Various Demographic Pretesting Activities

U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration

美国社区问卷调查

U.S. CENSUS BUREAU

语言帮助指南（中文简体版）
• 这是一份中文版指南。这份指南翻译了英文版美国社区问卷调查表中的问题、
说明和回答选项。
• 请看中文版的问题并找到您的回答，然后对照两个版本，将您的回答写在英文版
内同一题号之下。
• 请将填写完整的英文版美国社区问卷调查表寄回。

请勿寄回本语言帮助指南。

从此处开始填写
请工整地写下今天的日期。
月
日
年

美国社区问卷调查要了解以下信息：
包括有关居住或者暂住在信封上所标
示地址的人员的信息，和位于该地址
的住宅、公寓或移动式房子的信息。

请用正楷写下填表人的姓名和电话号码。如有问题，我们可能会与您联系。
姓

名

中间名字缩写

电话区号
如需有关填写表格方面的帮助，请拨打
1-800-638-5945。该电话为免费电话。
TDD — 供听力障碍人士使用的电话显示设备：
请拨打1-800-582-8330。该电话为免费电话。
如需有关美国社区问卷调查的更多信息，请访问网站：
http://www.census.gov/acs/www/

+ 电话号码
—

在这个住所的地址目前有多少人居住或者暂住？
请按照以下方法计算人数：
• 请计算在此处居住或者暂住超过2个月的人。
• 如果您也在此处居住超过2个月，请把您自己计算在内。
• 如果有人没有其它固定住处，即使他们在此住了不到2个月，请仍然把他们
计算在内。
• 请不要计算在其它地方居住超过2个月的人，例如离家上大学或者参军的人。
人数

填表说明：请为在这个地址居住或者暂住超过2个月的每个人分别填写
第2、第3、和第4页，包括您自己。然后填写问卷的其余部分。

USCENSUSBUREAU

ACS-1(2010)LAG(Simplified Chinese)

FORM
(xx-xx-xxxx)

OMB No. 0607-0725

第1位人士

第2位人士
1 第2位人士的姓名是什么？

注：第一位人士是指拥有、购买或者租赁这所房子或者公寓，并且住在这里的户主。如果
拥有人或者租赁人居住或者暂住在其它地方，请将这所房子里住的任何一位成年人填写为
第1个人。

