Form 0920-0770 Attachment 3a

Attachment 3a
Eligibility Screener (Spanish)
Formulario aprobado:
Número de control 0920-0770
Fecha de vencimiento: XXXX-XXXX

Sistema nacional de vigilancia del comportamiento relacionado con el VIH:
Cuestionario de elegibilidad
Se calcula que la carga pública reportada para recoger esta información es en promedio 5 minutos por
respuesta, e incluye el tiempo invertido en revisar las instrucciones, buscar las fuentes de información
existentes, recopilar y mantener los datos necesarios, y concluir y revisar el proceso de recolección de la
información. Ninguna agencia puede realizar ni patrocinar la recopilación de información y no se
requiere que ninguna persona responda las preguntas en los formularios de solicitud de información a
menos que éstos tengan un número de control OMB válido vigente. Envíe sus comentarios con respecto
a este cálculo o sobre cualquier otro aspecto de esta recopilación de información, incluso sugerencias
para reducir esta carga, a: CDC, Project Clearance Officer, 1600 Clifton Road, MS D-74, Atlanta, GA
30333, ATTN: PRA (0920-0770). No envíe el formulario lleno a esta dirección.

SPAN NHBS Round 3 Questionnaire, v. 12
14 de febrero de 2011

1

Sistema nacional de vigilancia del comportamiento relacionado con el VIH:
Cuestionario de elegibilidad
AUTO1. Ronda de NHBS ___ ___

AUTO2. Ciclo de NHBS ____ (1=MSM; 2=IDU; 3=HET)

AUTO3 Fecha de la entrevista: __ __/ __ __ / __ __ __ __

AUTO4. Hora de inicio __ __:__ __  1AM

(M

M/ D

D /

A

A

A

 2PM

A)

AUTO5. Versión ______________________________________

Información ingresada por el entrevistador
INT1.

ID del entrevistador

__ __

INT2.

Ingrese la ciudad

__ __

INT3.

ID de la encuesta

___ ___ ___ ___

Si ID de la encuesta es de 4 dígitos y Ciclo=1, pase a INT4.
Si ID de la es de 4 dígitos y Ciclo=2 o 3, pase a INT9.

CONF1.

Entrevistador: La ID de la encuesta que ingresó fue [INT3]. ¿Correcto?
No………………….……………….………….. 0 Vuelva a INT3
Sí...….……………………………….……......... 1

Si NHBS-IDU o NHBS-HET (CICLO=2 o 3), pase a INT9

INT4.

ID de lugar

___ ___ ___ ___

INT5.

Número de evento ___ ___ ___ ___

INT6. Entrevistador: ¿Es esta entrevista una cita posterior al evento ("Post Event Appointment")
No………………….……………….………… 0 Pase al recuadro “DIGA” antes de ES1
Sí...….……………………………….……....... 1

SPAN NHBS Round 3 Questionnaire, v. 12
14 de febrero de 2011

2

Cita posterior al evento ("Post Event Appointment")
INT7. Ingrese la ID del lugar donde se realizó la entrevista: ___ ___ ___ ___
INT8. Ingrese la fecha del evento de reclutamiento para el estudio:
___ ___ / ___ ___/ ___ ___ ___ ___
M

M /

D

D /

A

A

A

A

Si NHBS-MSM (CICLO=1), pase al recuadro “DIGA” antes de ES1
INT9. ID del lugar

CONF2.

___ ___ ___ ___

Entrevistador: La ID del lugar ingresado fue [Respuesta a INT9]. ¿Correcto?
No………………….……………….………….. 0

Vuelva a INT9

Sí...….……………………………….……......... 1
INT10. Entrevistador: ¿Es el participante una semilla?

0
Sí...….……………………………….…….........  1
______________________________________________________
No………………….……………….………….

PARA TODOS LOS CICLOS DE NHBS
DIGA: Quisiera agradecerle nuevamente su interés en esta encuesta de salud. Recuerde
que toda la información que usted me proporcione será confidencial y que no le
preguntaré cuál es su nombre. Primero, le haré algunas preguntas sobre usted y luego la
computadora determinará si ha sido seleccionado para participar en la encuesta de salud.

SPAN NHBS Round 3 Questionnaire, v. 12
14 de febrero de 2011

3

Preguntas de elegibilidad
ES1.

