Quien es?” or “A que refiere eso?” say, “Estoy devolviendo su llamada. Tratare de llamarle en otro momento”
If R has been successfully contacted, continue...
...Buenos días/Buenas tardes/Buenas noches, hablar [NAME]. Estoy llamando del Centro Nacional para Estadísticas de Salud. Como usted tal vez recuerde, usted respondió a un anuncio que pusimos en [name of newspaper] el día [date] o un volante en el que decía que buscamos adultos mayores de 18 años que se han inyectado drogas durante los últimos 12 meses para probar preguntas de una encuesta sobre las conductas que pueden poner a alguien en riesgo de contraer el VIH (el virus que causa el SIDA).
Wait for acknowledgment, such as, “Ah, sí, ya recuerdo.”
...Para
determinar si usted es elegible para nuestro estudio, voy a necesitar
unos minutos de
su tiempo para hacerle algunas preguntas sobre usted. Contestar estas
preguntas es completamente voluntario. Sus respuestas se guardarán
bajo estricta confidencialidad. ¿Ahora es un buen momento para
hacerle las
preguntas o necesita que llame más tarde?
If not a good time to talk, schedule a time to call back.
If good time to talk, continue and go to screener question 1.
Recruited in person at the community center through staff and flyer:
….Buenos días, me llamo [QDRL Laboratory Manager’s/QDRL Staff’s name]. El Centro Nacional para Estadísticas de Salud esta aquí hoy probando preguntas de una encuesta sobre las conductas que pueden poner a alguien en riesgo de contraer el VIH (el virus que causa el SIDA). Los temas incluyen la identidad sexual, comportamiento sexual, las pruebas del VIH y medicamentos antirretrovirales.
...Para determinar si usted es elegible para nuestro estudio, voy a necesitar unos minutos de su tiempo para hacerle algunas preguntas sobre usted. Contestar estas preguntas es completamente voluntario. Estamos obligados por ley a usar su información para investigaciónes estadísticos y de mantenerla confidencial. La ley nos prohíbe dar cualquier información que pueda identificarle sin su consentimiento.
Wait for acknowledgment, such as, “Esta bien.” Continue and go to screener question 1.
1.
¿Cuántos años tiene usted? [If under age 18, go
to exit script 1]
________________
2. ¿Qué
sexo físico ha asignado al nacer, hombre o mujer?
Hombre
Mujer
3. ¿Le identifica, vive, o presentase como un(a)
[hombre/mujer]?
Sí
No
[Go to exit script 2]
4. ¿Se ha inyectado drogas en
los últimos 12 meses?
Sí
No [Go to exit
script 3]
5. ¿Alguna vez ha probado positivo para
el VIH?
Sí
No
[If quota has been met, go to exit script 4. Otherwise continue].
6. ¿Cuántos años de estudios tiene?
9 o menos 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
7. ¿Es usted de
origen español, hispano(a) o latino(a)?
Sí
No
8. ¿De qué raza o de qué razas considera que es? Puede indicar más de una raza
Blanco(a)
Negro(a) o africano(a)-americano(a)
Asiático(a)
Indio(a) de EEUU o nativo(a) de Alaska
Nativo(a) de Hawai o de otras islas del Pacífico
9. ¿Diría
usted que su ingreso total del hogar el año pasado fue más
o menos de $ 50,000?
Si MÁS, pregunte: ¿Diría
usted que su ingreso total del hogar el año pasado fue más
o menos de $ 80,000?
Si MENOS, pregunte: ¿Diría
usted que su ingreso total del hogar el año pasado fue más
o menos de $ 25,000?
Entry Script:
...De acuerdo a las respuestas que ha dado hasta ahora a las preguntas, quisiéramos que participe en nuestro estudio. Un entrevistador le hará preguntas sobre los comportamientos que pueden poner a alguien en riesgo de contraer el VIH, el virus que causa el SIDA. Los temas incluyen el uso de drogas inyectadas, la identidad sexual, comportamiento sexual, las pruebas del VIH y medicamentos antirretrovirales. Estas preguntas se utilizarán en las encuestas a gran escala para ayudar a entender más acerca de los patrones de transmisión del VIH en los Estados Unidos.