姓（请用正楷填写）

名

中间名字缩写

2 这个人与第1位人士是什么关系？

X

第1位人士

男

女

养子女

房客或包食宿的住宿者

继子女

同住合租人或室友

兄弟或姐妹

同居伴侣

父亲或母亲

政府委托寄养的孩子

（外）孙子（女）

其它非亲属关系

月

日

男

女

注：如果这个人不满 1岁，请将年龄填写为 0岁。

请将出生年月日填入方格中
年龄（实足岁数）
月
日
年

年

注：在此次问卷调查中，西班牙语族裔不是种族类别。因此请填写下面有关西班牙

注：在此次问卷调查中，西班牙语族裔不是种族类别。因此请填写下面有关西班牙
语族裔的第5个问题以及有关种族的第6个问题。

语族裔的第5个问题以及有关种族的第6个问题。

5 第1位人士是西班牙语族裔、拉美族裔或者拉美西班牙语族裔吗？

5 第2位人士是西班牙语族裔、拉美族裔或者拉美西班牙语族裔吗？

不是，不是西班牙语族裔、拉美族裔或者拉美西班牙语族裔

不是，不是西班牙语族裔、拉美族裔或者拉美西班牙语族裔

是，墨西哥人、墨西哥裔美国人、奇卡诺人

是，墨西哥人、墨西哥裔美国人、奇卡诺人

是，波多黎各人

是，波多黎各人

是，古巴人

是，古巴人

是，其它西班牙语族裔、拉美族裔或者拉美西班牙语族裔 － 请用正楷填写祖籍，
例如：阿根廷人、哥伦比亚人、多米尼加共和国人、尼加拉瓜人、萨尔瓦多人、
西班牙人等。

是，其它西班牙语族裔、拉美族裔或者拉美西班牙语族裔 － 请用正楷填写祖籍，例
如：阿根廷人、哥伦比亚人、多米尼加共和国人、尼加拉瓜人、萨尔瓦多人、西班
牙人等。

6 第1位人士的种族是什么？请在一个或者多个框中标记(X)。

6 第2位人士的种族是什么？请在一个或者多个框中标记(X) 。

白种人

白种人

黑种人、非裔美国人或者黑人

黑种人、非裔美国人或者黑人

印第安人或者阿拉斯加原住民－请用正楷填写所登记加入的部族或者主要部族名称 。

印第安人或者阿拉斯加原住民－请用正楷填写所登记加入的部族或者主要部族名称。

印度人

日本人

夏威夷土著

印度人

日本人

夏威夷土著

华人

韩裔

关岛人或者查莫罗人

华人

韩裔

关岛人或者查莫罗人

菲律宾人

越南人

萨摩亚人

菲律宾人

越南人

萨摩亚人

其它太平洋岛上居民 －
请用正楷填写种族，
如斐济群岛人、
汤加人等。

其它亚洲人 － 请用正楷填写
种族，如苗人、老挝人、泰国
人、巴基斯坦人、柬埔寨人
等。

其它亚洲人 － 请用正楷填写
种族，如苗人、老挝人、泰
国人、巴基斯坦人、柬埔寨人
等。

2

其它亲属关系

4 第2位人士的年龄及出生年月日是什么？

注：如果这个人不满 1岁，请将年龄填写为 0岁。

请将出生年月日填入方格中

女婿或儿媳

亲生子女

3 第2位人士的性别是什么？请在一个框中标记 (X)。

4 第1位人士的年龄及出生年月日是什么？
年龄（实足岁数）

丈夫或妻子

配偶的父母

3 第1位人士的性别是什么？请在一个框中标记 (X)。

中间名字缩写

2 这个人与第1个人是什么关系？请在一个框中标记 (X)。

1 第1位人士的姓名是什么？
姓（请用正楷填写）

名

其它种族 － 请用正楷填写 。

其它种族 － 请用正楷填写。

其它太平洋岛上居民 －
请用正楷填写种族，
如斐济群岛人、
汤加人等。

第3位人士
1

第4位人士
1 第4位人士的姓名是什么？

第3位人士的姓名是什么？
姓（请用正楷填写）

名

中间名字缩写

2 这个人与第1个人是什么关系？请在一个框中标记 (X)。

姓（请用正楷填写）

丈夫或妻子

女婿或儿媳

丈夫或妻子

女婿或儿媳

亲生子女

其它亲属关系

亲生子女

其它亲属关系

养子女

房客或包食宿的住宿者

养子女

房客或包食宿的住宿者

继子女

同住合租人或室友

继子女

同住合租人或室友

兄弟或姐妹

同居伴侣

兄弟或姐妹

同居伴侣

父亲或母亲

政府委托寄养的孩子

父亲或母亲

政府委托寄养的孩子

（外）孙子（女）

其它非亲属关系

（外）孙子（女）

其它非亲属关系

4

配偶的父母

3 第4位人士的性别是什么？请在一个框中标记 (X)。

第3位人士的性别是什么？请在一个框中标记 (X)。

男

女

注：在此次问卷调查中，西班牙语族裔不是种族类别。因此请填写下面有关西班牙
语族裔的第5个问题以及有关种族的第6个问题。

第3位人士是西班牙语族裔、拉美族裔或者拉美西班牙语族裔吗？

5 第4位人士是西班牙语族裔、拉美族裔或者拉美西班牙语族裔吗？

不是，不是西班牙语族裔、拉美族裔或者拉美西班牙语族裔

不是，不是西班牙语族裔、拉美族裔或者拉美西班牙语族裔

是，墨西哥人、墨西哥裔美国人、奇卡诺人

是，墨西哥人、墨西哥裔美国人、奇卡诺人

是，波多黎各人

是，波多黎各人

是，古巴人

是，古巴人

是，其它西班牙语族裔、拉美族裔或者拉美西班牙语族裔 － 请用正楷填写祖籍，
例如：阿根廷人、哥伦比亚人、多米尼加共和国人、尼加拉瓜人、萨尔瓦多人、
西班牙人等。

是，其它西班牙语族裔、拉美族裔或者拉美西班牙语族裔 － 请用正楷填写祖籍，
