SBA Form 468.3 Partnership SBICs (Short Form)

SBA FORM 468
(Partnership SBICs)
SHORT FORM

OMB Approval No. 3245‐0063
Expiration Date mm/dd/yyyy

Name of Licensee:
License Number:
Street Address:
City, State, and Zip Code:
County:
Employer ID Number:
For the Reporting Period Ending:
A ‐ Fund Focus

Months:
T

B ‐ Ownership

Please Note:  The estimated burden for completing this form is 23 hours per response.  You will not be required to respond to this information 
collection if a valid OMB approval number is not displayed.  If you have questions or comments concerning this estimate or other aspects of this 
information collection, please contact the U.S. Small Business Administration, Chief Administrative Information Branch, Washington, D.C. 20416 
and/or SBA Desk Officer, Office of Management and Budget, New Executive Office Building, Room 10202, Washington, D.C.  20503.  PLEASE DO 
NOT SEND FORMS TO OMB.

SBA Form 468.3 (11/10) Previous edition obsolete.

Page 1P

STATEMENT OF FINANCIAL POSITION
AS OF 

OMB Approval No. 3245‐0063
Expiration Date mm/dd/yyyy

(Amounts rounded to nearest dollar)
Name of Licensee:

License No.  

ASSETS
LOANS AND INVESTMENTS:

Cost

Unrealized 
Depreciation

Unrealized 
Appreciation

Reported 
Value (1)

(Col. 1)

(Col. 2)

(Col. 3)

(Col. 4)

Portfolio Securities:
1  Loans
2  Debt Securities
3  Equity Securities
4  Total Portfolio Securities
Assets Acquired in Liquidation of Portfolio Securities:
5  Receivables from Sale of Assets Acquired
6  Assets Acquired
7 Total Assets Acquired
8 Operating Concerns Acquired
9  Notes and Other Securities Received

10 TOTAL LOANS AND INVESTMENTS
11 Less Current Maturities
12 Loans and Investments Net of Current Maturities
Investment in 301(d) Licensee (2)
13 Name/License No.

/

CURRENT ASSETS
14 Cash and Cash Equivalents
15 Invested Idle Funds
16 Interest and Dividends Receivable
17 Notes and Accounts Receivable
18 Receivables from Parent or Other Associates
19 Less:  Allowance for Losses (lines 16, 17, and 18)
20 Current Maturities of Portfolio Securities
21 Current Maturities of Assets Acquired
22 Current Maturities of Operating Concerns Acquired
23 Current Maturities of Other Securities
24 Other (specify)
25 Other (specify)

OTHER ASSETS
26 Net Furniture and Equipment
27 Net Leverage Fees
28 Other (specify)
29 Other (specify)

30 TOTAL ASSETS
(1) Column Headings apply to items 1 through 12 only.  (Cost ‐ Unrealized Depreciation + Unrealized Appreciation = Value)
(2) Note to item 13 should include percent owned, cost basis and changes resulting from equity method of accounting.

SBA Form 468.3 (11/10) Previous edition obsolete.

Page 2P

STATEMENT OF FINANCIAL POSITION
AS OF 

OMB Approval No. 3245‐0063
Expiration Date mm/dd/yyyy

(Amounts rounded to nearest dollar)
Name of Licensee:

License No.  

LIABILITIES AND CAPITAL
Liabilities
Long‐Term Debt
31 Notes and Debentures payable to or guaranteed by SBA.
32 Notes and Debentures Payable to Others
33  a. Participating Securities Held or Guaranteed by SBA
b.  Earned Prioritized Payments Allocated for Distribution
c.  SBA Profit Participation Allocated for Distribution

Current Liabilities
34 Accounts Payable
35 Due to Parent or Other Associates
a.  Management Expenses Due to Associates
b.  Other Due to Associates
36.  Accrued Interest Payable
37.  Accrued Taxes Payable
38.  Distributions Payable
39.  Short‐term notes Payable/Lines of Credit