¿Cuál es su fecha de nacimiento?
__ __/ __ __ / __ __ __ __

[Rehusó contestar = 77/7777, No sabe = 99/9999]

(M

M / D D / A

A

A

A)

Entonces usted tiene [diga la edad calculada] años. ¿Correcto?
Si el participante es menor de 18 años, pase a END1

ES2.

Durante el 20xx, ¿completó por lo menos parte de la encuesta de salud que [Nombre del
Proyecto] está llevando a cabo? Pudo haber sido aquí o en otro lugar.
No………………….……………….…………..  0
Sí….……………………………….………........  1

2
Rehusó contestar………………………..……....  7
No sabe…….……………..……………….......... 9
Previo participante reconocido...……….……...

ES3.

¿Se considera usted de origen hispano o latino? [Entrevistador: Si es necesario, diga “Solo
responda Sí o No”.]
No………………….……………………………  0

1
Rehusó contestar……………..…………………  7
No sabe…………………..……………………... 9
Sí...……………………………………………

Si ES3 en (0, 7, 9), pase a ES4.

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14 de febrero de 2011

4

ES3a. ¿Cómo describiría mejor su origen hispano o latino?
[LEA LAS OPCIONES MARQUE TODAS LAS QUE CORRESPONDAN.]
Mexicano …………….…..……………………. 1
Puertorriqueño ………..………………………... 2
Cubano …………...…………………..………..  3
Dominicano ……...…………………..………… 4
Otro origen (especifique _________________)..  5
Rehusó contestar ………....…………………….  7
No sabe ………………………..……………….  9
ES4.

[ENTREGUE LA TARJETA DE RESPUESTAS A AL PARTICIPANTE] ¿A cuál grupo o
grupos raciales usted considera que pertenece? Puede elegir más de una opción. [LEA LAS
OPCIONES. MARQUE TODAS LAS QUE CORRESPONDAN.]
Indoamericano o nativo de Alaska …………….  1
Asiático…………………..………………..........  2
Negro o afroamericano …………………..…….  3
Nativo hawaiano u otro isleño del Pacífico ..…..  4

5
Rehusó contestar……………………………….. 7
No aplicable ………………………………...... 8
No sabe………………………………………….9
Blanco …………..……………………………

ES5.

¿En qué condado vive actualmente? _________________________________________
(Lista de condados elegibles en la computadora)

SI SELECCIONÓ “OTRO” CONDADO, ESPECIFIQUE; LUEGO PASE A VERIFICAR
LÓGICA ANTES DE ES6.

ES5a. ¿Cuánto tiempo hace que vive en [el área del proyecto]? (Entrevistador: Si la respuesta es en
meses, ingrese 0 abajo e incluya el número de meses en la próxima pantalla.)
Años: __ __ __
[Rehusó contestar = 777, No sabe = 999]

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14 de febrero de 2011

5

Si ES5a= 1-100, 777 ó 999, pase a Verificar lógica antes de ES6
ES5b. Número de meses: __ __
Escala de valores = 1-11
[Rehusó contestar = 77, No sabe = 99]

PARA NHBS-MSM, PASE A ES8
PARA NHBS-IDU, PASE A ES9
PARA NHBS-HET, PREGUNTE ES6 - ES7a, LUEGO PASE A ES9

ES6.

¿En qué código postal vive?
[Rehusó contestar = 77777, No sabe = 99999] __ __ __ __ __

ES7.

MUÉSTRE EL MAPA AL PARTICIPANTE (se proporciona un ejemplo al final de este
documento) Por favor mire este mapa. ¿Puede señalar la zona donde vive?
Entrevistador: Ingrese 6-dígitos del núm. de registro del censo #_____________
[Rehusó contestar = 777777, No sabe = 999999]

ES7a. SI EL PARTICIPANTE ES UNA SEMILLA ( INT10=1)
Entrevistador: ¿Vive el participante en un “Área de Alto Riesgo”
("High Risk Area")?
No ………………………………………………… 0
Sí... ………………………………………………... 1
Pase a ES9

PARA NHBS-MSM

SPAN NHBS Round 3 Questionnaire, v. 12
14 de febrero de 2011

6

ES8.