例如：阿根廷人、哥伦比亚人、多米尼加共和国人、尼加拉瓜人、萨尔瓦多人、
西班牙人等。

第3位人士的种族是什么？请在一个或者多个框中标记(X)。

6 第4位人士的种族是什么？请在一个或者多个框中标记(X)。

白种人

白种人

黑种人、非裔美国人或者黑人

黑种人、非裔美国人或者黑人

印第安人或者阿拉斯加原住民－请用正楷填写所登记加入的部族或者主要部族名称。

印第安人或者阿拉斯加原住民－请用正楷填写所登记加入的部族或者主要部族名称。

印度人

日本人

夏威夷土著

印度人

日本人

夏威夷土著

华人

韩裔

关岛人或者查莫罗人

华人

韩裔

关岛人或者查莫罗人

菲律宾人

越南人

萨摩亚人

菲律宾人

越南人

萨摩亚人

其它太平洋岛上居民 －
请用正楷填写种族，
如斐济群岛人、
汤加人等。

其它亚洲人 － 请用正楷填写
种族，如苗人、老挝人、泰
国人、巴基斯坦人、柬埔寨人
等。

其它亚洲人 － 请用正楷填写
种族，如苗人、老挝人、泰国
人、巴基斯坦人、柬埔寨人
等。

女

注：如果这个人不满 1岁，请将年龄填写为 0岁。

请将出生年月日填入方格中
年龄（实足岁数）
月
日
年

语族裔的第5个问题以及有关种族的第6个问题。

6

男

4 第4位人士的年龄及出生年月日是什么？

第3位人士的年龄及出生年月日是什么？
注：如果这个人不满 1岁，请将年龄填写为 0岁。

请将出生年月日填入方格中
年龄（实足岁数）
月
日
年

注：在此次问卷调查中，西班牙语族裔不是种族类别。因此请填写下面有关西班牙

5

中间名字缩写

2 这个人与第1个人是什么关系？请在一个框中标记 (X)。

配偶的父母

3

名

其它种族 － 请用正楷填写。

其它太平洋岛上居民 －
请用正楷填写种族，
如斐济群岛人、
汤加人等。

其它种族 － 请用正楷填写。

3

第5位人士

如果有五个人以上的人居住或暂住在这里，请在标有第6位人士到第12位人士
的地方用正楷填写他们的名字。我们会给您打电话，以进一部了解更多有关
他们的资料。

1 第5位人士的姓名是什么？
姓（请用正楷填写）

名

中间名字缩写

第6位人士
姓（请用正楷填写）

名

中间名字缩写

2 这个人与第1个人是什么关系？请在一个框中标记 (X)。
丈夫或妻子

女婿或儿媳

亲生子女

其它亲属关系

养子女

房客或包食宿的住宿者

性别

继子女

同住合租人或室友

第7位人士

兄弟或姐妹

同居伴侣

姓（请用正楷填写）

父亲或母亲

政府委托寄养的孩子

（外）孙子（女）

其它非亲属关系

男

女

年龄（实足岁数）

名

中间名字缩写

配偶的父母

3 第5位人士的性别是什么？请在一个框中标记 (X)。

男

性别

女

男

女

年龄（实足岁数）

第8位人士

4 第5位人士的年龄及出生年月日是什么？

姓（请用正楷填写）

注：如果这个人不满 1岁，请将年龄填写为 0岁。

请将出生年月日填入方格中
年龄（实足岁数）
月
日
年

性别

注：在此次问卷调查中，西班牙语族裔不是种族类别。因此请填写下面有关西班牙
语族裔的第5个问题以及有关种族的第6个问题。

5 第5位人士是西班牙语族裔、拉美族裔或者拉美西班牙语族裔吗？

男

名

女

中间名字缩写

年龄（实足岁数）

第9位人士
姓（请用正楷填写）

名

中间名字缩写

不是，不是西班牙语族裔、拉美族裔或者拉美西班牙语族裔
是，墨西哥人、墨西哥裔美国人、奇卡诺人
是，波多黎各人
是，古巴人

性别

是，其它西班牙语族裔、拉美族裔或者拉美西班牙语族裔 － 请用正楷填写祖籍，
例如：阿根廷人、哥伦比亚人、多米尼加共和国人、尼加拉瓜人、萨尔瓦多人、
西班牙人等。

第10位人士

男

女

姓（请用正楷填写）

年龄（实足岁数）

名

中间名字缩写

6 第5位人士的种族是什么？请在一个或者多个框中标记(X)。
白种人
性别

黑种人、非裔美国人或者黑人
印第安人或者阿拉斯加原住民－请用正楷填写所登记加入的部族或者主要部族名称。

男

女

第11位人士
姓（请用正楷填写）

印度人

日本人

夏威夷土著

华人

韩裔

关岛人或者查莫罗人

越南人

萨摩亚人

菲律宾人
其它亚洲人 － 请用正楷填写
种族，如苗人、老挝人、泰国
人、巴基斯坦人、柬埔寨人
等。

其它太平洋岛上居民 －
请用正楷填写种族，
如斐济群岛人、
汤加人等。

性别

男

名

女

中间名字缩写

年龄（实足岁数）

第12位人士
姓（请用正楷填写）

名

其它种族 － 请用正楷填写。
性别

4

年龄（实足岁数）

男

女

年龄（实足岁数）

中间名字缩写

住处
填表说明：请回答以下问题。这些问题与此
邮寄地址所在的房屋、公寓或者移动式房子相关。

1

哪句话最符合这个楼房的类型？
注：请包括楼房内所有公寓单位、单元房
(空置房也要包括在内)。

A

4

填表说明：如果这个住处是房屋或者是移动式
房子，请回答第4题到第6题。如果这个
住处是公寓或者其它类型，则跳到第7题a项。
这所房屋或者移动式房子占地多少英亩?
(注：一英亩相当于4,000平方米）