40 Other (specify)
41 Other (specify)
Other Liabilities
42 Deferred Credits

43 Other (specify)
44 Other (specify)

45 Total Liabilities
PARTNERS' CAPITAL
46 Private Partners' Contributed Capital
a.  General Partner(s)
b.  Limited Partner(s)

47 Other (specify)
48 Unrealized Gains (Loss) on Securities Held
49 Non‐Cash Gains/Income
50 Undistributed Net Realized Earnings
51 Undistributed Realized Earnings (line 49 plus line 50)

52 TOTAL PARTNERS' CAPITAL
58 TOTAL LIABILITIES AND PARTNERS' CAPITAL 
SBA Form 468.3 (11/10) Previous edition obsolete.

Page 3P

STATEMENT OF OPERATIONS REALIZED
For ___ MONTHS ENDED __________

OMB Approval No. 3245‐0063
Expiration Date mm/dd/yyyy

(Amounts rounded to nearest dollar)
Name of Licensee:

License No.  

INVESTMENT INCOME
1 Interest Income
2 Dividend Income
3 Income (Loss) from Investments in Partnerships/Flow‐through Entities
4 Income (Loss) from Investments in Section 301(d) Licensee
5 Fees for Management Series
6 Application, Closing and Other Fees
7 Interest on Cash Equivalents and Invested Idle Funds
8 Income from Assets Acquired in Liquidation of 
          Loans and Investment (net of $ ____________ Expenses)
9 Other Income

10 GROSS INVESTMENT INCOME
EXPENSES
11 Interest Expense
a. Interest Expense ‐‐ Earned Prioritized Payments, Charges & Adjustments
b. Interest Expense ‐‐ SBA Debentures
c.  Other Interest Expense
12 Commitment Fees & Other Financial Costs
13 Compensation and Benefits (Officer and Employee)
14 Investment Advisory and Management Services
15 Partners' Meetings
16 Appraisal and Investigation
17 Advertising, Communication and Travel
18 Cost of Space Occupied
19 Depreciation and Amortization
a. Amortization of Leverage Fees
b.  Other Depreciation and Amortization
20 Insurance
21 Payroll and Other Taxes
22 Provision for Losses on Receivables (excluding loans receivable)
23 Legal Fees
24 Audit and Examination Fees
25 Miscellaneous Expenses
a.  Misc. #1
b.  Misc. #2
c.  Misc. #3
d.  Misc. #4
e.  Misc. #5
f.  Misc. #6

26 TOTAL EXPENSES
27 NET INVESTMENT INCOME (LOSS)
28 NET REALIZED GAIN (LOSS) ON INVESTMENTS (1)
29 NET INCOME (LOSS) BEFORE NONRECURRING ITEMS
30 Extraordinary Item
31 Cumulative Effect of Change in Accounting Principle

32 NET INCOME (LOSS)
(1) Provide supporting detail for all realized gains and losses on Page 13P of this form.
SBA Form 468.3 (11/10) Previous edition obsolete.

Page 4P

STATEMENT OF CASH FLOWS
For ___ MONTHS ENDED __________

OMB Approval No. 3245‐0063
Expiration Date mm/dd/yyyy

(page 1 of 2)
(Amounts rounded to nearest dollar)
Name of Licensee:

License No.  