¿Cuál era su sexo al nacer? [MARQUE SOLO UNA]
Masculino …...…………………………………  1
Femenino …....…....……………………………  2
Intersexual/ambiguo ………....………………… 3

7
No sabe…………………..……………………... 9
Rehusó contestar ………....……………………

PARA TODOS LOS CICLOS DE NHBS
ES9.

¿Usted se considera hombre, mujer, o transgénero? [MARQUE SOLO UNA]

1
Mujer …………………………………………...  2
Transgénero ……………………………………. 3
Rehusó contestar…..……………………………  7
No sabe…………………..……………………... 9
Hombre ………………………………………

Si NHBS-IDU, pase a ES10. Si NHBS-HET, pase a verificar lógica antes de ES17.

Preguntas sobre comportamiento para elegibilidad de NHBS-MSM
ES9a. ¿Alguna vez ha tenido usted sexo vaginal o anal con una mujer?
No………………….……………………………  0

1
Rehusó contestar.………………………………  7
No sabe…………………..…………………….. 9
Sí……………………………………………...

SPAN NHBS Round 3 Questionnaire, v. 12
14 de febrero de 2011

7

ES9b. ¿Alguna vez ha tenido usted sexo oral o anal con un hombre?
No………………….………….………………..  0
Sí………………………………..…………........  1

7
No sabe……………..………….………..............  9
Rehusó contestar…………………………..…

PARA NHBS-MSM, pase a recuadro “DIGA” antes de ES18
PARA NHBS-IDU, PREGUNTE ES10 - ES17b, LUEGO PASE a recuadro “DIGA”
antes de ES18
PARA NHBS-HET, PASE A VERIFICAR LÓGICA antes de ES17
Preguntas de comportamiento para elegibilidad de NHBS-IDU
ES10. ¿Alguna vez en su vida, se ha pinchado o inyectado drogas con excepción de aquellas que le
hayan recetado? Por pinchar, me refiero a cualquier ocasión donde haya podido usar drogas
con una aguja, ya sea inyectándose directamente en una vena, debajo de la piel o en un
músculo.
No………………….……………………………  0
Sí……………………………………………….. 1

Pase a recuadro “DIGA”
antes de ES18

Rehusó contestar..………………………………  7

Pase a recuadro “DIGA”

No sabe…………………..……………………... 9

antes de ES18

ES11. ¿Cuándo fue la última vez que se inyectó alguna droga? Es decir, ¿hace cuántos días, meses o
años que se inyectó por última vez?
[Entrevistador: ingrese el número abajo. Si hoy, ingrese “000”]
Número __ ___ ___
[Rehusó contestar = 777, No sabe = 999]

Si ES11 en (777, 999), pase a ES12.
ES11a. Entrevistador: ¿Esto es en días, meses o años? [Si hoy, ingrese “días”]

1
Meses ……………… 2
Años ………………..
3
Días ………………

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14 de febrero de 2011

8

ES12. ¿Cuáles drogas se inyecta con más frecuencia?
[LEA LAS OPCIONES. MARQUE SOLO UNA]
“Speedball”- Heroína y cocaína juntas ……………………. 1

2
Cocaína, sola…………………………….………………… 3
“Crack”……………………………………………………..4
“Crystal”, metanfetamina “tina”, “crank”, “ice”………….. 5
Otra (especifique_________________)…………………… 6
Rehusó contestar ………....………………………………  7
No sabe ………………………..…………………………… 9
Heroína, sola……………………………………………….

ES13. ¿En qué parte del cuerpo se inyecta usualmente?
[MARQUE TODAS LAS QUE CORRESPONDAN.]
[Entrevistador: Pídale al participante que le muestre TODAS las partes del cuerpo donde se
inyecta. Revise por signos físicos de inyección]
Marcas recientes ………………………………..1
Costras del tamaño de una aguja ……………….. 2
Abscesos……………………………..………… 3
Marcas antiguas o cicatrices…………………… 4
Se inyecta en un área cubierta…………………. 5
Ningún signo físico…………………………….. 6
El participante se negó a mostrar las partes……. 7

Si el participante no tiene signos físicos visibles de haberse inyectado, pregunte ES14ES16. De lo contrario, vaya a recuadro “DIGA” antes de ES18.