8 这所房屋、公寓或者移动式房子是否有…
有
a. 冷热自来水？
b. 抽水马桶？

移动式房子

不到1英亩 ➔ 跳到第 6题

c. 浴缸或者淋浴？

独立式房屋

1到9.9英亩之间

d. 有水龙头的水槽？

联排房屋

10英亩或者以上

一座有2套公寓的楼房
一座有3套或者4套公寓的楼房

e. 炉子或者有烤箱的炉灶？

5 在最近12个月中，在这个住宅以及土地上实际
卖出了多少农产品？

一座有5套到9套公寓的楼房

没有农产品或者没有农产品出售

一座有10套到19套公寓的楼房

1到999美元

一座有20套到49套公寓的楼房

1,000到2,499美元

一座有50套或更多套公寓的楼房

2,500到4,999美元

船只、旅行拖车、面包车等

没有

5,000到9,999美元
10,000美元以上

f. 冰箱？
g. 具有拨打与接听功能的电话
设置？包括手机。

9 这个住处有几辆车可供住户成员使用，像汽车、
面包车或者装载量为一吨或者一吨以下的卡车？
无
1

2

这个住处最初何时建造？
2000年以后 － 请注明年份

6 是否有人在这个住处上开店做生意（例如商店或
理发店）或者开设医疗机构？

2
3

有

4

没有

5
6辆以上

1990年到1999年之间
1980年到1989年之间
1970年到1979年之间
1960年到1969年之间
1950年到1959年之间
1940年到1949年之间
1939年之前

7 a. 这所房屋、公寓或者移动式房子中有多少个
单独的厅室？
注：单独的厅室指的是由拱门式间隔墙或墙壁
隔开的厅堂 或者房间。这面墙需从地板延伸到
天花板，而且其横向宽度至少为6英寸（约合
15公分）。
• 计算卧室、厨房等。
• 不
 计算浴室、门外前廊、阳台、门厅、室内
过道，或者未装修/毛坯房状态的地下室。
厅室数量

3

第一位人士何时搬进这所房屋、公寓或者移动式
房子？（第一位人士是您在第2页所填的人）
月

年

10 这所房屋、公寓或者移动式房子中, 哪一种燃料
用来取暖的用量最大？
煤气/天然气：通过市政地下管道输送到家
煤气/天然气：瓶装、罐装或者液化石油气
电
燃油、煤油等油类
煤炭或者焦炭
木柴

b. 其中有多少间卧室？
注: 卧室数量相当于您出售或者出租这所房屋、
公寓或者移动式房子时将列出的卧室数量。
如果是独室公寓房，请工整地填写“0”。

太阳能
其它燃料
不使用燃料

卧室数量

5

住处（续）
11 a. 这所房屋、公寓或者移动式房子上个月的

12 在最近12个月中, 这个住户中是否有人领取食品券

电费是多少？

或者食品券福利卡？
注：包括政府提供的 “增补营养补助项目 (SNAP)”
的福利。但不包括”妇幼补助项目 (WIC)”或者
“全国校园午餐补助项目”的福利。

上个月的电费 － 以美元计算

$

,

.00

没有电费或者不使用电

13 这个房屋、公寓或者移动式房子是共管式(condo)
性质的住处吗？

b. 这所房屋、公寓或者移动式房子上个月的
燃气费是多少？

是 ➔ 每 月共管式(condo)管理费是多少？
注：如果您是租房者，并且在房租
之外还需支付管理费，请填写金额;
否则，请在“不用另付管理费”的
框中标选 。

上个月的费用 － 以美元计算

.00

或者标示:

包含在租金或者公寓管理费内

填入每月金额-以美元计算

$

已算在上一题填写的电费内
不用付费或者不使用燃气
c. 在最近12个月中，这所房屋、公寓或者移动式
房子的水费和排污费是多少？
注：如果在此地址居住不足 12个月，请大致
估计费用。
最近12个月的费用 － 以美元计算

$

,

.00

或者标示:
包含在租金或者公寓管理费内
不用付费或者不使用这类燃料

哪一种类型？
注：请在一个框中标记 (X)。
属于您或者您住户的某个成员。有房屋贷款
或者房屋净值贷款
属于您或者您住户中的某个成员，没有任何
债务 (无抵押或者贷款)
租用
可以免租金住用➔ 跳到标示 C 的地方

B

填表说明：如果这所房屋、公寓或者移动式房子
是租的，请回答请回答第15题a和b项。否则请
跳到第16题。

15 a. 这所房屋、公寓或者移动式房子的每月的租金是
多少？
每月金额 － 以美元计算

$

,

.00

b. 每月租金是否包括房客的膳食？
包括
不包括

6

,

.00

,

17 这个住宅以及土地全年的房地产税是多少？
全年金额 － 以美元计算

$

,

.00

或者标示:
无房地产税

18 这个住宅以及土地全年的火灾、危险意外和水灾

不用付费

,

$

不用另付管理费

14 这所房子、公寓或者移动式房子的所有权属于下面

包含在租金或者公寓管理费内

$

金额 － 以美元计算

不是

或者标示:

最近12个月的费用 － 以美元计算

.00

,

房子目前的市价是多少？（如果这个住处是移动式
房子，且用地也归您所有，请把用地的市价也包括
在回答内。）

或者标示:

.00

d. 在最近12个月中，这所房屋、公寓或者移动式
房子的燃油、煤炭、煤油、木柴等费用是多少？
注：如果在此地址居住不足 12个月，请大致
估计费用。

16 您认为这所房屋以及用地、公寓、或者移动式

没有领取

包含在租金或者公寓管理费内

,

填表说明：如果您或者某位住户成员拥有或者
付贷款购买这所房屋、公寓，或者移动式房子，
请回答第16题到第20题。如果这个住处是租的
或者其它情况，则跳到下一页上标示 E 的地方。

有领取

或者标示:

$

C

保险费是多少？
全年金额 － 以美元计算

$

,
或者标示:
无保险费

.00

住处（续）
19 a. 您或者某位住户是否为这个住宅以及土地

20 a. 您或者某位住户成员有没有用这个住宅以及

贷款（如贷款、信托契约、购买合同或者
其他类似借款）？

土地做第二个贷款或者房屋净值贷款？
有房屋净值贷款

有贷款、信托契约或者类似债务

有第二个贷款

有购买合同

有第二个贷款也有房屋净值贷款

没有贷款 ➔ 跳到第20题a项

没有 ➔ 跳到标示 D 的地方

每月分期付款额 － 以美元计算

每月金额 － 以美元计算

,

填表说明：从下页开始，请填写有关您住户
成员的个人资料。请按照您在前面第2页填写
的第一位人士开始。如果您在第2页上没有
填写任何人，请直接跳到最后一页，阅读
邮寄说明。

b. 您支付这个住宅以及土地的所有第二个
（次级）贷款以及所有房屋净值贷款的每月
分期付款额是多少？

b. 您购买这个住宅以及土地的每月分期付款额
是多少？
注：仅包括第一个贷款或者购买合同的分期
付款额。

$

E

$

.00

,

.00

或者标示:

或者标示:

无需定期付款

无需定期付款 ➔ 跳到第20题a项
c. 每月分期付款中是否包含这个住宅以及土地的
房地产税？
分期付款中包含房地产税

D

填表说明：如果是移动式房子，请回答第 21题。
否则跳到标示 E 的地方。

另外缴税或者无需缴税
d. 您的每月分期付款中是否包含这个住宅以及
土地的火灾、危险意外或者水灾保险？
分期付款中包含保险费
另付保险费或者没买保险

21 您全年支付这所移动式房子以及用地的
个人财产税、用地租金、登记费和
许可证费用的付款总额是多少？
注：不包括房地产税。
全年金额 － 以美元计算

$

,

.00

7

第1位人士

11 这个人已获得的最高学历是什么？请在一个框中标 13 这个人的祖籍或种族是什么？
记（ X）。如果在校，请选择读完的年级或所获的最高
学历。

请依照第2页上第1位人士的姓名进行填写，然后继
续回答下列问题。
姓

没有完成学校教育

没有完成学校教育
名

托儿所或学前班，直至十二年级

中间名字缩写

托儿所
幼儿园

7

这个人在哪里出生？

一至十一年级 － 请注明
几年级

美国本土 － 请用正楷填写州名。

（例如：意大利人、牙买加人、非裔美国人、柬埔
寨人、佛得角人、挪威人、多米尼克人、法裔加拿
大人、海地人、韩国人、黎巴嫩人、波兰人、尼日
利亚人、墨西哥人、台湾人、乌克兰人等）

14 a. 这个人在家中是否讲英语以外的另一种语言？
是
否 ➔ 跳到第 15a题
b. 是什么语言？

美国本土以外 － 请用正楷填写国家名称，或
填写波多黎各、关岛等。

十二年级 － 没有毕业文凭
高中毕业

8

一般高中文凭

这个人是美国公民吗？
是，在美国本土出生 ➔ 跳到第10a题

GED（普通教育同等资格证书）或其它证书

是，在波多黎各、关岛、美属维尔京群岛或
北马里亚纳群岛出生
是，在美国境外出生，父母一方或双方为美
国公民

大学或大学肆业

拥有部分大学学分，但大学就读不足一年
大专学位（例如： AA, AS）
学士学位（例如： BA, BS）
学士以上学历

硕士学位（例如： MA, MS, MEng, MEd,
MSW, MBA）

否，非美国公民
这个人何时来到美国生活？请将年份填入方格中

很好
不太好
一窍不通

15 a. 这个人1年前是否居住在这所房屋或公寓内？
这个人不满1岁 ➔ 跳到第 16题
是 ➔ 跳到第 16题
否，在美国本土和波多黎各以外 ➔ 请在
下面用正楷写出国家名称或美属维尔京群
岛、关岛等；然后跳到第 16题

