Non respondents

APPENDIX E - SPANISH
SHORT FORM FOR NONRESPONDENTS

National Household Food Acquisition and Purchase Survey
Mathematica Policy Research: Short Form Refusal
De conformidad con la Ley de Reducción de Papeleo de 1995, ninguna persona tiene que responder a una solicitud de información salvo que la misma
muestre un número de control válido de la OMB. El número de control válido de la OMB para esta solicitud de información es: xxxx-xxxx. El tiempo
necesario para llenar esta solicitud de información se calcula en un promedio de xx minutos por respuesta, que incluye el tiempo que se toma leer las
instrucciones, buscar fuentes de datos existentes, recoger y mantener los datos necesarios, llenar y revisar la recopilación de la información.

SHORT FORM REFUSAL
COMPLETE THIS FORM ONLY IF THE HOUSEHOLD IS ELIGIBLE AND REFUSES TO TAKE PART. Yo respeto su
decisión de no participar en este estudio. Es completamente voluntario. Me gustaría hacerle algunas preguntas que nos
ayudarán a darle al Departamento de Agricultura de los EE.UU. con información importante acerca de los hogares en
esta área, incluyendo a aquellos que decidan no participar en nuestro estudio. Estas preguntas tomarán menos de cinco
minutos de su tiempo. ¿Puedo empezar?
21.

¿Dónde hace la mayoría de sus compras de comida?
PROBE: ¿Dónde gasta más dinero para comida?
NAME OF STORE: ______________________________________

21a. ASK IF NECESSARY:
¿Qué tipo de tienda es esa? READ RESPONSE CATEGORIES IF NECESSARY

22.

1

 SUPERMERCADO

2

 TIENDA

3

 TIENDA DE CONVENIENCIA (07/11 / GASOLINERA)

4

 TIENDA DE DÓLAR

5

 TIENDA DE DESCUENTO (KMART, TARGET, O WALMART)

6

 CLUB AL POR MAYOR (COSTCO, BJ'S o SAM’S CLUB)

7

 OTHER

d

 DON’T KNOW

r

 REFUSED

En los últimos 30 días ha comprado alimentos de un/a ...

SI

NO

DON’T
KNOW

a.

Supermercado...............................................................................................................................

1

0

d

b.

Tienda ...........................................................................................................................................

1

0

d

c.

Tienda de Conveniencia ................................................................................................................

1

0

d

d.

Tienda de Dólar.............................................................................................................................

1

0

d

e.

Tienda de Descuento como Kmart, Target, or Walmart .................................................................

1

0

d

f.

Club al por Mayor como Costco, B.J.’s, or Sam’s Club ..................................................................

1

0

d

g.

Tienda especializada, tales como panadería, carnicería o pescadería .........................................

1

0

d

h.

Farmacia o droguería ....................................................................................................................

1

0

d

Page 1

23.

24.

Durante los últimos 30 días, ¿usted o alguien en su hogar fue a una despensa o banco de comidas (food
pantry or food bank) para sus alimentos?
1

 Sí

0

 No

d

 DON’T KNOW

r

 REFUSED

¿Cuántas personas en su hogar son ...
NUMBER
Niños menores de 5 años ..............................

# _____

Niños en la escuela primaria .........................

# _____

Niños en la escuela media / secundaria ........

# _____

Niños en la escuela secundaria .....................

# _____

Adultos mayores de 18 años de edad ...........

# _____

CHECK THAT TOTAL IN Q.25 = Q.24

Esas son todas las preguntas que tengo para usted. Gracias por su tiempo. Si usted cambia de opinión acerca de tomar
parte en el estudio, por favor llame al número gratuito que aparece en el folleto.
HAND BROCHURE.
¡Que tenga un buen día!

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