Luego el entrevistador le pedirá que usted explique lo que estaba pensando cuando contestó las preguntas. El entrevistador también le pedirá sus opiniones sobre las preguntas. Sus respuestas nos ayudarán a saber si las preguntas de la encuesta serán fáciles de contestar para otras personas. Todo lo que usted diga se mantendrá en privado. Con su permiso, nos gustaría grabar audio de la entrevista. La cinta de audio es un registro de lo que pedimos y lo que dijo acerca de las preguntas. ¿Le da permiso para que grabamos su entrevista en audio? Sí / No.
[If no, go to exit script 5. Audio taping is essential for this project].
¿Tiene alguna pregunta por el momento? Pause to answer questions. Si (no/no tiene más preguntas), hagamos la cita para la entrevista, ¿ok? Estaremos haciendo entrevistas del (Day, Month/Date) al (Day, Month/Date) de 8 a.m. a 6 p.m. Por favor fíjese en su calendario y dígame cuándo estaría disponible para participar. Schedule. [If date/times not available go to exit script 6.]
Unos días antes le llamaremos para recordarle la cita. Si tiene alguna pregunta o necesita cambiar la cita, por favor no dude en llamarme; mi nombre es [name] y mi número de teléfono es [phone number]. Gracias por contestar a nuestro anuncio, y espero verle aquí el (DATE/TIME) Get respondent to cite date & time if possible.
---------------------------------------------------------
Exit script 1: Lo siento, tiene que ser mayor de 18 años de edad para participar en este estudio y por lo tanto no vamos a ser capaces de utilizarle en este momento. De todos modos, me gustaría guardar tu nombre y el teléfono que me diste en nuestra base de datos para ponernos en contacto contigo sobre otros estudios que tengamos en el futuro. ¿Está bien? If yes, record name & telephone number. If no: Bueno, gracias por su tiempo. No agregaremos a nuestra base de datos ni su nombre ni su número de teléfono.
Exit script 2: Lo siento usted no comple con los criterios necesarios para participar en este estudio y por lo tanto no vamos a ser capaces de utilizarle en este momento. De todos modos, me gustaría guardar tu nombre y el teléfono que me diste en nuestra base de datos para ponernos en contacto contigo sobre otros estudios que tengamos en el futuro. ¿Está bien? If yes, record name & telephone number. If no: Bueno, gracias por su tiempo. No agregaremos a nuestra base de datos ni su nombre ni su número de teléfono.
Exit script 3: Lo siento, pero usted tiene que se ha inyectado drogas durante los ultimos 12 meses para participar en este estudio y por lo tanto no vamos a ser capaces de utilizarle en este momento. De todos modos, me gustaría guardar tu nombre y el teléfono que me diste en nuestra base de datos para ponernos en contacto contigo sobre otros estudios que tengamos en el futuro. ¿Está bien? If yes, record name & telephone number. If no: Bueno, gracias por su tiempo. No agregaremos a nuestra base de datos ni su nombre ni su número de teléfono.
Exit script 4: De acuerdo a sus respuestas, parece que ya tenemos suficientes voluntarios con respuestas muy semejantes a las de usted. En este momento necesitamos hablar con gente con algunas características diferentes. Sin embargo, si tenemos alguna cancelación o algún horario libre, me gustaría volver a llamarle. ¿Está bien si guardo hasta el final de este estudio su nombre, número de teléfono y la información que nos dio al responder a las preguntas para ver si era elegible? If yes, make notation. If no, ¿Está bien si agrego su nombre, número de teléfono, edad, nivel de educación y raza a nuestra base de datos para ponerme en contacto con usted para otros estudios que tengamos en el futuro? If yes, add to database. If no: Bueno, gracias por su tiempo. No agregaremos a la base de datos ni su nombre ni nada más de la información que me dio.
Exit script 5: Lo siento, voluntad de ser grabadas en audio es necesario para participar en este estudio y por lo tanto no vamos a ser capaces de utilizarle en este momento. ¿Está bien si agrego su nombre, número de teléfono, edad, nivel de educación y raza a nuestra base de datos para ponerme en contacto con usted para otros estudios que tengamos en el futuro? If yes, add to database. If no: Bueno, gracias por su tiempo. No agregaremos a la base de datos ni su nombre ni nada más de la información que me dio.
