Individuals - SNAP Participants

G RUPO DE ENFOQUE

FORMULARIO DE INFORMACIÓN DE PARTICIPANTES

Por favor no incluya su nombre o dirección en este formulario. La información solamente será usada para hacer un resumen de la información de participantes en esta reunión.

LOCALIDAD: FECHA/HORA:

1. Por favor indique su sexo.

MARQUE UNO

1  Hombre

2  Mujer

2. Por favor indique su edad.

MARQUE UNO

1  18 - 24 años

2  24 - 34 años

3  35 - 44 años

4  45 - 59 años

6  60 años o más

3. Yo soy:

MARQUE UNO

1  Hispano(a) o Latino(a)

2  No soy Hispano(a) o Latino(a)

4. Me considero:

MARQUE TODOS LOS QUE APLICAN

1  Indio(a) Americano(a) o Nativo(a) de Alaska

2  Asiático(a)

3  Negro o Africano(a) Americano(a)

4  Nativo(a) de Hawái o Otra Isla del Pacífico

5  Blanco(a)

5. Mi estado civil es:

MARQUE UNO

1  Nunca casado(a)

2  Casado(a)

3  Viviendo con pareja

4  Separado(a)

5  Divorciado(a)

6  Viudo(a)

6. Actualmente:

MARQUE UNO

1  Trabajo 20 horas o más por semana

2  Trabajo menos de 20 horas por semana

3  No estoy trabajando

7. ¿Tiene usted un problema de salud o una

incapacidad que no le permite trabajar o que

limita el tipo o la cantidad de trabajo que usted

puede hacer?

1  Sí

2  No

8. ¿Cuál es el más alto grado o año de escuela que usted completó?

MARQUE UNO

1  Menos del 9° grado

2  Algo de secundaria, pero no recibí diploma

3  Graduado(a) de secundaria (diploma o GED)

4  Algo de universidad, pero sin título

5  Título de Asociado (Asssociate’s degree)

6  Bachillerato (Bachelor’s degree) o más alto

9. Por favor indique si usted actualmente recibe apoyo de alguna de las siguientes fuentes:

MARQUE TODOS LOS QUE APLICAN

1  TANF (Temporary Assistance for Needy

Families) o welfare-bienestar público

2  Seguro de desempleo

3  WIC (Programa para Mujeres, Infantes y Niños)

3  SSI (Seguro Social: Beneficios de Jubilacion, Incapacidad o Sobrevivientes)

3  Medicaid

10. Incluyendo a usted, ¿cuántas personas viven

en su hogar? Por favor incluya a todos los adultos y niños.

| | | NÚMERO

¡

Declaración de Carga al Público: Una agencia no puede conducir o patrocinar, y ninguna persona es requerida a responder, a una recolección de información si no despliega un número de control válido de OMB. El número de control de OMB para este proyecto es 0584-0547. La carga al público para esta recolección de información es estimada en 1.5 horas por respuesta, incluyendo el tiempo para participar en el grupo de enfoque y tiempo para ser clasificado, recibir un recordatorio por teléfono y leer una carta recodatoria. Envíe sus comentarios en relación a este estimado de carga o cualquier otro aspecto de esta recolección de información, incluyendo sugerencias para reducir esta carga a: U.S. Department of Agriculture, Food and Nutrition Services, Office of Research and Analysis, 3101 Park Center Drive, Room 1014, Alexandria, VA, 22302, ATTN: Rosemarie Downer

Muchas gracias por su ayuda!

O.5