OPERATING ACTIVITIES
Cash Inflows
1 Interest Received from Portfolio Concerns
2 Dividend Received from Portfolio Concerns
3 Other Income Received from Portfolio Concerns
4 Management Services and Other Fees Received
5 Interest on Cash Equivalents and Invested Idle Funds
6 Cash Received from Assets Acquired in Liquidation
7 Other Operating Cash Receipts
Cash Outflows
8 Interest Paid (excl. Earned Prioritized Payments, Charges and Adjustments)
9 Commitment Fees and Other Financial Costs
10 Investment Advisory and Management Fees
11 Partners' and Employees' Compensation and Benefits
12 Operating Expenditures (Excluding Compensation and Benefits)
13 Other Operating Cash Disbursements
14 NET CASH PROVIDED BY (USED IN) OPERATING ACTIVITIES
INVESTING ACTIVITIES
Cash Inflows
15 Loan Principal Payments Received from Portfolio Concerns
16 Returns of Capital Received from Portfolio Concerns
17 Net Proceeds from Disposition of Portfolio Securities
18 Liquidation of Idle Funds Investments
19 Other (Specify)
Cash Outflows
20 Purchase of Portfolio Securities
21 Loans to Portfolio concerns
22 Idle Funds Investment
23 Other (Specify)
24 NET CASH PROVIDED BY (USED IN) INVESTING ACTIVITIES
FINANCING ACTIVITIES
Cash Inflows
25 Proceeds from Issuance of SBA‐Guaranteed Debentures
25 Proceeds from Issuance of SBA‐Guaranteed Partcipating Securities
27 Proceeds from Non‐SBA Borrowing
28 Proceeds from Sale of Stock or Other Capital Contribution
29 Other (Specify)
Cash Outflows
30 SBA Leverage Fees
31 Principal Payments on SBA‐Guaranteed Debentures
32 Principal Payments on Non‐SBA Borrowing
33 Redemption of Participating Securities
34 Redemption of Private Partnership Interests
35 Prioritized Payments, Charges and Adjustments Paid
36 SBA Profit Participation Paid
37 Other Distributions Paid
38 Other (Specify)
39 NET CASH PROVIDED BY (USED IN) FINANCING ACTIVITIES
SBA Form 468.3 (11/10) Previous edition obsolete.

Page 5P

STATEMENT OF CASH FLOWS
For ___ MONTHS ENDED __________

OMB Approval No. 3245‐0063
Expiration Date mm/dd/yyyy

(page 2 of 2)
(Amounts rounded to nearest dollar)
Name of Licensee:

License No.  

41 INCREASE (DECREASE) IN CASH AND CASH EQUIVALENTS
42 CASH AND CASH EQUALENTS AT BEGINNING OF PERIOD
43 CASH AND CASH EQUIVALENTS AT END OF PERIOD (line 14, page 2P)

RECONCILIATION OF NET INCOME (LOSS) TO NET CASH PROVIDED BY (USED IN) OPERATING ACTIVITIES
44 Net Income (Loss) (Line 32, page 4P)
Adjustments to Reconcile Net Income (Loss) to Net Cash Provided by (used in) Operating Activities:
45 Depreciation and Amortization (line 19, page 4P)
46 Provision for Losses on Accounts Receivable (line 22, page 4P)
47 Earned Prioritized Payments, Charges, and Adjustments
48 Realized (Gains) Losses on Investments (line 28, page 4P)
49 Other (Specify)
Changes in Operating Assets and Liabilities Net of Noncash Items
50 (Increase) Decrease in Interest and Dividends Receivable
51 (Increase) Decrease in Other Current Assets
52 Increase (Decrease) in Accounts Payable
53 Increase (Decrease) in Accrued Interest Payable
54 Increase (Decrease) in Accrued Taxes Payable
55 Increase (Decrease) in Dividends Payable
56 Increase (Decrease) in Other Current Liabilities
57 Other (Specify)
58 Other (Specify)
59 NET CASH PROVIDED BY (USED IN) OPERATING ACTIVITIES
(Total must agree with line 14, page 5P)

Supplemental disclsure of non‐cash financing and investing activites may be required.
See FASB Statement No. 95, paragraph 32.

SBA Form 468.3 (11/10) Previous edition obsolete.

Page 6P

STATEMENT OF PARTNERS' CAPITAL
AS OF  _________________

OMB Approval No. 3245‐0063
Expiration Date mm/dd/yyyy

(page 1 of 2)
(Amounts rounded to nearest dollar)
License No.  