Exit script 6: Ah, bueno. Teníamos pensado completar este estudio en particular entre (Month/Date) y (Month/Date), así es que parece que no podremos hacer una cita para usted en este momento. ¿Está bien si agrego su nombre, número de teléfono, edad, nivel de educación y raza a nuestra base de datos para ponerme en contacto con usted para otros estudios que tengamos en el futuro? If yes, add to database. If no: Bueno, gracias por su tiempo. No agregaremos a la base de datos ni su nombre ni nada más de la información que me dio.
Appendix 4c – HET targeted screener
The Public Health Service Act provides us with the authority to do this research (42 United States Code 242k). All information which would permit identification of any individual, a practice, or an establishment will be held confidential, will be used only by NCHS staff, contractors, and agents only when required and with necessary controls, and will not be disclosed or released to other persons without the consent of the individual or the establishment in accordance with section 308(d) of the Public Health Service Act (42 USC 242m) and the Confidential Information Protection and Statistical Efficiency Act (PL-107-347).
Public reporting burden for this collection of information is included in the interview minutes, including the time for reviewing instructions, searching existing data sources, gathering and maintaining the data needed, and completing and reviewing the collection of information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to, a collection of information unless it displays a currently valid OMB control number. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this collection of information, including suggestions for reducing this burden, to CDC/ATSDR Reports Clearance Officer; 1600 Clifton Road, MS D-24, Atlanta, GA 30333, ATTN: PRA (0920-0222).
OMB #0920-0222; Expiration Date: 03/31/2013
Sample screening script for HET targeted respondent contact by QDRL Laboratory Manager/QDRL Staff for
National HIV Behavioral Surveillance (NHBS) system, and questions regarding sexual identity for the
National Health Interview Survey (NHIS) – Spanish Testing
recruited through staff of community centers, flyer, and word-of-mouth
Dial respondent’s telephone number [hereafter referred to as R] as indicated on audiotape recording.
Note: Speak only to R. If the number is answered by an answering machine, call back at another time.
Laboratory Manager/QDRL Staff: Buenos días/Buenas tardes, ¿puedo hablar con (NAME)?
If R is not available or not at home, say, “muchas gracias” and try again at another time.
If the person who answered the phone (NOT R) asks, “Quien es?” or “A que refiere eso?” say, “Estoy devolviendo su llamada. Tratare de llamarle en otro momento”
If R has been successfully contacted, continue...
...Buenos días/Buenas tardes/Buenas noches, hablar [NAME]. Estoy llamando del Centro Nacional para Estadísticas de Salud. Como usted tal vez recuerde, usted respondió a un anuncio que pusimos en [name of newspaper] el día [date] o un volante en el que decía que buscamos adultos mayores de 18 años para probar preguntas de una encuesta sobre las conductas que pueden poner a alguien en riesgo de contraer el VIH (el virus que causa el SIDA).
Wait for acknowledgment, such as, “Ah, sí, ya recuerdo.”
...Para
determinar si usted es elegible para nuestro estudio, voy a necesitar
unos minutos de
su tiempo para hacerle algunas preguntas sobre usted. Contestar estas
preguntas es completamente voluntario. Sus respuestas se guardarán
bajo estricta confidencialidad. ¿Ahora es un buen momento para
hacerle las
preguntas o necesita que llame más tarde?
If not a good time to talk, schedule a time to call back.
If good time to talk, continue and go to screener question 1.
1.
¿Cuántos años tiene usted? [If under age 18, go
to exit script 1]
________________
2. ¿Qué
sexo físico ha asignado al nacer, hombre o mujer?
Hombre
Mujer
3. ¿Le identifica, vive, o presentase como un(a)
[hombre/mujer]?
Sí
No
[Go to exit script 2]
4. ¿Se ha inyectado drogas en
los últimos 12 meses?
Sí
No [Go to exit
script 3]
5. ¿Ha tenido sexo vaginal o anal con una pareja del sexo opuesto en los últimos 12 meses?
Si
No [Go to exit script 4]
6.
¿Alguna vez ha probado positivo para el VIH?
Sí
No
[If quota has been met, go to exit script 5. Otherwise continue].
7. ¿Cuántos años de estudios tiene?
9 o menos 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
8. ¿Es usted de
origen español, hispano(a) o latino(a)?