SPAN NHBS Round 3 Questionnaire, v. 12
14 de febrero de 2011

9

ES14. Dígame, paso a paso, cómo prepara sus drogas.
ENTREVISTADOR:
La descripción podría incluir:
Mezclar drogas con agua o jugo de limón/vinagre
Usar utensilio para cocinar drogas/calentar las drogas
Usar filtro
Descripción es aceptable…………………...1
Descripción no es aceptable………………..2

ES15. Dígame, paso a paso, cómo se inyecta las drogas.
ENTREVISTADOR:
La descripción podría incluir:
Apretar el área y encontrar la vena (UDI)
Limpiar el área de la inyección
Verificar que fluya sangre de la vena (UDI)
Descripción es aceptable……………….1
Descripción no es aceptable……………2

ES16. ¿Usualmente qué tipo de jeringa usa para inyectarse?
ENTREVISTADOR:
La descripción podría incluir:
Tamaño de la jeringa (en centilitros cúbicos o en unidades)
Tamaño de la aguja (calibre, longitud)
Capuchón/tapadera (color, número)
(También puede preguntar dónde obtienen usualmente las jeringas, qué
hacen con ellas después de inyectarse y cómo saben si son nuevas o usadas.)
Descripción es aceptable…………….....1
Descripción no es aceptable……………2

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14 de febrero de 2011

10

Si NHBS-IDU, pase a recuadro “DIGA” antes de ES18
SI ES9 no es ni 1 (hombre) ni 2 (mujer), PASE A ES17c

Preguntas de comportamiento para elegibilidad de NHBS-HET
DIGA: Las siguientes preguntas se refieren a tener relaciones sexuales. Por favor recuerde que
sus respuestas serán confidenciales.
ES17. ¿Ha tenido relaciones sexuales con [diga “un hombre” si la participante es mujer; diga “una
mujer” si el participante es hombre] en los últimos 12 meses?
No………………………………………………  0
Sí………………………………………………..  1
Rehusó contestar………....……………………..  7
No sabe………………………..………………..  9

Si ES17 no es 1, pase al recuadro “DIGA” antes de ES18.
ES17a. ¿Tuvo usted sexo vaginal? Por sexo vaginal me refiero a que [diga: “él le introdujo el pene en
su vagina”, si la participante es mujer; diga: “usted introdujo el pene en la vagina de ella”,
si el participante es hombre.].
No……………………………………………….  0

1
Rehusó contestar………....……………………..  7
No sabe………………………..………………..  9
Sí……………………………………………....

Si ES17a = 1, pase al recuadro “DIGA” antes de ES18.

SPAN NHBS Round 3 Questionnaire, v. 12
14 de febrero de 2011

11

ES17b. ¿Tuvo usted sexo anal? Por sexo anal me refiero a que [diga: “él le introdujo el pene en su
ano (trasero)”, si la participante es mujer; diga: “introdujo su pene en el ano (trasero) de
ella”, si el participante es hombre].

0
Sí……………………………………………….  1
Rehusó contestar………....……………………. 7
No sabe………………………..……………….  9
No…………………………………………….

Si ES17b = 1, pase al recuadro “DIGA” antes de ES18.

CONF3.
Pregunte lo siguiente si ES17=1 Y ES17a=0 Y ES17b=0):
“Así que en los últimos 12 meses, solo tuvo sexo oral con [diga “un hombre” si la
participante es mujer; diga “una mujer” si el participante es hombre]. ¿Correcto?
Si NO es correcto, vuelva a ES17a.
Si es CORRECTO, pase a recuadro “DIGA” antes de ES18.

ES17c. ¿Ha tenido relaciones sexuales en los últimos 12 meses?
No………………………………………………  0

1
Rehusó contestar………....……………………..  7
No sabe………………………..………………..  9
Sí…………………………………………….....

DIGA: Hemos terminado la primera serie de preguntas. Ahora la computadora determinará si
usted ha sido seleccionado para participar en la encuesta.

PARA TODOS LOS CICLOS DE NHBS

SPAN NHBS Round 3 Questionnaire, v. 12
14 de febrero de 2011

12

ES18. Entrevistador: ¿Esta persona está alerta y puede completar la encuesta de salud
en inglés o español?
No……………………………………………… 0
Sí……………………………………………….. 1

Si ES18=0 y NHBS-MSM o NHBS-IDU, muestre ES18a; luego vaya a End1.
Si ES18=0 y NHBS-HET, muestre instrucciones para entrevistador ES18b, luego vaya a
End1.

