| #REF! | DHS CIS Welcome Questionnaire FINAL | |||||||
| #REF! | underlined & italicized: RE-ORDER | |||||||
| #REF! | pink: ADDITION | |||||||
| Date: | 7/20/2009 Template | blue + -->: REWORDING | ||||||
| #REF! | ||||||||
| QID (Group ID) |
Skip Logic Label | Question Text | Answer Choices (limited to 50 characters) |
Skip to | Type (select from list) | Single or Multi | Required Y/N |
Special Instructions |
| How frequently do you visit WelcometoUSA.gov? | First time | Drop down, select one | S | Y | ||||
| More than once a day | ||||||||
| Daily | ||||||||
| About once a week | ||||||||
| About once a month | ||||||||
| Every 6 months or less | ||||||||
| Which of the following best describe your role when visiting WelcometoUSA.gov? | Legal permanent resident | Radio button, one-up vertical | S | Y | ||||
| Naturalized citizen | ||||||||
| Individual abroad interested in living in the United States | ||||||||
| Individual eligible to naturalize | ||||||||
| Community-based organization | ||||||||
| Adult educator | ||||||||
| Public library | ||||||||
| Volunteer | ||||||||
| Refugee/asylee | ||||||||
| Other, please specify: | A | |||||||
| A | Other role: | Text area, no char limit | N | |||||
| Which area of WelcometoUSA.gov are you primarily visiting today? | For Receiving Communities | Radio button, one-up vertical | S | Y | ||||
| Immigration and Citizenship | ||||||||
| Education and Childcare | ||||||||
| Healthcare and Families | ||||||||
| Government Benefits | ||||||||
| About the United States | ||||||||
| Money and Finance | ||||||||
| Employment | ||||||||
| Emergencies and Safety | ||||||||
| About Us | ||||||||
| Just browsing | ||||||||
| Other, please specify: | A | |||||||
| A | Other area: | Text area, no char limit | N | |||||
| What is your primary reason for visiting WelcometoUSA.gov today? | Find an English class in my area | Radio button, one-up vertical | S | Y | ||||
| Download the guide Welcome to the United States | ||||||||
| Learn how to apply for U.S. Citizenship | ||||||||
| Download the guide to naturalization | ||||||||
| Get the latest study materials for naturalization test | ||||||||
| Get the Civics and Citizenship Toolkit | ||||||||
| Find immigration information | ||||||||
| Learn more about government benefits | ||||||||
| Learn about the United States | ||||||||
| Find information about housing | ||||||||
| Get information on health insurance | ||||||||
| Learn how to get a green card | ||||||||
| Get a driver's license | ||||||||
| Other, please specify: | A | |||||||
| A | Other reason: | Text area, no char limit | N | |||||
| What method did you use to find information on WelcometoUSA.gov today? | Top navigation bar | Drop down, select one | S | Y | ||||
| Left-hand advertisement | ||||||||
| Right-hand quick links | ||||||||
| Links in the page | ||||||||
| Site's search feature | ||||||||
| Other, please specify: | A | |||||||
