Medicare Current Beneficiary Survey (MCBS):(CMS Number CMS-P-0015A)

English Version:
January 28, 2009

MCBS MAIN STUDY - ROUND 55, FALL 2009
COMMUNITY COMPONENT
INS & IN. INTRODUCTION

IN1AA
Toda la información de la encuesta será mantenida en forma confidencial bajo las leyes
prescritas por la Ley de Privacidad de 1974.
Los beneficios de Medicare no se verán afectados de ninguna manera por las respuestas o
participación en la encuesta.

INS2
¿Cuál fue la primera fecha desde (REFERENCE DATE) en que (SP) entró a la institución?
[EXPLAIN IF NECESSARY: Por “institución” queremos decir un lugar en que se proporciona
cuidado de largo tiempo. Por “primera fecha” queremos decir la fecha en que la SP entró por
primera vez a alguna institución y no entró a un hospital ni volvió al hogar.]

INS3
¿En qué fecha murió SP?

INS3B
Quisiera darle las gracias por su tiempo y cooperación durante esta entrevista. Es posible
que nos comuniquemos con usted en el futuro para pedirle más información.

IN5
Quisiera verificar su nombre y relación con (SP). Lo(a) tengo anotado(a) como [READ
NAME AND RELATIONSHIP LISTED BELOW]. ¿Es correcto éso?

IN6
¿Cuál es su nombre y la relación correcta con (SP)?

IN-1

INS6.
Como usted sabe de todas las entrevistas que hemos estado haciendo, la Encuesta de
Beneficiarios Actuales de Medicare ha estado recolectado información de más de 100.000
beneficiarios desde 1991. La información del estudio ha sido extremadamente útil para
muchos investigadores que están observando la disponibilidad y el costo del cuidado de salud
para personas tales como usted.
En este momento, la encuesta va a empezar a entrevistar a algunos nuevos beneficiarios y
dejaremos de entrevistar a algunas de las personas que han estado en la encuesta por
bastante tiempo. Usted es una de las personas que no seguiremos entrevistando.
Por lo tanto, esta será la última entrevista que haremos con usted. No recolectaré
información de ninguna nueva visita de salud. Sin embargo, recolectaré la información de los
costos médicos pendientes y haremos una serie de preguntas de ingresos y bienes. Esta
entrevista será más corta, diferente a la mayoría de las otras hechas con usted.

INS6A.
En este momento, la encuesta va a empezar a entrevistar a algunos nuevos beneficiarios y
dejaremos de entrevistar a algunas de las personas que han estado en la encuesta por
bastante tiempo. Usted es una de esas personas que ya no seguiremos entrevistando.
Por lo tanto, esta será la última entrevista que haremos con usted. Esta entrevista será más
corta que las entrevistas anteriores. Recolectaremos la información pendiente de los costos
médicos y haremos la última serie de la sección de Ingresos y Bienes.

IN6B3
Quisisera agradecerle por su tiempo y cooperación durante esta entrevista. Es posible que
nos comuniquemos con usted en el futuro para pedirle más información.

IN8.
Tengo anotada su fecha de nacimiento como el [CMS BIRTH DATE]. ¿Es correcto éso?

IN-2

IN9.
¿Cuál es su fecha de nacimiento?

IN10.
Eso significa que hoy usted tiene (AGE) años de edad. ¿Correcto?

IN11.
¿Es usted del sexo femenino o masculino?
MASCULINO .................................... 1
FEMENINO ...................................... 2

IN13.
¿Está usted (actualmente), casado(a), viudo(a), divorciado(a), separado(a), o nunca se ha
casado?
CASADO(A) .....................................
VIUDO(A) .........................................
DIVORCIADO(A) ..............................
SEPARADO(A) .................................
NUNCA CASADO(A) ........................

1
2
3
4
5

IN14.
Incluyendo naturales o ilegítimos, adoptados(as), e hijastros(as), ¿cuántos hijos(as) vivos(as)
tiene usted?
_____________________________
CANTIDAD DE HIJOS(AS)

IN-3

IN15.
Quisiera verificar la dirección de su hogar y número(s) de teléfono. Los tengo anotados
como…[READ ADDRESS AND PHONE NUMBER(S) LISTED BELOW]. ¿Están correctos?

IN18.
También quisiera verificar su dirección de correo (postal). La tengo anotada como…[READ
ADDRESS LISTED BELOW]
¿Es esta su dirección de correo (postal)?

IN19
¿Cuál es su dirección de correo (postal)?

IN-4