Name of Licensee:

PART I.  PRIVATE PARTNERS' CONTRIBUTED CAPITAL

GENERAL 
PARTNER(S)
(page 3P, line 46a)

LIMITED PARTNER(S)
(page 3P, line 46B)

TOTAL

NON‐CASH 
GAINS/INCOME

UNDISTRIBUTED NET 
REALIZED EARNINGS

UNDISTRIBUTED 
REALIZED EARNINGS

(1)

(2)

(1) + (2)

1 BALANCE AT BEGINNING OF PERIOD
2 ADDITIONS:
a.  Partnership interests issued for cash
b.  Partnership interests issued for services rendered
c.  Partnership interests issued for contributed non‐cash assets
d.  Capitalization of Retained Earnings Available for Distribution
e.  Other credits (specify) _______________________________
3 Total additions (sum of 2a through 2E)
4 Subtotal (line 1 plus line 3)
5 DEDUCTIONS:
a.  Liquidation of of Partnership interests
b.  Other debits (specify) _______________________________
6 Total deductions (sum of 5a through 5b)
7 BALANCE AT END OF PERIOD (line 4 minus line 6)‐‐
Total must agree with lines 46a and 46b, page 3P

PART II.  UNDISTRIBUTED REALIZED EARNINGS
1 BALANCE AT BEGINNING OF PERIOD
2 ADDITIONS:
a.  Net investment income
b.  Interest Expense ‐ Earned Prioritized Payments, Charges & 
Adjustments (line 11a, page4P)
c.  Realized gain (loss) on investments
d.  Gain on appreciation of securities distributed in kind
e.  Other (specify) _______________________________
3 Total additions (sum of 2a through 2e)
4 Subtotal (line 1 plus line 3)
5 DEDUCTIONS:
a.  Cash Distributions
b.  Distribtions allocated but not paid
c.  In‐Kind Distributions (at fair value)
d.  Capitalization of Retained Earnings available for Distribution
e.  Other (specify) _______________________________
6 Total deductions (sum of 5a through 5e)
7 Total before collection of non‐cash gains/income 
    (line 4 minus line 6)
8 Collection of non‐cash gains/income

9 BALANCE AT END OF PERIOD (line 7 plus line 8) ‐
Totals must agree with lines 49, 50, and 51, page 3P

SBA Form 468.3 (11/10) Previous edition obsolete.

Page 7P

I.  RETAINED EARNINGS AVAILABLE FOR DISTRIBUTION
II.  REGULATORY AND LEVERAGEABLE CAPITAL
AS OF  _________________

OMB Approval No. 3245‐0063
Expiration Date mm/dd/yyyy

(Amounts rounded to nearest dollar)
Name of Licensee:

License No.  

PART I.  RETAINED EARNINGS AVAILABLE FOR DISTRIBUTION OR CAPITALIZATION.
1 Undistributed net Realized Earnings (line 50, page 3P)
2  LESS: Unrealized Depreciation (line 10, column 2, page 2P)
3  RETAINED EARNINGS AVAILABLE FOR DISTRIBUTION OR CAPITALIZATION

PART II.  SCHEDULE OF REGULATORY AND LEVERAGEABLE CAPITAL
1 Private Partners' Contributed Capital (line 46, page 3P)
2 ADD:
a. Unfunded binding commitments from Institutional Investors
b.  Waived management fees credited as capital contributions
3  LESS:  Regulatory Distributions
a.  Organization Expenses Not Approved by SBA (1)
b.  Partnership interests Issued for Services
c.  Partnership interests Issued for Non‐cash Assets (unless approved by 
     SBA for inclusion in Regulatory Capital or converted to cash)
d.  Other (specify) _______________________________
4 Total Regulatory Deductions (Sum of 3a through 3d)
5 Other Adjustments to Regulatory Capital (specify) _______________________________________
6 REGULATORY CAPITAL (sum of lines 1, 2, 4, and 5)
7 LESS: Unfunded binding commitments from Institutional Investors
8 LESS:  Non‐cash assets included in Regulatory Capital, other than eligible investments in Small Concerns
9 LESS:  Other deductions (specify)  _______________________________________________________
10 LEVERAGEABLE CAPITAL (sum of lines 6 through 9)

PART III.  CUMULATIVE PRIVATE INVESTOR CAPITAL CONTRIBUTIONS & DISTRIBUTIONS
(for SBICs licensed on or after January 1, 1994)
1  All Private Capital Contributions Ever Paid‐In
2  All Distributions to Private Investors Ever Paid Out ‐ Including Fair Market Value of Non‐Cash Distributions

NOTES
(1) Deduct only those organizational expenses which were not accepted as reasonable by SBA.