Sí
No
9. ¿De qué raza o de qué razas considera que es? Puede indicar más de una raza
Blanco(a)
Negro(a) o africano(a)-americano(a)
Asiático(a)
Indio(a) de EEUU o nativo(a) de Alaska
Nativo(a) de Hawai o de otras islas del Pacífico
10. ¿Diría
usted que su ingreso total del hogar el año pasado fue más
o menos de $ 50,000?
Si MÁS, pregunte: ¿Diría
usted que su ingreso total del hogar el año pasado fue más
o menos de $ 80,000?
Si MENOS, pregunte: ¿Diría
usted que su ingreso total del hogar el año pasado fue más
o menos de $ 25,000?
Entry Script:
...De acuerdo a las respuestas que ha dado hasta ahora a las preguntas, quisiéramos que participe en nuestro estudio. Un entrevistador le hará preguntas sobre los comportamientos que pueden poner a alguien en riesgo de contraer el VIH, el virus que causa el SIDA. Los temas incluyen la identidad sexual, comportamiento sexual, las pruebas del VIH y medicamentos antirretrovirales. Estas preguntas se utilizarán en las encuestas a gran escala para ayudar a entender más acerca de los patrones de transmisión del VIH en los Estados Unidos.
Luego el entrevistador le pedirá que usted explique lo que estaba pensando cuando contestó las preguntas. El entrevistador también le pedirá sus opiniones sobre las preguntas. Sus respuestas nos ayudarán a saber si las preguntas de la encuesta serán fáciles de contestar para otras personas. Todo lo que usted diga se mantendrá en privado. Con su permiso, nos gustaría grabar audio de la entrevista. La cinta de audio es un registro de lo que pedimos y lo que dijo acerca de las preguntas. ¿Le da permiso para que grabamos su entrevista en audio? Sí / No.
[If no, go to exit script 6. Audio taping is essential for this project].
¿Tiene alguna pregunta por el momento? Pause to answer questions. Si (no/no tiene más preguntas), hagamos la cita para la entrevista, ¿ok? Estaremos haciendo entrevistas del (Day, Month/Date) al (Day, Month/Date) de 8 a.m. a 6 p.m. Por favor fíjese en su calendario y dígame cuándo estaría disponible para participar. Schedule. [If date/times not available go to exit script 7.]
Unos días antes le llamaremos para recordarle la cita. Si tiene alguna pregunta o necesita cambiar la cita, por favor no dude en llamarme; mi nombre es [name] y mi número de teléfono es [phone number]. Gracias por contestar a nuestro anuncio, y espero verle aquí el (DATE/TIME) Get respondent to cite date & time if possible.
---------------------------------------------------------
Exit script 1: Lo siento, tiene que ser mayor de 18 años de edad para participar en este estudio y por lo tanto no vamos a ser capaces de utilizarle en este momento. De todos modos, me gustaría guardar tu nombre y el teléfono que me diste en nuestra base de datos para ponernos en contacto contigo sobre otros estudios que tengamos en el futuro. ¿Está bien? If yes, record name & telephone number. If no: Bueno, gracias por su tiempo. No agregaremos a nuestra base de datos ni su nombre ni su número de teléfono.
Exit script 2: Lo siento usted tiene que identificar, vivir, o presenter como el sexo que ha asignado al nacer para participar en este estudio y por lo tanto no vamos a ser capaces de utilizarle en este momento. De todos modos, me gustaría guardar tu nombre y el teléfono que me diste en nuestra base de datos para ponernos en contacto contigo sobre otros estudios que tengamos en el futuro. ¿Está bien? If yes, record name & telephone number. If no: Bueno, gracias por su tiempo. No agregaremos a nuestra base de datos ni su nombre ni su número de teléfono.
Exit script 3: Lo siento, pero usted no pudo se ha inyectado drogas durante los ultimos 12 meses para participar en este estudio y por lo tanto no vamos a ser capaces de utilizarle en este momento. De todos modos, me gustaría guardar tu nombre y el teléfono que me diste en nuestra base de datos para ponernos en contacto contigo sobre otros estudios que tengamos en el futuro. ¿Está bien? If yes, record name & telephone number. If no: Bueno, gracias por su tiempo. No agregaremos a nuestra base de datos ni su nombre ni su número de teléfono.