| A | Other method: | Text area, no char limit | N | |||||
| Did you find what you were looking for? | Yes | Radio button, one-up vertical | S | Y | ||||
| Partially | ||||||||
| No, please specify: | A | |||||||
| A | Information not found: | Text area, no char limit | N | |||||
| Please rate how useful is the information provided on WelcometoUSA.gov for the following topics: Finding a Job |
Very useful | Drop down, select one | S | Y | Multiple Lists Group | |||
| Somewhat useful | ||||||||
| Not very useful | ||||||||
| Not at all useful | ||||||||
| NA | ||||||||
| Immigration and Citizenship For Immigrants/Permanent Residents | Very useful | Drop down, select one | S | Y | Multiple Lists Group | |||
| Somewhat useful | ||||||||
| Not very useful | ||||||||
| Not at all useful | ||||||||
| NA | ||||||||
| Adult Education | Very useful | Drop down, select one | S | Y | Multiple Lists Group | |||
| Somewhat useful | ||||||||
| Not very useful | ||||||||
| Not at all useful | ||||||||
| NA | ||||||||
| Government Benefits | Very useful | Drop down, select one | S | Y | Multiple Lists Group | |||
| Somewhat useful | ||||||||
| Not very useful | ||||||||
| Not at all useful | ||||||||
| NA | ||||||||
| Naturalization Test Study Materials | Very useful | Drop down, select one | S | Y | Multiple Lists Group | |||
| Somewhat useful | ||||||||
| Not very useful | ||||||||
| Not at all useful | ||||||||
| NA | ||||||||
| Housing | Very useful | Drop down, select one | S | Y | Multiple Lists Group | |||
| Somewhat useful | ||||||||
| Not very useful | ||||||||
| Not at all useful | ||||||||
| NA | ||||||||
| Naturalization Information | Very useful | Drop down, select one | S | Y | Multiple Lists Group | |||
| Somewhat useful | ||||||||
| Not very useful | ||||||||
| Not at all useful | ||||||||
| NA | ||||||||
| Health Insurance | Very useful | Drop down, select one | S | Y | Multiple Lists Group | |||
| Somewhat useful | ||||||||
| Not very useful | ||||||||
| Not at all useful | ||||||||
| NA | ||||||||
| Please rate the variety of the information on WelcometoUSA.gov for the following topics: Health Insurance |
1=Poor | Radio button, scale, has don't know | S | Y | Multiple Lists Group | |||
| 2 | ||||||||
| 3 | ||||||||
| 4 | ||||||||
| 5 | ||||||||
| 6 | ||||||||
| 7 | ||||||||
| 8 | ||||||||
| 9 | ||||||||
| 10=Excellent | ||||||||
| Don't know | ||||||||
| Services in your Community | 1=Poor | Radio button, scale, has don't know | S | Y | Multiple Lists Group | |||
| 2 | ||||||||
| 3 | ||||||||
| 4 | ||||||||
| 5 | ||||||||
| 6 | ||||||||
| 7 | ||||||||
| 8 | ||||||||
| 9 | ||||||||
| 10=Excellent | ||||||||
| Don't know | ||||||||
| Finding a Job | 1=Poor | Radio button, scale, has don't know | S | Y | Multiple Lists Group | |||
| 2 | ||||||||
| 3 | ||||||||
| 4 | ||||||||
| 5 | ||||||||
| 6 | ||||||||
| 7 | ||||||||
| 8 | ||||||||
| 9 | ||||||||
| 10=Excellent | ||||||||
| Don't know | ||||||||