SBA Form 468.3 (11/10) Previous edition obsolete.

Page 8P

SCHEDULE OF COMMITMENTS
AS OF  _________________
Name of Licensee:

OMB Approval No. 3245‐0063
Expiration Date mm/dd/yyyy

License No.  

1

2

Name of Small Business

Employer ID

3
Amount of 
Commitment

4

5

Date Made

Expiration Date

6
Loan, Debt, or 
Equity?

7
New investment or 
follow‐on?

TOTAL

SBA Form 468.3 (11/10) Previous edition obsolete.

Page 9P

SCHEDULE OF GUARANTEES
AS OF  _________________

OMB Approval No. 3245‐0063
Expiration Date mm/dd/yyyy

Name of Licensee:

License No.  

1

2

Name of Small Business / Employer ID

Guarantee 
Amount

3

Date 
Made

4

5

6

7

Is guarantee 
Name of Guaranteed  collaterialized?  If so, by  Description of underlying 
Expiration Date
Party
what?
obligation of Small Business

TOTAL

SBA Form 468.3 (11/10) Previous edition obsolete.

Page 10P

SCHEDULE 1

SCHEDULE OF LOANS AND INVESTMENTS
AS OF  _________________

Name of Licensee:
Note:  Items in red font only apply to SBICs in the Office of Liquidation or as specifically requested by SBA.
Portfolio Company Name
Employer ID
% Own
% Vote
Cost at End of Period

General Portfolio Company Information
T

Business Description                     NAICS:  

1st Date Invested:  
Current stage: 

Overline?  

Exchange:

Stock Symbol:

T

If orignal investment company's name changed, was acquired/merged, 
company name of original investment:
Address:
City/State:
Zip Code:

T
LMI:

Other Comments:

OMB Approval No. 3245‐0063
Expiration Date mm/dd/yyyy
License No.  
Unrealized App (Dep)

Total Reported Value

Portfolio Company Financial Information (Not Audited by SBIC Auditor)
Rounded to nearest $
Period 1
Period 2
Period 3
As of Date
Revenues
Gross Profit
EBITDA
Interest Charges
Net Income
Cashflow from Ops.
Burn Rate
Cash Balance
Current Assets
Fixed Assets
Total Assets
Current Liabilities
Debt
Total Liabilities
EOY Equity Value (Market)
EOY Enterprise Value
Additional Information for  Most Recent FY End for SBICs in Liquidation
Financial Statement Type: ____________   Statement Opinion:  _____________
Statement Notes:       __ Signficant Litigation        ___Going Concern       ___Other
If other explain: _____________________________________
Economic Data for Recent FY End (Not Audited by SBIC Auditor)
Full‐time employees:  
Federal Taxes Paid:  
State Taxes Paid:

Rounds of Financing / Waterfall (Amounts in Millions of $)
Date Closed

Security Issued

Post‐Money Val

Total Round 
Size

SBIC Part.

Liquidation Preference 
(if any):

Co‐investors in Round

Negative Covenants (check all that apply):  ROF___   COA ___   Other ___   Other Description:  _____________________
Board Rights (check all that apply):      Board Seat ___  Observation ___ Board Chairperson: ___
Other Rights (check all that apply):       Veto___   Springing ____

SBA Form 468.3 (11/10) Previous edition obsolete.