Exit script 4: Lo siento, usted tiene que haber tenido sexo oral o anal con una pareja del sexo opuesto al menos una vez en su vida para participar en este estudio y por lo tanto no vamos a ser capaces de utilizarle en este momento. De todos modos, me gustaría guardar tu nombre y el teléfono que me diste en nuestra base de datos para ponernos en contacto contigo sobre otros estudios que tengamos en el futuro. ¿Está bien? If yes, record name & telephone number. If no: Bueno, gracias por su tiempo. No agregaremos a nuestra base de datos ni su nombre ni su número de teléfono.
Exit script 5: De acuerdo a sus respuestas, parece que ya tenemos suficientes voluntarios con respuestas muy semejantes a las de usted. En este momento necesitamos hablar con gente con algunas características diferentes. Sin embargo, si tenemos alguna cancelación o algún horario libre, me gustaría volver a llamarle. ¿Está bien si guardo hasta el final de este estudio su nombre, número de teléfono y la información que nos dio al responder a las preguntas para ver si era elegible? If yes, make notation. If no, ¿Está bien si agrego su nombre, número de teléfono, edad, nivel de educación y raza a nuestra base de datos para ponerme en contacto con usted para otros estudios que tengamos en el futuro? If yes, add to database. If no: Bueno, gracias por su tiempo. No agregaremos a la base de datos ni su nombre ni nada más de la información que me dio.
Exit script 6: Lo siento, voluntad de ser grabadas en audio es necesario para participar en este estudio y por lo tanto no vamos a ser capaces de utilizarle en este momento. ¿Está bien si agrego su nombre, número de teléfono, edad, nivel de educación y raza a nuestra base de datos para ponerme en contacto con usted para otros estudios que tengamos en el futuro? If yes, add to database. If no: Bueno, gracias por su tiempo. No agregaremos a la base de datos ni su nombre ni nada más de la información que me dio.
Exit script 7: Ah, bueno. Teníamos pensado completar este estudio en particular entre (Month/Date) y (Month/Date), así es que parece que no podremos hacer una cita para usted en este momento. ¿Está bien si agrego su nombre, número de teléfono, edad, nivel de educación y raza a nuestra base de datos para ponerme en contacto con usted para otros estudios que tengamos en el futuro? If yes, add to database. If no: Bueno, gracias por su tiempo. No agregaremos a la base de datos ni su nombre ni nada más de la información que me dio.
Appendix 4d – IDU/MSM/HET Screener
The Public Health Service Act provides us with the authority to do this research (42 United States Code 242k). All information which would permit identification of any individual, a practice, or an establishment will be held confidential, will be used only for statistical purposes by NCHS staff, contractors, and agents only when required and with necessary controls, and will not be disclosed or released to other persons without the consent of the individual or the establishment in accordance with section 308(d) of the Public Health Service Act (42 USC 242m) and the Confidential Information Protection and Statistical Efficiency Act (PL-107-347).
Public reporting burden for this collection of information is estimated to average 5 minutes per response, including the time for reviewing instructions, searching existing data sources, gathering and maintaining the data needed, and completing and reviewing the collection of information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to, a collection of information unless it displays a currently valid OMB control number. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this collection of information, including suggestions for reducing this burden, to CDC/ATSDR Reports Clearance Officer; 1600 Clifton Road, MS D-24, Atlanta, GA 30333, ATTN: PRA (0920-0222).
OMB #0920-0222; Expiration Date: 03/31/2013
Sample screening script for IDU/MSM/HET targeted respondent contact by QDRL Laboratory Manager/QDRL Staff for
National HIV Behavioral Surveillance (NHBS) system, and questions regarding sexual identity for the
National Health Interview Survey (NHIS) – Spanish Testing
recruited through staff of community centers, flyer, and word-of-mouth
Recruited through flyer or word-of-mouth and respondent has left a phone message on the QDRL answering machine:
Dial respondent’s telephone number [hereafter referred to as R] as indicated on audiotape recording.
Note: Speak only to R. If the number is answered by an answering machine, call back at another time.
Laboratory Manager/QDRL Staff: Buenos días/Buenas tardes, ¿puedo hablar con (NAME)?
If R is not available or not at home, say, “muchas gracias” and try again at another time.
If the person who answered the phone (NOT R) asks, “Quien es?” or “A que refiere eso?” say, “Estoy devolviendo su llamada. Tratare de llamarle en otro momento”
If R has been successfully contacted, continue...