| Emergency Information | 1=Poor | Radio button, scale, has don't know | S | Y | Multiple Lists Group | |||
| 2 | ||||||||
| 3 | ||||||||
| 4 | ||||||||
| 5 | ||||||||
| 6 | ||||||||
| 7 | ||||||||
| 8 | ||||||||
| 9 | ||||||||
| 10=Excellent | ||||||||
| Don't know | ||||||||
| Starting a Business | 1=Poor | Radio button, scale, has don't know | S | Y | Multiple Lists Group | |||
| 2 | ||||||||
| 3 | ||||||||
| 4 | ||||||||
| 5 | ||||||||
| 6 | ||||||||
| 7 | ||||||||
| 8 | ||||||||
| 9 | ||||||||
| 10=Excellent | ||||||||
| Don't know | ||||||||
| Family Issues | 1=Poor | Radio button, scale, has don't know | S | Y | Multiple Lists Group | |||
| 2 | ||||||||
| 3 | ||||||||
| 4 | ||||||||
| 5 | ||||||||
| 6 | ||||||||
| 7 | ||||||||
| 8 | ||||||||
| 9 | ||||||||
| 10=Excellent | ||||||||
| Don't know | ||||||||
| Government Benefits | 1=Poor | Radio button, scale, has don't know | S | Y | Multiple Lists Group | |||
| 2 | ||||||||
| 3 | ||||||||
| 4 | ||||||||
| 5 | ||||||||
| 6 | ||||||||
| 7 | ||||||||
| 8 | ||||||||
| 9 | ||||||||
| 10=Excellent | ||||||||
| Don't know | ||||||||
| About the United States | 1=Poor | Radio button, scale, has don't know | S | Y | Multiple Lists Group | |||
| 2 | ||||||||
| 3 | ||||||||
| 4 | ||||||||
| 5 | ||||||||
| 6 | ||||||||
| 7 | ||||||||
| 8 | ||||||||
| 9 | ||||||||
| 10=Excellent | ||||||||
| Don't know | ||||||||
| Personal Finance | 1=Poor | Radio button, scale, has don't know | S | Y | Multiple Lists Group | |||
| 2 | ||||||||
| 3 | ||||||||
| 4 | ||||||||
| 5 | ||||||||
| 6 | ||||||||
| 7 | ||||||||
| 8 | ||||||||
| 9 | ||||||||
| 10=Excellent | ||||||||
| Don't know | ||||||||
| Housing | 1=Poor | Radio button, scale, has don't know | S | Y | Multiple Lists Group | |||
| 2 | ||||||||
| 3 | ||||||||
| 4 | ||||||||
| 5 | ||||||||
| 6 | ||||||||
| 7 | ||||||||
| 8 | ||||||||
| 9 | ||||||||
| 10=Excellent | ||||||||
| Don't know | ||||||||
| Education for Children | 1=Poor | Radio button, scale, has don't know | S | Y | Multiple Lists Group | |||
| 2 | ||||||||
| 3 | ||||||||
| 4 | ||||||||
| 5 | ||||||||
| 6 | ||||||||
| 7 | ||||||||
| 8 | ||||||||
| 9 | ||||||||
| 10=Excellent | ||||||||
| Don't know | ||||||||
| Please rate how up to date is the information on WelcometoUSA.gov for the following topics: Health Insurance |
1=Poor | Radio button, scale, has don't know | S | Y | Multiple Lists Group | |||
| 2 | ||||||||
| 3 | ||||||||
| 4 | ||||||||
| 5 | ||||||||
| 6 | ||||||||
| 7 | ||||||||
| 8 | ||||||||
| 9 | ||||||||
| 10=Excellent | ||||||||
| Finding a Job | 1=Poor | Radio button, scale, has don't know | S | Y | Multiple Lists Group | |||
| 2 | ||||||||
| 3 | ||||||||
| 4 | ||||||||
| 5 | ||||||||
| 6 | ||||||||
| 7 | ||||||||
| 8 | ||||||||
| 9 | ||||||||
| 10=Excellent | ||||||||
| Don't know | ||||||||
| Emergency Information | 1=Poor | Radio button, scale, has don't know | S | Y | Multiple Lists Group | |||
| 2 | ||||||||
| 3 | ||||||||
| 4 | ||||||||
| 5 | ||||||||
| 6 | ||||||||
| 7 | ||||||||