Page 11P ‐1

SCHEDULE 1

SCHEDULE OF LOANS AND INVESTMENTS
AS OF  _________________

OMB Approval No. 3245‐0063
Expiration Date mm/dd/yyyy

Name of Licensee:
Note:  Items in red font only apply to SBICs in the Office of Liquidation or as specifically requested by SBA.
Portfolio Company Name
Employer ID
% Own
% Vote
Cost at End of Period

Loans and Investments (ordered by date ascending)
Initial Invest. 
Amount
Investment Date
Investment Type

Cost at Beg. of 
Period

Other Notes:
Smaller Concern?  
Comments:     

Qualifies as start‐up per CFR 107.50?
Equity Capital?

Equity Information
Type of Shares:  
Equity Features:

Number of Shares:
Market/Liquidity:

Warrants?  ___             Expiration Date:   _______________
Terms:
Other type of OL Asset?  ____   If yes:
Type:
Amount:

SBA Form 468.3 (11/10) Previous edition obsolete.

Additions/ 
Deductions

License No.  
Unrealized App (Dep)

Description of 
Addition/Deduction

Cost at End of 
Period

Unrealized App 
(Dep)

Total Reported Value

Reported Value

Class I and II Appreciation
Class I Appreciation Amount:
Class II Appreciation Amount:
If Class II, Date of Up Round?
Loan/Debt Information
Maturity Date:
Repay. Terms:
Collateral:

Type:

Status:
Interest Rate:

Date of Last Payment:    _______________________
Balloon Payment Due:  ___________     Balloon % at maturity:   ____
Description of Asset:
Description of Liens:

Page 11P‐2

SCHEDULE 1 A/B

1 A. SUMMARY OF LOANS AND INVESTMENTS
     1 B.  SMALLER ENTERPRISE FINANCINGS
AS OF  _________________

Name of Licensee:

OMB Approval No. 3245‐0063
Expiration Date mm/dd/yyyy

License No.  

1 A. SUMMARY OF LOANS AND INVESTMENTS
1

Investment Category
Total Loans (line1, page 2P)
Total Debt Securities (line 2, page 2P)
Total Equity Securities (line 3, page 2P)

2

3

4

Cost at Beginning 
of Period

Additions/ 
(Deductions)

Cost at End of 
Period

5
Unrealized 
Appreciation 
(Depreciation)

6

Reported Value

Total Portfolio Securities (line 4, page 2P)
Total Assets Acquired (line 7, page 2P)
Total Operating Concerns Acquired (line 8, page 2P)
Total Notes and Other Secs. Received (line 9, page 2P)
Total Loans and Investments (line 10, page 2P)

1 B.  SMALLER ENTERPRISE FINANCINGS
1  Cumulative dollar amount of Smaller Enterprise Financings extended between April 25, 1994 and close of reporting fiscal year.
2 Cumulative dollar amount of all Financing extended between April 25, 1994 and close of reporting fiscal year.
3 Percentage of total Financings extended to Smaller Enterprises (line 1 divided by line 2)
SEE 13 CFR 107.710 FOR PERCENTAGE OF TOTAL FINANCINGS WHICH MUST BE IN SMALLER ENTERPRISES.

SBA Form 468.3 (11/10) Previous edition obsolete.

Page 12P

SCHEDULE 2

SCHEDULE OF REALIZED GAINS AND
LOSSES ON LOANS AND INVESTMENTS
FOR ____ MONTHS ENDED ____

OMB Approval No. 3245‐0063
Expiration Date mm/dd/yyyy

Name of Licensee:

1

License No.  

2

Name of Small Business / Employer 
ID

Security 
Type (1)

____________________
/ ____________

______

3

4

Transaction Type  Net Sales 
(2) / Date
Price

_______
/ _______

______

5

6

Cost

Realized 
Gains/ (Loss)

______

______

7

8

9

10

Components of Net Sales Price
Name and Address of Purchaser 
Note/ Maturity 
Cash
Date
Equity / Type (applies to sales and exchanges)

______

______
______
/ _____
/ _____
Escrow Expires ________

________________
__________________
_________________

TOTAL

(1) Security Type:  L= Loans, D=Debt, E=Equity, AA=Assets Acquired, OC=Operating concerns acquired, NS=Notes and Other Securities Received
(2) Transaction Type:  S= Sale, E=Exchange, C=Charge‐off, D=Distribution of Securities
SBA Form 468.3 (11/10) Previous edition obsolete.