学士学历以上的专业学位（例如： MD, DDS,
DVM, LLB, JD）

年

博士学位（例如： PhD, EdD）

10 a. 在最近3个月中，这个人是否上过学？只包括

托儿所或学前班、幼儿园、小学、在家中接受
教育，以及能够获得高中毕业文凭或大学学历
的教育。

非常好

就读大学一年以上，无学位

是，通过入籍成为美国公民 － 请用正楷填
写入籍年份

9

例如：韩语、意大利语、西班牙语、越南语
c. 这个人讲英语的程度如何？

F

没有，在最近3个月中没有上过学 ➔ 跳到
第11题

如果这个人拥有学士或更高学位，请回答
第 12题。否则请跳到第 13题。

否，居住在美国本土或波多黎各境内的另
一处房屋内
b. 这个人1年前居住在哪里？
地址（注明门牌号与街道名称）

有，公立学校或公立大学
有，私立学校、私立大学或在家中接受家
校教育
b. 这个人上几年级？
请在一个框中标记（ X）。
托儿所、学前班
幼儿园
一至十二年级 － 请注明具体
哪一年级

大学本科（一年级至四年级）
研究生院或学士学位以上的专业院校
（例如：文学硕士或博士课程、医学
院或法学院）

8

12

这个问题以这个人的学士学位为重点。请在下面用正楷写
出这个人已获得的学士学位专业。（例如：化学工程、基
础教育教学、组织心理学）

市镇或邮局名称

美国的县名或
波多黎各的市名

美国的州名或
波多黎各

邮政编码

第1位人士（续）
这个人目前是否属于下列医疗保险或医疗保险计
划的范围？对标示 a到 h各题中列出的每种保险范
围，分别在“是”或“否”的框中标选答案。
a. 通过（这个人或其它家庭成员）
目前或之前的雇主或工会享受
保险

是

否

b. （这个人或其它家庭成员）直接
从保险公司购买的保险
c. Medicare，针对65岁以上或存
在特定残障的人员

如果这个人满 15岁，请回答第 19题。否则跳
到第 12页上针对第 2位人士的问题。

这个人是否由于身体、心理或情绪状况，在单独看
病或购物等方面行动不便？

没有
这个人的婚姻状况如何？
已婚
丧偶
离婚

e. TRICARE或其它军队医疗计划
f. VA（退役军人医疗保险）（包括
曾使用或登记VA医疗计划的人）
g. 印第安人医疗服务
h. 其它医疗保险或医疗保险
计划 － 请注明

c. 离婚？

2次
3次以上

年

没有
b. 这个人是否走动或上楼梯有严重障碍？
有
没有
c. 这个人是否穿衣或洗澡有障碍？
有
没有

否，只有预备队或国民警卫队的训练 ➔ 跳到
第 28a题
否，从未在军队中服役 ➔ 跳到第 29a题
这个人何时在美国海陆空三军中服役？请在此人
各次服役期段标记 (X)，即使服役时间仅占期间
一部分。
2001年9月以后
1990年8月至2001年8月（包括海湾战争）
1975年5月至1980年8月
1961年3月至1964年7月
1955年2月至1961年2月