| 8 | ||||||||
| 9 | ||||||||
| 10=Excellent | ||||||||
| Don't know | ||||||||
| Starting a Business | 1=Poor | Radio button, scale, has don't know | S | Y | Multiple Lists Group | |||
| 2 | ||||||||
| 3 | ||||||||
| 4 | ||||||||
| 5 | ||||||||
| 6 | ||||||||
| 7 | ||||||||
| 8 | ||||||||
| 9 | ||||||||
| 10=Excellent | ||||||||
| Don't know | ||||||||
| Family Issues | 1=Poor | Radio button, scale, has don't know | S | Y | Multiple Lists Group | |||
| 2 | ||||||||
| 3 | ||||||||
| 4 | ||||||||
| 5 | ||||||||
| 6 | ||||||||
| 7 | ||||||||
| 8 | ||||||||
| 9 | ||||||||
| 10=Excellent | ||||||||
| Don't know | ||||||||
| Government Benefits | 1=Poor | Radio button, scale, has don't know | S | Y | Multiple Lists Group | |||
| 2 | ||||||||
| 3 | ||||||||
| 4 | ||||||||
| 5 | ||||||||
| 6 | ||||||||
| 7 | ||||||||
| 8 | ||||||||
| 9 | ||||||||
| 10=Excellent | ||||||||
| Don't know | ||||||||
| About the United States | 1=Poor | Radio button, scale, has don't know | S | Y | Multiple Lists Group | |||
| 2 | ||||||||
| 3 | ||||||||
| 4 | ||||||||
| 5 | ||||||||
| 6 | ||||||||
| 7 | ||||||||
| 8 | ||||||||
| 9 | ||||||||
| 10=Excellent | ||||||||
| Don't know | ||||||||
| Personal Finance | 1=Poor | Radio button, scale, has don't know | S | Y | Multiple Lists Group | |||
| 2 | ||||||||
| 3 | ||||||||
| 4 | ||||||||
| 5 | ||||||||
| 6 | ||||||||
| 7 | ||||||||
| 8 | ||||||||
| 9 | ||||||||
| 10=Excellent | ||||||||
| Don't know | ||||||||
| Housing | 1=Poor | Radio button, scale, has don't know | S | Y | Multiple Lists Group | |||
| 2 | ||||||||
| 3 | ||||||||
| 4 | ||||||||
| 5 | ||||||||
| 6 | ||||||||
| 7 | ||||||||
| 8 | ||||||||
| 9 | ||||||||
| 10=Excellent | ||||||||
| Don't know | ||||||||
| Education for Children | 1=Poor | Radio button, scale, has don't know | S | Y | Multiple Lists Group | |||
| 2 | ||||||||
| 3 | ||||||||
| 4 | ||||||||
| 5 | ||||||||
| 6 | ||||||||
| 7 | ||||||||
| 8 | ||||||||
| 9 | ||||||||
| 10=Excellent | ||||||||
| Don't know | ||||||||
| Don't know | ||||||||
| If you could make one improvement to WelcometoUSA.gov, what would it be? | Text area, no char limit | N | ||||||
| Please select the category that includes your age. | 17 and under | Radio button, one-up vertical | S | N | ||||
| 18 - 24 | ||||||||
| 25 - 34 | ||||||||
| 35 - 44 | ||||||||
| 45 - 54 | ||||||||
| 55 - 64 | ||||||||
| 65 and over | ||||||||
| I prefer not to respond | ||||||||
| In which state do you reside? | Outside of US | Drop down, select one | S | N | ||||
| Alabama | ||||||||
| Alaska | ||||||||
| Arizona | ||||||||
| Arkansas | ||||||||
| California | ||||||||
| Colorado | ||||||||
| Connecticut | ||||||||
| Delaware | ||||||||
| District of Columbia | ||||||||
| Florida | ||||||||
| Georgia | ||||||||
| Hawaii | ||||||||
| Idaho | ||||||||
| Illinois | ||||||||
| Indiana | ||||||||
| Iowa | ||||||||
| Kansas | ||||||||
| Kentucky | ||||||||
| Louisiana | ||||||||
| Maine | ||||||||
| Maryland | ||||||||