...Buenos días/Buenas tardes/Buenas noches, hablar [NAME]. Estoy llamando del Centro Nacional para Estadísticas de Salud. Como usted tal vez recuerde, usted respondió a un anuncio que pusimos en [name of newspaper] el día [date] o un volante en el que decía que buscamos adultos mayores de 18 años para probar preguntas de una encuesta sobre las conductas que pueden poner a alguien en riesgo de contraer el VIH (el virus que causa el SIDA).
Wait for acknowledgment, such as, “Ah, sí, ya recuerdo.”
...Para
determinar si usted es elegible para nuestro estudio, voy a necesitar
unos minutos de
su tiempo para hacerle algunas preguntas sobre usted. Contestar estas
preguntas es completamente voluntario. Sus respuestas se guardarán
bajo estricta confidencialidad. ¿Ahora es un buen momento para
hacerle las
preguntas o necesita que llame más tarde?
If not a good time to talk, schedule a time to call back.
If good time to talk, continue and go to screener question 1.
Recruited in person at the community center through staff and flyer:
….Buenos días, me llamo [QDRL Laboratory Manager’s/QDRL Staff’s name]. El Centro Nacional para Estadísticas de Salud esta aquí hoy probando preguntas de una encuesta sobre las conductas que pueden poner a alguien en riesgo de contraer el VIH (el virus que causa el SIDA). Los temas incluyen la identidad sexual, comportamiento sexual, las pruebas del VIH y medicamentos antirretrovirales.
...Para determinar si usted es elegible para nuestro estudio, voy a necesitar unos minutos de su tiempo para hacerle algunas preguntas sobre usted. Contestar estas preguntas es completamente voluntario. Estamos obligados por ley a usar su información para investigaciónes estadísticos y de mantenerla confidencial. La ley nos prohíbe dar cualquier información que pueda identificarle sin su consentimiento.
1.
¿Cuántos años tiene usted? [If under age 18, go
to exit script 1]
________________
2. ¿Qué
sexo físico ha asignado al nacer, hombre o mujer?
Hombre
Mujer
3. ¿Le identifica, vive, o presentase como un(a)
[hombre/mujer]?
Sí
No
4.
¿Alguna vez ha probado positivo para el VIH?
Sí
No
5.
¿Se ha inyectado drogas en los últimos 12 meses?
Sí
[Ask questions 8-11 then go to entry script 1 (IDU)]
No
5. ¿Ha tenido sexo vaginal o anal con una pareja del sexo opuesto en los últimos 12 meses?
Si
No [Go to exit script 4]
Si el demandado respondio “hombre” a la pregunta 2 y “Sí” a la pregunta 3 pregunta:
6. ¿Ha practicado
sexo oral o anal con alguien de sexo masculino por lo menos una vez
en su vida?
Sí [Ask questions 8-11 then go to entry
script 2 (MSM)]
No [Go to Q7]
Si el demandado respondio “hombre” o “mujer” a la pregunta 2 y “Sí” a la pregunta 3 pregunta:
7. ¿Ha tenido sexo vaginal o anal con una pareja del sexo opuesto en los últimos 12 meses?
Si [Ask questions 8-11 then go to entry script 3 (HET)]
No
[If the respondent does not meet any of the criteria, got to exit script 2.]
[If quota has been met, go to exit script 3. Otherwise continue].
8. ¿Cuántos años de estudios tiene?
9 o menos 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
9. ¿Es usted de
origen español, hispano(a) o latino(a)?
Sí
No
10. ¿De qué raza o de qué razas considera que es? Puede indicar más de una raza
Blanco(a)
Negro(a) o africano(a)-americano(a)
Asiático(a)
Indio(a) de EEUU o nativo(a) de Alaska
Nativo(a) de Hawai o de otras islas del Pacífico
11. ¿Diría
usted que su ingreso total del hogar el año pasado fue más
o menos de $ 50,000?
Si MÁS, pregunte: ¿Diría
usted que su ingreso total del hogar el año pasado fue más
o menos de $ 80,000?
Si MENOS, pregunte: ¿Diría
usted que su ingreso total del hogar el año pasado fue más
o menos de $ 25,000?