如果这个人为女性，并且年龄在 15岁至 50岁
之间，请回答第 24题。否则请跳到第 25a题。

这个人在最近12个月中是否生育过子女？

有

是，曾经应征入伍，但最近12个月中并未服役。

越战年代（1964年8月至1975年4月）

如果这个人满5岁，请回答第18a题到第18c题。
否则跳到第12页上针对第2位人士的问题。

a. 这个人是否由于身体、心理或情绪状况，在集中
精力、记忆力或做决定能力上有严重障碍？

这个人是否曾在美国海陆空三军、预备队或国民
警卫队中服役？服役不包括在预备队或国民警卫
队接受的训练，但包括因为海湾战争等情况的应
征入伍。

1980年9月至1990年7月
这个人最近一次结婚是在哪一年？

有
没有

5年以上

是，在最近12个月中曾经应征入伍，但现已
退役。

1次

b. 这个人是否失明，或者在佩戴眼镜的情况下依然
有严重的视力障碍？

3或4年

从未结过婚 ➔ 跳到标示 的地方

这个人有过几次婚姻？

没有

6到11个月

是，目前仍在服役。

b. 丧偶？

有

不到6个月

分居

在过去12个月中，这个人是否
是
否
a. 结婚？

a. 这个人是否失聪，或者有严重的听力障碍？

上的（外）孙子或孙女，请根据负担时间最长的那个
（外）孙子或孙女的情况来回答这个问题。

1或2年

有

d. Medicaid、医疗协助或针对低
收入或残障人群的其它政府协助
计划

c. 这位（外）祖父或祖母负责照料（外）孙子或
孙女已有多少时间？如果他在经济上负担一个以

朝鲜战争（1950年7月至1955年1月）
1947年1月至1950年6月
第二次世界大战（1941年12月至1946年
12月）
1941年11月之前

是
否

a. 这个人有与服役有关的残障等级吗？

a. 这个人是否有18岁以下的（外）孙子或孙女居
住在这所房屋或公寓内？

有（如0%、10%、20%……，100%）
没有 ➔ 跳到第 29a题

有
没有 ➔ 跳到第 26题
b. 这位（外）祖父或祖母目前是否负责照料居住
在这所房屋或公寓内且未满18岁的（外）孙子
或孙女的的大部分基本需求？

b. 这个人与服役有关的残障等级是多少？
0%
10或20%
30或40%

有负责照料

50或60%

没有负责照料 ➔ 跳到第 26题

70%以上

9

第1位人士（续）
a. 上一周，这个人是否从事过有薪工作（或生意）？

如果在第 31题中回答了“汽车、卡车或面包车”，
请继续回答第 32题。否则跳到第 33题。

在最近4周中，这个人是否在积极寻找工作？
是
否 ➔ 跳到第 38题

是 ➔ 跳到第 30题
否 － 未曾工作（或已经退休）
b. 上一周，这个人是否从事过任何有薪工作，哪怕
只是一个小时？

包括这个人在内，上一周通常有多少人乘坐这辆汽
车、卡车或面包车前去上班？
人数

上一周，如果得到录用，这个人是否能够开始工
作；或如果得到召回，是否能够回去工作？
是，可以开始工作

是

否，由于临时性的疾病

无 ➔ 跳到第 35a题
上一周，这个人通常在几点出门上班？
上一周，这个人在哪里工作？如果这个人在一个以上地点
工作，请用正楷写出上周工作时间最长的地点。

时

a. 地址（门牌号与街道名称）

否，由于其它原因（上学等）

分
上午
下午

这个人最近一次工作是在什么时候（即使是只维持
了几天的工作）？
最近12个月内

如果不知道确切地址，请描述该地点所在位置，
例如给出建筑物名称或最邻近的街道或路口名称。
b. 市镇或邮局名称

上一周，这个人从离开家到上班地点，需要花费多
少分钟？
分钟数

不在，在市/镇外
a. 上一周，这个人是否处于解雇状态？
e. 美国州名或外国名称

f. 邮政编码

48到49周

否

40到47周

是，休假、临时病假、产假、其它私人原
因、天气不好等 ➔ 跳到第 38题
否 ➔ 跳到第 36题

上一周，这个人通常怎样去上班？如果这个人通常使用一
种以上的交通方式，请选择用在距离最长的交通方式，并
标上 (X)记号。

汽车、卡车或面包车

摩托车

公共汽车或电车

自行车

街车或电车

步行

地铁或高架铁路

在家工作 ➔ 跳到
第 39a题
其它方式

50到52周

是 ➔ 跳到第 35c题

b. 上一周，这个人是否暂时离开工作或生意？

10

否
b. 这个人共工作了多少周？（即使一周中只工作了
几个小时，包括有薪假期、有薪病假和服兵役）

d. 县名

出租车

5年之前，或从未工作过 ➔ 跳到第 47题

是 ➔ 跳到第 40题

如果这个人上一周没有工作，请回答第 35到
第 38题。否则请跳到第 39a题。

在

渡轮

的地方

a. 在最近12个月（52个星期）内，这个人是否工
作超过50个星期？带薪假期也计算为工作日。

c. 工作地点是否在本市或镇内？

铁路

1到5年前 ➔ 跳到标示

c. 这个人是否得到了通知，在6个月内让他回去工
作或已经接到了回去工作的具体日期的通知？
是 ➔ 跳到第 37题
否

27到39周
14到26周
13周以内
在最近12个月中，在有工作的星期里，这个人通
常每周工作几个小时？
通常每周工作小时数

第1位人士（续）

这个人正在从事何种工作？（例如：注册护士、人事
经理、订单部门主管、秘书、会计师）

有

如果这个人在最近 5年内工作过，回答第 41题
到第 46题。否则请跳到第 47题。

第41题到第46题 － 目前或最近的就业活动。请明确描
述这个人在上周中的主要工作活动或生意。如果这个人
有一份以上的工作，请描述这个人工作时间最长的那份
工作。如果这个人上一周没有工作或生意，请提供最近
工作或生意的信息。

这个人的工作身份为：
请在一个框中标记 (X)。
领取工资、薪水或佣金的私人盈利性公司、
商行或个人企业的雇员
私人非盈利、免税或慈善机构的雇员
地方政府雇员（市、镇等）
州政府雇员
联邦政府雇员
自雇，从事非公司的业务、专业性服务或
农场主
自雇，从事公司性质的业务、专业性服务
或农场主
无薪为家庭生意或农场工作
这个人受谁雇用？