ES18a. Entrevistador: Especifique por qué la persona no pudo terminar la entrevista: [MARQUE
TODAS LAS QUE CORRESPONDAN.]
No estaba alerta………………………………..  1
No podía hacerla en inglés o español….............  2
Parecía ser demasiado joven....………………..  3

Otro (especifique _________)…..……………..  4
ES18b. Entrevistador: Especifique por qué la persona no pudo terminar la entrevista: MARQUE
TODAS LAS QUE CORRESPONDAN.]
No estaba alerta…………………………………  1
No podía hacerla en inglés o español…...............  2

3
Parecía demasiado mayor....……………………  4
Otro (especifique _________)………..………  5
Parecía demasiado joven....……………………

AUTO6. Hora de finalización del Cuestionario de elegibilidad: __ __:__ __ : __ __
[Hora militar HH:MM:SS]

La elegibilidad se calcula a base de los criterios específicos de elegibilidad de cada ciclo
conforme a lo establecido en el protocolo.

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14 de febrero de 2011

13

END 1. Si el participante NO ES ELEGIBLE:
DIGA: Gracias por responder a estas preguntas. Lamentablemente, la computadora no lo ha
seleccionado para participar en la encuesta de salud. Gracias nuevamente por su tiempo.

Fin de la entrevista
END 2. Si el participante ES ELEGIBLE:
DIGA: ¡Felicidades! La computadora lo ha seleccionado para participar en la encuesta de
salud. Permítame contarle sobre ella. [Entrevistador: Continúe con el proceso para pedir
consentimiento.]

Entrevistador: Realice el proceso de consentimiento aprobado por la IRB local
CN-1.

¿Acepta participar en esta encuesta?
No………………………………………………
Sí……………………………………………...

0
1

Si CN-1 = 0, muestre: Agradezca al participante por responder el cuestionario de elegibilidad.
Luego pase a CN-5.
CN-2.

¿Acepta hacerse la prueba del VIH y recibir consejería?
No………………………………………………  0
Sí……………………………………………...

1

Si CN-2=0, muestre:
Entrevistador: Usted ha documentado que la persona NO DIO su consentimiento para la prueba del
VIH ni para recibir consejería. Si la persona DIO su consentimiento para la prueba del VIH,
retroceda pulsando la flecha y reinserte consentimiento para prueba del VIH.
Si el entrevistador confirma CN-2=0 y NHBS-MSM, pase a presentación del Cuestionario central
de NHBS-MSM.
Si el entrevistador confirma CN-2=0 y NHBS-IDU, pase a presentación del Cuestionario central
de NHBS-IDU.
Si el entrevistador confirma CN-2=0 y NHBS-HET, pase a presentación del Cuestionario central
de NHBS-HET.

SPAN NHBS Round 3 Questionnaire, v. 12
14 de febrero de 2011

14

CN-3.

¿Acepta que le hagan otras pruebas de laboratorio (si se las ofrecen)?
No………………………………………………  0

1
….………....……………………  8

Sí……………………………………………...
No aplicable
CN-4.

¿Acepta que almacenen su muestra de sangre para realizar pruebas futuras?
No………………………………………………  0

1
….………....……………………  8

Sí……………………………………………...
No aplicable

Si NHBS-MSM, pase a Presentación de cuestionario central NHBS-MSM.
Si NHBS-IDU, pase a Presentación de cuestionario central NHBS-IDU.
Si NHBS-HET, pase a Presentación de cuestionario central de NHBS-HET.
CN-5.

Estamos interesados en saber por qué las personas no desean participar en este estudio. ¿Le
importaría decirme cuál de las siguientes situaciones es la que mejor describe la razón por la
que no desea participar en este estudio? [LEA LAS OPCIONES. MARQUE TODAS LAS
QUE CORRESPONDAN.]
No tiene tiempo …………………….…………..  1
No quiere hablar sobre estos temas…….............  2
Otra razón …..…....……………….……………. 3
Prefiere no decir el motivo …..……………….... 9

SPAN NHBS Round 3 Questionnaire, v. 12
14 de febrero de 2011

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