Entry Script 1 (IDU):
...De acuerdo a las respuestas que ha dado hasta ahora a las preguntas, quisiéramos que participe en nuestro estudio. Un entrevistador le hará preguntas sobre los comportamientos que pueden poner a alguien en riesgo de contraer el VIH, el virus que causa el SIDA. Los temas incluyen el uso de drogas inyectadas, la identidad sexual, comportamiento sexual, las pruebas del VIH y medicamentos antirretrovirales. Estas preguntas se utilizarán en las encuestas a gran escala para ayudar a entender más acerca de los patrones de transmisión del VIH en los Estados Unidos.
Luego el entrevistador le pedirá que usted explique lo que estaba pensando cuando contestó las preguntas. El entrevistador también le pedirá sus opiniones sobre las preguntas. Sus respuestas nos ayudarán a saber si las preguntas de la encuesta serán fáciles de contestar para otras personas. Todo lo que usted diga se mantendrá en privado. Con su permiso, nos gustaría grabar audio de la entrevista. La cinta de audio es un registro de lo que pedimos y lo que dijo acerca de las preguntas. ¿Le da permiso para que grabamos su entrevista en audio? Sí / No.
[If no, go to exit script 4. Audio taping is essential for this project].
¿Tiene alguna pregunta por el momento? Pause to answer questions. Si (no/no tiene más preguntas), hagamos la cita para la entrevista, ¿ok? Estaremos haciendo entrevistas del (Day, Month/Date) al (Day, Month/Date) de 8 a.m. a 6 p.m. Por favor fíjese en su calendario y dígame cuándo estaría disponible para participar. Schedule. [If date/times not available go to exit script 5.]
Unos días antes le llamaremos para recordarle la cita. Si tiene alguna pregunta o necesita cambiar la cita, por favor no dude en llamarme; mi nombre es [name] y mi número de teléfono es [phone number]. Gracias por contestar a nuestro anuncio, y espero verle aquí el (DATE/TIME) Get respondent to cite date & time if possible.
Entry Script 1 (MSM):
...De acuerdo a las respuestas que ha dado hasta ahora a las preguntas, quisiéramos que participe en nuestro estudio. Un entrevistador le hará preguntas sobre los comportamientos que pueden poner a alguien en riesgo de contraer el VIH, el virus que causa el SIDA. Los temas incluyen la identidad sexual, comportamiento sexual, las pruebas del VIH y medicamentos antirretrovirales. Estas preguntas se utilizarán en las encuestas a gran escala para ayudar a entender más acerca de los patrones de transmisión del VIH en los Estados Unidos.
Luego el entrevistador le pedirá que usted explique lo que estaba pensando cuando contestó las preguntas. El entrevistador también le pedirá sus opiniones sobre las preguntas. Sus respuestas nos ayudarán a saber si las preguntas de la encuesta serán fáciles de contestar para otras personas. Todo lo que usted diga se mantendrá en privado. Con su permiso, nos gustaría grabar audio de la entrevista. La cinta de audio es un registro de lo que pedimos y lo que dijo acerca de las preguntas. ¿Le da permiso para que grabamos su entrevista en audio? Sí / No.
[If no, go to exit script 4. Audio taping is essential for this project].
¿Tiene alguna pregunta por el momento? Pause to answer questions. Si (no/no tiene más preguntas), hagamos la cita para la entrevista, ¿ok? Estaremos haciendo entrevistas del (Day, Month/Date) al (Day, Month/Date) de 8 a.m. a 6 p.m. Por favor fíjese en su calendario y dígame cuándo estaría disponible para participar. Schedule. [If date/times not available go to exit script 5.]
Unos días antes le llamaremos para recordarle la cita. Si tiene alguna pregunta o necesita cambiar la cita, por favor no dude en llamarme; mi nombre es [name] y mi número de teléfono es [phone number]. Gracias por contestar a nuestro anuncio, y espero verle aquí el (DATE/TIME) Get respondent to cite date & time if possible.
Entry Script 3 (HET):
...De acuerdo a las respuestas que ha dado hasta ahora a las preguntas, quisiéramos que participe en nuestro estudio. Un entrevistador le hará preguntas sobre los comportamientos que pueden poner a alguien en riesgo de contraer el VIH, el virus que causa el SIDA. Los temas incluyen el uso de drogas inyectadas, la identidad sexual, comportamiento sexual, las pruebas del VIH y medicamentos antirretrovirales. Estas preguntas se utilizarán en las encuestas a gran escala para ayudar a entender más acerca de los patrones de transmisión del VIH en los Estados Unidos.