没有
这个人最重要的工作或职责是什么？（例如：病人护理、
指导招聘政策、监督订购人员、打字与归档、调整财务记
录等）

请在这个人的各类收入来源下方的标示“有”的框
中标记 (X)，并尽可能准确地估计最近 12个月中的
总金额。（注：“最近 12个月”是指从去年的今天
一直到今天。）
请在标示“没有”的框中标记 (X)，来表示没有这
种收入。
如果净收入为负数，请在美元数额右边的“亏损”
框中标记 (X)。
对于共同获得的收入，请报告每个人的收入额度 －
如果这种方式不可行，请把两个人的总金额报告在
一个人的名下，然后为在填写其他人的数据时在
“没有”的框中标记。
a. 来自所有工作的工资、薪水、佣金、奖金或小
费。填入在扣除各项税金、债券、应付款项或其
它款项之前的金额。

公司、商号或其它雇主名称

没有

$

有

,

没有

,

有

零售贸易？

没有

$

,

最近12个月中收到的总金额

g. 退休金、遗属抚恤金或残障人士补助金。
不要将社会保障金计算在内。
$

有
没有

.00

,

最近12个月中收到的总金额

h. 定期获得的其它收入来源，例如退伍军人(VA)
津贴、失业补偿金、儿童抚养费或离婚赡养费
等。不计算来自遗产或出售房屋的一次性付款
金额。
$

.00

,

最近12个月中收到的总金额

亏损

c. 利息、股息、净租金收入、所有权使用费收入或
来自遗产或信托基金的收入。即使贷记账户的金
额再小，也应该进行报告。

批发贸易？

没有

.00

,

没有

.00

最近12个月中收到的总金额

$

有

最近12个月中收到的总金额

$

.00

,

最近12个月中收到的总金额

有

.00

b. 来自非农业企业或农业企业的自雇收入，包括独
资和合伙公司。报告扣除业务开支后的净收入。

制造业？

最近12个月中收到的总金额

f. 来自州或地方福利署的公共协助或福利款项。

最近12个月中的收入

$

.00

,

e. 补充保障收入（SSI）

没有

有

这种行业主要是 － 请在一个框中标记 (X)。

$

有

如果目前正在海陆空三军服役，请在这个框上标
记 (X)
，并用正楷写下具体的军部名称

属于何种行业？描述雇佣地点的经营活动。（例如：
医院、报纸出版、邮购公司、汽车引擎制造、银行）

d. 社会保障金或铁路退休金

这个人在最近12个月中的总收入是多少？计算第
47a 至 47h 各项的总金额, 并从中扣除亏损。如果净收入
为负数，填写亏损数额并在美元金额旁的“亏损”标项
上标记 (X)。

无或

$

,

.00

最近12个月中收到的总金额

亏损

.00

最近12个月中收到的总金额

亏损

其它（农业、建筑、服务、政府等）？
请继续回答有关第2位人士到第5位人士的问题。
如果第2页上只列出1个人，则跳到第16页，
阅读邮寄说明。

11

第2位人士到第5位人士
第2位人士到第5位人士的问题与第1位人士的问题
相同。请根据本语言指南第8页到第11页上的问题，
在英文版美国社区问卷调查表上替第2位到第5位人
士填写相应的回答。

12

本页为空白。

13

本页为空白。

14

本页为空白。

15

邮寄说明
请确保您……
• 已经在英文版美国社区问卷调查表的第2、3、4页中列出所有姓
名，回答了所有问题。
• 已经在英文版美国社区问卷调查表中回答了所有有关住处情况的
问题。
• 已经在英文版美国社区问卷调查表中回答了所有关于每个住户成
员的问题。
然后……
• 将填写完整的英文版美国社区问卷调查表放入邮资已付的回邮信
封中。如果信封遗失，请将问卷调查表邮寄至：
U.S. Census Bureau
P.O. Box 5240
Jeffersonville, IN 47199-5240
• 请勿寄回本语言帮助指南。
• 确保地址上方的条形码显示在回邮信封的窗口中。
感谢您参与美国社区问卷调查。

For Census Bureau Use
POP

EDIT CLERK

EDIT

PHONE

TELEPHONE CLERK

JIC1

JIC2

JIC3

JIC4

人口普查局估计普通家庭填写此表约需38分钟，其中包
括查看说明和回答所需的时间。请将有关填写此表的估计
时间或这方面的其它任何意见寄至：Paperwork Project
0607-0810, U.S. Census Bureau, 4600 Silver Hill Road,
AMSD – 3K138, Washington, D.C. 20233。也可以通过
电子邮件将您的意见发送至：[email protected]；
请使用 "Paperwork Project 0607-0810" 作为主题。切勿
将您的问卷寄回这个地址。请使用所附印有地址的信封，
将您填写完整的问卷寄回。
调查参加人无需回应所有的资料收集，除非其显示了“管
理与预算办公室”(OMB) 的有效批准编号。这个8位数出
现在本表封面的右下角。
Form ACS-1(2010)LAG (Simplified Chinese) (xx-xx-xxxx)

16