Medicare Current Beneficiary Survey (MCBS):(CMS Number CMS-P-0015A)

English Version:
November 3, 2008

MCBS MAIN STUDY - ROUND 55, FALL 2009
COMMUNITY COMPONENT
DU. DENTAL UTILIZATION AND EVENTS

DUINTRO.
Las siguientes preguntas son acerca de cualquier cuidado médico que usted puede haber
recibido entre (REFERENCE DATE) y hoy.
Ahora sería un buen momento para sacar la agenda o calendario que haya usado para anotar
las visitas de cuidado de salud u otros gastos médicos.
Primero, hablaremos sobre cuidado dental.

DU1.
Por favor mire esta tarjeta. Desde (REFERENCE DATE), ¿fue usted a un dentista o donde
alguna otra persona para cuidado dental?
[Proveedores dentales incluye dentistas, cirujanos dentales endodoncistas, periodoncistas e
higienistas dentales.]

DU2.
¿A quién vio usted?

DU3.
¿Está asociado(a) (PROVIDER NAME) con una dependencia del Departamento de Asuntos
de Veteranos o A.V. (Administración de Veteranos)?

DU4.
¿Está asociado(a) (PROVIDER NAME) con su plan [READ MANAGED CARE PLAN
NAME(S) BELOW]?

DU-1

DU5.
¿Fue referido(a) usted a (PROVIDER NAME) por [READ MANAGED CARE PLAN NAME(S)
BELOW]?

DU5B.
¿Cuál es la razón más importante por la cual usted no vio un proveedor de cuidado dental
asociado con [READ MANAGED CARE PLAN NAME(S) BELOW] o un proveedor dental al
que [READ MANAGED CARE PLAN NAME(S) BELOW] le haya referido?
PLAN NO CUBRE LOS SERVICIOS QUE SP QUERÍA ........... 1
DIFICULTAD O ATRASO PARA RECIBIR LOS SERVICIOS... 2
PROVEEDOR PREFERIDO POR SP ...................................... 3
ESTE SERVICIO ESTABA CUBIERTO POR OTRO
SEGURO QUE TENÍA SP ................................................... 4
NO ESTABA EN UN PLAN DE CUIDADO ADMINISTRADO
AL MOMENTO DEL EVENTO ............................................ 5
NO TUVO ALTERNATIVA – EMERGENCIA MÉDICA O
FUERA DEL ÁREA DE SERVICIO ...................................... 6
OTRO (ESPECIFIQUE) ______________________________ 91

DU6.
¿Cuándo vio usted a (PROVIDER NAME)? Por favor, dígame todas las fechas desde
(REFERENCE DATE).

DU7.
¿Qué le hicieron en su(s) visita(s) de (VISIT ON EVENT DATE)?
TOMARON RAYOS X ......................................................... 1
LIMPIEZA DENTAL ............................................................. 2
EXAMEN ............................................................................. 3
TAPADURAS, EMPASTES, RELLENOS ............................ 4
EXTRACCIONES ................................................................ 5
TRATAMIENTO DE CANAL ................................................ 6
CORONAS .......................................................................... 7
PUENTES, DENTADURAS POSTIZAS, PLACAS, ETC.YA SEA NUEVO(A) O TRABAJO DE REPARACIÓN ..... 8
ORTODONCIA - AJUSTE DE LA MORDIDA,
FRENILLOS, APARATOS DE RETENCIÓN ETC. .......... 9
PERIODONCIA – EJ.: TRATAMIENTO DE
ENFERMEDAD EN LAS ENCIAS ................................... 10
SOLDADURA ...................................................................... 11
OTRO (ESPECIFIQUE) ___________________________. 91
DU-2

DU8.
¿Le tomaron rayos-X en (alguna de esas visitas/esta visita)?

DU9.
¿Le recetaron alguna medicina durante (esta visita/alguna de esas visitas)?

DU10.
¿Fueron preparadas algunas de las recetas?

DU10A.
Sería útil si yo pudiese ver alguna(s) botella(s), envase(s), o bolsa(s) que usted tenga, para
poder escribir correctamente el nombre de la medicina y anotar la potencia de la medicina.
También, por favor saque los estados de cuenta de (MEDICARE PRESCRIPTION DRUG
PLAN NAME), los cuales debe tener la misma información.]
[IF RESPONDENT HAS BOTTLE, ASK: Voy a necesitar la misma información para todas las
medicinas que usted obtuvo desde la última entrevista, si quiere traiga esas botellas, también]

DU11.
Por favor, dígame los nombres de esas medicinas.

DU14.
Desde (REFERENCE DATE) ¿hizo usted alguna otra visita de cuidado dental a este o a algún
otro proveedor?

DU-3