| Massachusetts | ||||||||
| Michigan | ||||||||
| Minnesota | ||||||||
| Mississippi | ||||||||
| Missouri | ||||||||
| Montana | ||||||||
| Nebraska | ||||||||
| Nevada | ||||||||
| New Hampshire | ||||||||
| New Jersey | ||||||||
| New Mexico | ||||||||
| New York | ||||||||
| North Carolina | ||||||||
| North Dakota | ||||||||
| Ohio | ||||||||
| Oklahoma | ||||||||
| Oregon | ||||||||
| Pennsylvania | ||||||||
| Rhode Island | ||||||||
| South Carolina | ||||||||
| South Dakota | ||||||||
| Tennessee | ||||||||
| Texas | ||||||||
| Utah | ||||||||
| Vermont | ||||||||
| Virginia | ||||||||
| Washington | ||||||||
| West Virginia | ||||||||
| Wisconsin | ||||||||
| Wyoming | ||||||||
| I prefer not to respond | ||||||||
| What is your country of origin? | Afghanistan | Drop down, select one | S | N | ||||
| Albania | ||||||||
| Algeria | ||||||||
| Andorra | ||||||||
| Angola | ||||||||
| Anguilla | ||||||||
| Antigua and Barbuda | ||||||||
| Argentina | ||||||||
| Armenia | ||||||||
| Australia | ||||||||
| Austria | ||||||||
| Azerbaijan | ||||||||
| Bahamas | ||||||||
| Bahrain | ||||||||
| Bangladesh | ||||||||
| Barbados | ||||||||
| Belarus | ||||||||
| Belgium | ||||||||
| Belize | ||||||||
| Benin | ||||||||
| Bermuda | ||||||||
| Bhutan | ||||||||
| Bolivia | ||||||||
| Bosnia/Herzegovina | ||||||||
| Botswana | ||||||||
| Brazil | ||||||||
| British Virgin Islands | ||||||||
| British West Indies | ||||||||
| Brunei | ||||||||
| Bulgaria | ||||||||
| Burkina Faso | ||||||||
| Burma | ||||||||
| Burundi | ||||||||
| Cambodia | ||||||||
| Cameroon | ||||||||
| Canada | ||||||||
| Cape Verde | ||||||||
| Cayman Islands | ||||||||
| Central African Republic | ||||||||
| Chad | ||||||||
| Chile | ||||||||
| China | ||||||||
| Colombia | ||||||||
| Congo | ||||||||
| Cook Islands | ||||||||
| Costa Rica | ||||||||
| Côte d'Ivoire | ||||||||
| Croatia | ||||||||
| Cuba | ||||||||
| Cyprus | ||||||||
| Czech Republic | ||||||||
| Democratic Republic of Congo | ||||||||
| Denmark | ||||||||
| Djibouti | ||||||||
| Dominica | ||||||||
| Dominican Republic | ||||||||
| East Timor | ||||||||
| Ecuador | ||||||||
| Egypt | ||||||||
| El Salvador | ||||||||
| Equatorial Guinea | ||||||||
| Eritrea | ||||||||
| Estonia | ||||||||
| Ethiopia | ||||||||
| Falkland Islands | ||||||||
| Fiji | ||||||||
| Finland | ||||||||
| France | ||||||||
| French Guiana | ||||||||
| French West Indies | ||||||||
| Gabon | ||||||||
| Gambia | ||||||||
| Gaza | ||||||||
| Georgia | ||||||||
| Germany | ||||||||
| Ghana | ||||||||
| Greece | ||||||||
| Grenada | ||||||||
| Guadeloupe | ||||||||
| Guatemala | ||||||||
| Guinea | ||||||||
| Guinea-Bissau | ||||||||
| Guyana | ||||||||
| Haiti | ||||||||
| Holy See | ||||||||
| Honduras | ||||||||
| Hong Kong | ||||||||
| Hungary | ||||||||
| Iceland | ||||||||
| India | ||||||||
| Indonesia | ||||||||
| Iran | ||||||||
| Iraq | ||||||||
| Ireland | ||||||||
| Israel | ||||||||
