Medicare Current Beneficiary Survey (MCBS):(CMS Number CMS-P-0015A)

English Version:
April 06, 2009

MCBS MAIN STUDY - ROUND 55, FALL 2009
COMMUNITY COMPONENT
ST. STATEMENT CHARGE SERIES

ST1.
Ahora que hemos terminado de hablar de las visitas médicas y de las medicinas recetadas,
hablemos de sus costos médicos. Debemos comenzar examinando cualquier papel o
explicaciones escritas que tenga sobre lo que fue pagado por Medicare, alguna compañía de
seguro, o TRICARE.
Normalmente, ¿recibe usted estados de cuenta o papeles de Medicare, seguro, tal como
(MEDICARE MANAGED CARE PLAN), o TRICARE que muestre los cobros por visitas
médicas o equipo?
La última vez, anotamos que usted (siempre/algunas veces/nunca) recibe/recibió estados de
cuenta o papeles de Medicare, seguro o TRICARE que muestran los cobros de visitas
médicas o equipo.
Por favor dígame si (actualmente) usted siempre recibe los estados de cuenta, algunas veces
recibe los estados de cuenta o nunca recibe los estados de cuenta.
SIEMPRE ......................................... 1
ALGUNAS VECES ........................... 2
NUNCA............................................. 3

ST2.
[Ahora que hemos terminado de hablar de las visitas médicas y de las medicinas recetadas,
hablemos de sus costos médicos. Debemos comenzar examinando cualquier papel o
explicaciones escritas que tenga sobre lo que fue pagado por Medicare, alguna compañía de
seguro, o TRICARE.]
¿Tiene usted algún estado de cuenta de Medicare, Seguro, o TRICARE [que haya recibido
desde la última entrevista].
[PROBE IF NECESSARY: Por favor incluya cualquier estado de cuenta que haya recibido
acerca de su beneficio de Medicare para recetas médicas.]

ST17.
Antes que continuemos con este estado de cuenta, me gustaría hacerle algunas preguntas
sobre la(s) visita(s) que acabo de agregar.

ST-1

ST18.
¿Qué tipo de personal médico es (PROVIDER NAME)?

ST19.
¿Está asociado(a) (PROVIDER NAME) con una dependencia del Departamento de Asuntos
de Veteranos o A.V.?

ST20.
¿Está asociado(a) (PROVIDER NAME) con su plan [READ MANAGED CARE PLAN
NAME(S) BELOW]?

ST21.
¿Fue mandado(a) usted a (PROVIDER NAME) por [READ MANAGED CARE PLAN NAMES
BELOW]?

ST22A.
¿Cuál es la razón más importante por la que usted no vio un médico asociado con [READ
MANAGED CARE PLAN NAME(S) BELOW] o un médico al que [READ MANAGED CARE
PLAN NAME(S) BELOW] lo(a) haya mandado?

ST23.
Tenemos anotado que en (EVENT MONTH) usted también estuvo en [READ EVENT(S)
LISTED BELOW]. ¿Fue esta visita a (PROVIDER NAME) una visita mientras usted estaba en
el/la [READ EVENT LISTED BELOW]/alguno de estos lugares?

ST-2

ST31.
Antes de continuar con este estado de cuenta, quisiera hacerle algunas preguntas sobre el
proveedor de cuidado de salud en el hogar que acabo de agregar.

ST43.
Antes de continuar con este estado de cuenta, quisiera hacerle algunas preguntas sobre la(s)
medicina(s) recetada(s) que acabo de agregar.
[Sería muy útil para las siguientes preguntas si pudiéramos ver la(s) botella(s) o envase(s) de
la(s) medicina(s).]

ST49.
Entonces, tengo una cantidad restante de $ (AMOUNT REMAINING) que Medicare no pagó.
¿Ha pagado usted o alguna otra fuente, (tal como TRICARE/un plan de seguro/TRICARE o
un plan de seguro), parte de esta cantidad?

ST53.
Entonces, tengo una cantidad restante de $ (AMOUNT REMAINING) que Medicare no pagó.
¿Ha pagado usted o alguna otra fuente, (tal como TRICARE/un plan de seguro/TRICARE o
un plan de seguro), parte de esta cantidad?

ST57.
Entonces, tengo una cantidad restante de $ (AMOUNT REMAINING) que Medicare no pagó.
¿Ha pagado usted o alguna otra fuente, (tal como TRICARE/un plan de seguro/TRICARE o
un plan de seguro), parte de esta cantidad?

ST-3

ST61.
Entonces, tengo una cantidad restante de $ (AMOUNT REMAINING) que Medicare no pagó.
¿Ha pagado usted o alguna otra fuente, (tal como TRICARE/un plan de seguro/TRICARE o
un plan de seguro), parte de esta cantidad?

ST64.
El costo total de las recetas informadas en este estado de cuenta es de (TOTAL CHARGE).
¿Ha pagado usted aparte de Medicare, o alguna otra fuente, tal como un plan de
seguro/TRICARE o un plan de seguro TRICARE alguna parte de esta cantidad?

ST67.
¿Quién (más) pagó (además de Medicare)? ¿Cuánto pagó (SOURCE)?

ST67BINT
Antes de continuar con este estado de cuenta, quisiera hacerle algunas preguntas sobre el/los
plan(es) de seguro de salud que acaba de agregar.

ST68
Anteriormente anoté que (CURRENT MEDICARE MANAGED CARE PLAN NAME) era su
Plan de cuidado Administrado de Medicare actual. ¿Ha cambiado esta información?

ST69
¿Está usted (actualmente) cubierto(a) o inscrito(a) en (ST66 SOP MEDICARE MANAGED
CARE PLAN NAME)?

ST-4

ST69A
Anteriormente anoté que (CURRENT MEDICARE PRESCRIPTIONDRUG PLAN) era su Plan
de Recetas Médicas de Medicare actual. ¿Ha cambiado esta información?

ST69B
¿Está usted (actualmente) cubierto(a) o inscrito(a) en (ST66 SOP MEDICARE
PRESCRIPTION DRUG PLAN)?

ST69C
Antes de continuar, quisiera hacerle algunas preguntas sobre el/los plan(es) de descuentos
que acaba de agregar.

ST70.
Parece que hay (una cantidad que aún no ha sido pagada/más pagos que la cantidad que
quedó después que Medicare pagó). La cantidad total de pagos que no son de Medicare es
$(TOTAL PAYMENTS). La cantidad (sin pagar/pagada de más) es $(DIFFERENCE
BETWEEN PAYMENTS AND AMOUNT REMAINING). ¿Es correcto eso?

ST73.
Parece que hay una cantidad que aún no ha sido pagada. La cantidad total de pagos que no
son de Medicare es $(TOTAL PAYMENTS). La cantidad sin pagar es $(DIFFERENCE
BETWEEN TOTAL CHARGE AND PAYMENTS). ¿Es correcto eso?

ST78
Tengo anotado que usted ha pagado (SP/FAMILY PAYMENT). ¿Espera o anticipa usted que
alguna fuente le reembolse a usted parte o el total de esa cantidad?

ST-5

ST79
¿Espera o anticipa usted que alguien le reembolse alguna parte de esa cantidad?

ST80
¿Cuánto espera que le paguen?

ST-6