Medicare Current Beneficiary Survey (MCBS):(CMS Number CMS-P-0015A)

English Version:
November 03, 2008

MCBS MAIN STUDY - ROUND 55, FALL 2009
COMMUNITY COMPONENT
ER. EMERGENCY ROOM UTILIZATION AND EVENTS

ER1.
Desde (REFERENCE DATE), ¿ha ido usted a la sala de emergencia de un hospital para
cuidado médico?

ER2.
¿Adónde fue usted -- (a qué hospital)?

ER3.
¿Es (PROVIDER NAME) una dependencia del Departamento de Asuntos de Veteranos o A.V.
(Administración de Veteranos)?

ER3A.
¿Está asociado(a) (PROVIDER NAME) con su plan [READ MANAGED CARE PLAN
NAME(S) BELOW]?

ER3B.
¿Fue referido(a) usted a (PROVIDER NAME) por [READ MANAGED CARE PLAN NAME(S)
BELOW]?

ER-1

ER3D.
¿Cuál es la razón más importante por la cual usted no fue a una sala de emergencia
asociada con [READ MANAGED CARE PLAN NAME(S) BELOW] o a una sala de emergencia
al que [READ MANAGED CARE PLAN NAME(S) BELOW] le haya referido?
PLAN NO CUBRE LOS SERVICIOS QUE SP QUERÍA ...........
DIFICULTAD O ATRASO PARA RECIBIR LOS SERVICIOS...
PROVEEDOR PREFERIDO POR SP ......................................
ESTE SERVICIO ESTABA CUBIERTO POR OTRO
SEGURO QUE TENÍA SP ...................................................
NO ESTABA EN UN PLAN ADMINISTRADO AL MOMENTO
DEL EVENTO ......................................................................
NO TUVO ALTERNATIVA – EMERGENCIA MÉDICA O
FUERA DEL ÁREA DE SERVICIO ......................................
OTRO (ESPECIFIQUE) ______________________________

1
2
3
4
5
6
91

ER4.
¿Cuándo fue usted a la sala de emergencia del (PROVIDER NAME)?
Por favor dígame todas las fechas desde (REFERENCE DATE).

ER5.
¿Por qué condición fue usted a la sala de emergencia en [EVENT DATE]?

ER6.
¿Fue admitido(a) usted a (PROVIDER NAME) desde la sala de emergencia?

ER7.
Durante su visita a la sala de emergencia, ¿le recetaron alguna medicina?

ER-2

ER8.
¿Fueron preparadas algunas de las recetas?

ER8A.
Sería útil si yo pudiese ver alguna(s) botella(s), envase(s), o bolsa(s) que usted tenga, para
poder escribir correctamente el nombre de la medicina y anotar la potencia de la medicina.
También, por favor saque su estado de cuenta de (MEDICARE PRESCRIPTION DRUG PLAN
NAME), el cual debe tener esa misma información.
[IF RESPONDENT HAS BOTTLE, ASK: Voy a necesitar la misma información para todas las
medicinas que usted obtuvo desde la última entrevista, si quiere traiga esas botellas, también]

ER9.
Por favor, dígame los nombres de esas medicinas.

ER10.
Desde (REFERENCE DATE), ¿hizo usted alguna otra visita a la sala de emergencia de este o
de algún otro hospital?

ER-3