| Italy | ||||||||
| Jamaica | ||||||||
| Japan | ||||||||
| Jordan | ||||||||
| Kazakhstan | ||||||||
| Kenya | ||||||||
| Kiribati | ||||||||
| Kosovo | ||||||||
| Kuwait | ||||||||
| Kyrgyz Republic | ||||||||
| Laos | ||||||||
| Latvia | ||||||||
| Lebanon | ||||||||
| Lesotho | ||||||||
| Liberia | ||||||||
| Liechtenstein | ||||||||
| Lithuania | ||||||||
| Luxembourg | ||||||||
| Macao | ||||||||
| Macedonia (FYROM) | ||||||||
| Madagascar | ||||||||
| Malawi | ||||||||
| Malaysia | ||||||||
| Maldives | ||||||||
| Mali | ||||||||
| Malta | ||||||||
| Marshall Islands | ||||||||
| Martinique | ||||||||
| Mauritania | ||||||||
| Mauritius | ||||||||
| Mexico | ||||||||
| Micronesia | ||||||||
| Moldova | ||||||||
| Monaco | ||||||||
| Mongolia | ||||||||
| Montserrat | ||||||||
| Morocco | ||||||||
| Mozambique | ||||||||
| Namibia | ||||||||
| Nauru | ||||||||
| Nepal | ||||||||
| Netherlands | ||||||||
| Netherlands Antilles | ||||||||
| New Zealand | ||||||||
| Newfoundland | ||||||||
| Nicaragua | ||||||||
| Niger | ||||||||
| Nigeria | ||||||||
| North Korea | ||||||||
| Norway | ||||||||
| Oman | ||||||||
| Pakistan | ||||||||
| Palau | ||||||||
| Panama | ||||||||
| Papua New Guinea | ||||||||
| Paraguay | ||||||||
| Peru | ||||||||
| Philippines | ||||||||
| Poland | ||||||||
| Portugal | ||||||||
| Qatar | ||||||||
| Romania | ||||||||
| Russia | ||||||||
| Rwanda | ||||||||
| Samoa | ||||||||
| San Marino | ||||||||
| Sao Tome/Principe | ||||||||
| Saudi Arabia | ||||||||
| Scotland | ||||||||
| Senegal | ||||||||
| Serbia and Montenegro | ||||||||
| Seychelles | ||||||||
| Sierra Leone | ||||||||
| Singapore | ||||||||
| Slovak Republic | ||||||||
| Slovenia | ||||||||
| Solomon Islands | ||||||||
| Somalia | ||||||||
| South Africa | ||||||||
| South Korea | ||||||||
| Spain | ||||||||
| Sri Lanka | ||||||||
| St. Kitts and Nevis | ||||||||
| St. Lucia | ||||||||
| St. Vincent and the Grenadines | ||||||||
| Sudan | ||||||||
| Suriname | ||||||||
| Swaziland | ||||||||
| Sweden | ||||||||
| Switzerland | ||||||||
| Syria | ||||||||
| Taiwan | ||||||||
| Tajikistan | ||||||||
| Tanzania | ||||||||
| Thailand | ||||||||
| Tibet | ||||||||
| Togo | ||||||||
| Tonga | ||||||||
| Trinidad and Tobago | ||||||||
| Tunisia | ||||||||
| Turkey | ||||||||
| Turkmenistan | ||||||||
| Tuvalu | ||||||||
| Uganda | ||||||||
| Ukraine | ||||||||
| United Arab Emirates | ||||||||
| United Kingdom | ||||||||
| United States | ||||||||
| Uruguay | ||||||||
| Uzbekistan | ||||||||
| Vanuatu | ||||||||
| Venezuela | ||||||||
| Vietnam | ||||||||
| Wales | ||||||||
| West Bank | ||||||||
| Yemen | ||||||||
| Zambia | ||||||||
| Zimbabwe | ||||||||
| I prefer not to respond | ||||||||
| File Type | application/vnd.ms-excel |
| File Title | Questionnaire Production Guidelines_Template |
| Author | Professional Services |
| Last Modified By | sgrow |
| File Modified | 2010-01-20 |
| File Created | 2001-08-03 |