Luego el entrevistador le pedirá que usted explique lo que estaba pensando cuando contestó las preguntas. El entrevistador también le pedirá sus opiniones sobre las preguntas. Sus respuestas nos ayudarán a saber si las preguntas de la encuesta serán fáciles de contestar para otras personas. Todo lo que usted diga se mantendrá en privado. Con su permiso, nos gustaría grabar audio de la entrevista. La cinta de audio es un registro de lo que pedimos y lo que dijo acerca de las preguntas. ¿Le da permiso para que grabamos su entrevista en audio? Sí / No.
[If no, go to exit script 4. Audio taping is essential for this project].
¿Tiene alguna pregunta por el momento? Pause to answer questions. Si (no/no tiene más preguntas), hagamos la cita para la entrevista, ¿ok? Estaremos haciendo entrevistas del (Day, Month/Date) al (Day, Month/Date) de 8 a.m. a 6 p.m. Por favor fíjese en su calendario y dígame cuándo estaría disponible para participar. Schedule. [If date/times not available go to exit script 5.]
Unos días antes le llamaremos para recordarle la cita. Si tiene alguna pregunta o necesita cambiar la cita, por favor no dude en llamarme; mi nombre es [name] y mi número de teléfono es [phone number]. Gracias por contestar a nuestro anuncio, y espero verle aquí el (DATE/TIME) Get respondent to cite date & time if possible.
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Exit script 1: Lo siento, tiene que ser mayor de 18 años de edad para participar en este estudio y por lo tanto no vamos a ser capaces de utilizarle en este momento. De todos modos, me gustaría guardar tu nombre y el teléfono que me diste en nuestra base de datos para ponernos en contacto contigo sobre otros estudios que tengamos en el futuro. ¿Está bien? If yes, record name & telephone number. If no: Bueno, gracias por su tiempo. No agregaremos a nuestra base de datos ni su nombre ni su número de teléfono.
Exit script 2: Lo siento usted no comple con los criterios necesarios para participar en este estudio y por lo tanto no vamos a ser capaces de utilizarle en este momento. De todos modos, me gustaría guardar tu nombre y el teléfono que me diste en nuestra base de datos para ponernos en contacto contigo sobre otros estudios que tengamos en el futuro. ¿Está bien? If yes, record name & telephone number. If no: Bueno, gracias por su tiempo. No agregaremos a nuestra base de datos ni su nombre ni su número de teléfono.
Exit script 3: De acuerdo a sus respuestas, parece que ya tenemos suficientes voluntarios con respuestas muy semejantes a las de usted. En este momento necesitamos hablar con gente con algunas características diferentes. Sin embargo, si tenemos alguna cancelación o algún horario libre, me gustaría volver a llamarle. ¿Está bien si guardo hasta el final de este estudio su nombre, número de teléfono y la información que nos dio al responder a las preguntas para ver si era elegible? If yes, make notation. If no, ¿Está bien si agrego su nombre, número de teléfono, edad, nivel de educación y raza a nuestra base de datos para ponerme en contacto con usted para otros estudios que tengamos en el futuro? If yes, add to database. If no: Bueno, gracias por su tiempo. No agregaremos a la base de datos ni su nombre ni nada más de la información que me dio.
Exit script 4: Lo siento, voluntad de ser grabadas en audio es necesario para participar en este estudio y por lo tanto no vamos a ser capaces de utilizarle en este momento. ¿Está bien si agrego su nombre, número de teléfono, edad, nivel de educación y raza a nuestra base de datos para ponerme en contacto con usted para otros estudios que tengamos en el futuro? If yes, add to database. If no: Bueno, gracias por su tiempo. No agregaremos a la base de datos ni su nombre ni nada más de la información que me dio.
Exit script 5: Ah, bueno. Teníamos pensado completar este estudio en particular entre (Month/Date) y (Month/Date), así es que parece que no podremos hacer una cita para usted en este momento. ¿Está bien si agrego su nombre, número de teléfono, edad, nivel de educación y raza a nuestra base de datos para ponerme en contacto con usted para otros estudios que tengamos en el futuro? If yes, add to database. If no: Bueno, gracias por su tiempo. No agregaremos a la base de datos ni su nombre ni nada más de la información que me dio.
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| Author | krs0 |
| File Modified | 0000-00-00 |
| File Created | 2021-02-03 |