Page 13P

SCHEDULE 4

Name of Licensee:
1

SCHEDULE OF DELINQUENT 
LOANS AND INVESTMENTS
AS OF  _________________
2

3

4

Delinquent Principal:
Name of Small Business / 
Employer ID

Outstanding 
Principal Balance

Amount Past 
Due

Days Past 
Due (1)

5

6

Delinquent Interest
Amount 
Past Due

Days Past 
Due (1)

OMB Approval No. 3245‐0063
Expiration Date mm/dd/yyyy

7

8

Date of Last Payment

Principal

Interest

License No.  
9

10

11

Amount of Last Payment

Principal

Interest

Fair Makrket 
Value OF 
Collateral

TOTAL
(1) Based on oldest delinquency.
SBA Form 468.3 (11/10) Previous edition obsolete.

Page 15P

SCHEDULE 5

SBIC CUMULATIVE INVESTMENT
PERFORMANCE
AS OF  _________________

OMB Approval No. 3245‐0063
Expiration Date mm/dd/yyyy

Name of Licensee:

License No.  

Include all investments both realized and unrealized for life of fund.  If SBIC was licensed prior to October 1, 1993, only investments after October 1, 1993 need to be included.
1
3
4
2
6
7
8
9
10

11

Gross Receipts*

Name of Small Business

Employer ID

Date 1st 
Invested

Total Dollars 
Invested

Cash

Equity

Total

Residual 
Value

Distributions to  Total Value to Paid 
Paid In Capital (DPI) in Capital (TVPI

TOTAL
* Note:  Gross Receipts includes all cash and qualifying equity securities received by SBIC for portfolio company investment.  Cash receipts may include interest, dividends, repayment of debt, 
profit distributions, etc…  Equity securities may only be included if they have been distributed by the SBIC to its investors; in which case, they should be entered based on the distributed value.  
Equity securities still held by the SBIC should be included in the Residual Value.
SBA Form 468.3 (11/10) Previous edition obsolete.

Page 16P

QUARTERLY CERTIFICATIONS

OMB Approval No. 3245‐0063
Expiration Date mm/dd/yyyy

Name of Licensee:

License No.  

MANAGEMENT CERTIFICATION
I,[ ________________________________, a General Partner of __________________________(Licensee),]
   [ _____________________________, a General Partner of   ______________________, the General Partner of

_______________________________________(Licensee),]
[________________________, a Managing Member of ____________________________________, 
the General Partner of ___________________________(Licensee),]
[________________________, the President of ____________________________________, 
the General Partner of ___________________________(Licensee),] do hereby certify as follows:
      1.  The Financial Report for the ___ months ended _____________ submitted by 
____________________________(Licensee) to the Small Business Administration on SBA Form 468 is true and correct in 
all respects.  The statements and schedules listed below have been omitted from the submission.
      2.  The General Partner of _____________________________(Licensee) has reviewed and approved the Financial 
Report of such company for the ___ months ended __________.
3.  _____________________________(Licensee) is in good standing under the laws of the State of 
_________________.
STATEMENTS AND SCHEDULES OMITTED:

CAUTION:  By signing below, you are certifying as to the truth and accuracy of the Financial Report in all respects, and 
acknowledging that officials in the Small Business Administration (SBA) will be relying on this certification.  Knowingly 
making a false statement to or concealing a material fact from the SBA can lead to imprisonment of up to 30 years and/or a 
fine of up to $1,000,000 under 18 U.S.C. § 1014.

Date:

_____________________________

SBA Form 468.3 (11/10) Previous edition obsolete.

By:
Name:
Title:

Page 21P